Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp
• Diagnostisering og planlegging av tiltak
• Oppfølging av barn i målgruppen, råd og veiledning til kommunene

Tilsynet ble gjennomført ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Sykehuset Levanger – senere benevnt BUPP Levanger. BUPP i Levanger har organisert arbeidet i aldersbestemte team (småbarns-, skole- og ungdomsteam, samt et flyktningeteam). Alle teamene er tverrfaglig sammensatt.

Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling i Levanger har en etablert rutine for håndtering av henvisninger. Denne er kjent av alle i poliklinikken. Henvisningene vurderes fortløpende i et inntaksteam som er tverrfaglig sammensatt. Vurderingsansvaret er tillagt spesialist i barne­psykiatri. Virksomheten har ingen rutiner for å sikre at annen person med vurderings­kompe­tanse trer inn ved fravær.

Det gis umiddelbar tilbakemelding i brev til pasient/pårørende og henvisende instans om resultatet av vurderingen. Brevet er mangelfullt da det ikke gir konkret tilbakemelding om at pasienten er gitt rett til nødvendig helsehjelp og dato for individuell behandlingsfrist.

Tilsvarende forhold ble avdekket ved tilsvarende tilsynet ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk ved Sykehuset Levanger i 2002. Virksomheten klarer i stor grad å overholde fastsatte frister.

Diagnostisering, planlegging og oppfølging av barn/unge skjer i nært samarbeid med foreldre/foresatte. BUPP i Levanger ivaretar imidlertid ikke samhandlingen med førstelinjetjenesten på en tilstrekkelig måte. Dette knytter seg til at fastlegen ofte ikke blir informert om/trekkes inn i arbeidet rundt pasienten, samt at den skriftlige kommunikasjonen om utredning og behandling er lite sporbar i journalene. Journalgjennomgangen viste at epikrisetiden var lang.

BUPP Levanger har gjennomført opplæring i bruk av individuell plan (IP). Ledelsen har gitt styringssignaler om at IP skal benyttes. Gjennomgang av dokumentasjon og intervju viser mangelfull forståelse av myndighetskravet og at IP i liten grad blir benyttet.

BUPP i Levanger har et forbedringspotensiale i å benytte avvikssystemet for å sikre forbedringsarbeidet i virksomheten. Uønskede hendelser løses i stor grad muntlig på aktuelt nivå i virksomheten uten at det etablerte avvikssystemet tas i bruk. Dette er positivt ved at en umiddelbart kan ta nødvendige grep for å sikre kvaliteten. Denne praksisen gir imidlertid mindre mulighet for å samle opp hendelser for vurdere risiko og sårbarhet over tid, samt sikre erfaringsoverføring, som det formelle avvikssystemet gir.

Ved tilsynet ble det avdekket to avvik. Det ble ikke gitt noen merknader.

Avvik:

• Helseforetaket har ikke sikret at BUP Levanger håndterer henvisninger i samsvar med myndighetskravene.
• Helseforetaket har ikke sikret at BUP Levanger ivaretar samhandlingen med førstelinjetjenesten i samsvar med gjeldende myndighetskrav.

Dato: 23.10.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF i perioden 23.06.2006 - 11.10.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Revisjonen gjøres i samarbeid med Helsetilsynet i Møre og Romsdal og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

BUP ved sykehuset Levanger har fra august 2006 ny organisering ved at den er sammenslått med BUP ved sykehuset Namsos. Det er ansatt felles avdelingsleder for begge enhetene. Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling er en enhet under Barne- og familieklinikken.

Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling består av en poliklinikk for barn/ unge og en familieenhet både ved Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos, samt en sengepost lokalisert ved Sykehuset Levanger. I tillegg har avdelingen en forskningsenhet lokalisert til sykehuset Levanger.

Poliklinikken på sykehuset Levanger ledes av en seksjonsleder, og består av 4 team, derav 1 flyktningeteam. Avdelingsoverlegen leder en vaktenhet bestående av leger og psykologer.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23. juni 2006.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 10. oktober 2006.

Intervjuer 13 personer ble intervjuet.

Befaring ble ikke gjennomført.

Sluttmøte ble avholdt 11. oktober 2006.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

• Rett til vurdering og nødvendig helsehjelp
• Diagnostisering og planlegging av tiltak
• Oppfølging av barn i målgruppen, råd og veiledning til kommunene

Innenfor disse områdene har følgende områder vært sentrale:

• samarbeid (tverrfaglighet, samarbeid mellom poliklinikk og sengeposte, ulike avdelinger i spesialisthelsetjenesten og hjelpeapparatene i kommunen)
• informasjon til og medvirkning fra pasient/pårørende
• systemer for å sikre tjenesteområdet

Avvik 1:
Helseforetaket har ikke sikret at BUP Levanger håndterer henvisninger i samsvar med myndighetskravene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om pasientrettigheter § 2-2 og 2-1, Jfr. Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2

Avviket bygger på følgende:

• Inntaksteamet er tverrfaglig sammensatt. Vurderingsansvaret er tillagt spesialist i barnepsykiatri. Gjennom intervju har det fremkommet at vurderingsansvarlig ikke alltid er tilstede i inntaksteamets møter.
• Gjennomgang av journaler og informasjon gjennom intervju viser at brev til pasient og henvisende instans ikke inneholder opplysninger om at det er gitt rett til nødvendig helsehjelp.
• I tilbakemeldingen til pasienten fremkommer at helsehjelpen vil bli gitt innen et antall måneder. Det fremkommer verken opplysninger om nærmere frist for når helsehjelpen skal ytes eller at pasienten er gitt individuelle behandlingsfrist.

Avvik 2:
Helseforetaket har ikke sikret at BUP Levanger ivaretar samhandlingen med førstelinjetjenesten i samsvar med gjeldende myndighetskrav.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2, jfr. § 2-5, Lov om psykisk helsevern § 4-1, Lov om pasientrettigheter. §2-5, forskrift om individuell plan, forskrift om internkontroll

Avviket bygger på følgende:

• Intervju og journalgjennomgang viser at fastlegen ofte ikke blir informert om/ trekkes inn i samhandlingen.
• Gjennom intervju så har det fremkommet at det kan ta lang tid før epikrise blir sendt førstelinjetjenesten. Det er ingen systematisk gjennomgang av epikrisetiden.
• Intervju og journalgjennomgang viser at samhandlingen med 1.linjetjenesten foregår via telefonsamtaler og tilbakemeldingsmøter underveis og ved avslutning av behandling. Vi gjenfinner unntaksvis korrespondanse mellom nivåene – herunder felles referat.
• Gjennom intervju fremkommer at BUPP deltar i noen ansvarsgrupper. Dette gjenfinnes i liten i journaler.
• BUP Levanger har gjennomført opplæring i bruk av individuell plan (IP). Ledelsen har gitt styringssignaler om at IP skal benyttes. Gjennomgang av dokumentasjon og intervju viser mangelfull forståelse av myndighetskravet.
• Intervju og journalgjennomgang viser at BUP Levanger ikke har implementert individuell plan som et verktøy for å skape forutsigbar tjeneste og kommunikasjon mellom ulike tjenesteytere.
• I intervjuer er det fremkommet at det er ulik praksis for å informere om IP. Når det blir informert så blir dette registrert i BUP- data ved avkryssing.
• Det foretas ingen gjennomgang i virksomheten på om IP er i bruk.

Helseforetakets kvalitetssystem er elektronisk basert, EQS. Prosedyrer for BUPP i Levanger registreres i dette systemet.

BUPP i Levanger har et forbedringspotensiale i å benytte avvikssystemet for å sikre forbedringsarbeidet i virksomheten. Uønskede hendelser løses i stor grad muntlig på aktuelt nivå i virksomheten uten at det etablerte avvikssystemet tas i bruk. Dette er positivt ved at en umiddelbart kan ta nødvendige grep for å sikre kvaliteten. Denne praksisen gir imidlertid mindre mulighet for å samle opp hendelser for vurdere risiko og sårbarhet over tid, samt sikre erfaringsoverføring, som det formelle avvikssystemet gir.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om spesialisthelsetjeneste
• Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
• Lov om pasientrettigheter
• Forskrift om prioritering
• Forskrift om internkontroll
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om individuell plan
• Forskrift om habilitering og rehabilitering

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Målsetting for virksomheten
• Organisasjonskart oversendt 5. okt 2006
• Årsmelding for 2005
• Enheter som er tillagt øyeblikkelig hjelp-funksjon
• Beskrivelse av vaktordning
• Retningslinjer for mottak av øyeblikkelig hjelp og halvøyeblikkelig hjelp
• Rutiner for håndtering av henvisning av pasient til vurdering
• Kriterier for hvilke pasienter som skal prioriteres
• Rutiner for håndtering av ventelister
• Rutiner for avvikshåndtering
• Rutiner for informasjon om klageadgang
• Rutiner for ivaretakelse av veiledningsplikten overfor kommunene
• Funksjonsbeskrivelse for avdelingsleder, avdelingsoverlege og seksjonsleder oversendt 5.okt. 2006
• Rutiner for overføring til fastlege av oppfølgings- og forskrivningsansvar overfor pasienter med ADHD
• Beskrivelse av sentrale begreper i BUP-data
• Ventelister pr. 10.10.2006

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Gjennomgang av 58 journaler
• Gjennomgang av ventelisteregistreringen

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet:

• Brev fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag datert 23.06.2006 med varsel om tilsyn
• Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag datert 01.08.2006 om endring av datoer
• Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag datert 25.08.2006 med nærmere orientering om temaet for tilsyn
• Brev fra Helse Nord-Trøndelag HF, datert 31.08.2006, vedlagt div. dokumentasjon (se egen dokumentasjonsliste)
• Brev fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag datert 21.09.2006 med program for tilsynsdagene – også sendt som e-post
• E-post fra Helse Nord-Trøndelag HF, datert 28.09.2006 med praktiske detaljer rundt tilsynsdagene.
• E-post fra Helse Nord-Trøndelag HF, datert 0510.2006, vedlagt ytterligere dokumentasjon

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder:
Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Revisorer:
Fylkeslege Andreas Georg Kjerstad, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Rådgiver Mona B. Parow, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Rådgiver Torgeir Skevik, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag

Observatør:
Seniorrådgiver Marianne Noodt, Statens helsetilsyn