Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan kommunen sikrer at de innsatte i fengslet får nødvendig helsehjelp.
• Hvordan kommunen sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering.
• Hvordan helselovgivningens regler om taushetsplikt ivaretas.
• Hvordan kommunen sikrer at innsattes rett til individuell plan ivaretas.

Tilsynet viste at innsatte i Skien fengsel ved behov får tilgang til nødvendig helsehjelp. Videre viste tilsynet at de innsattes rett til vern mot spredning av opplysninger om helseforhold blir ivaretatt i kommunikasjonen mellom helsepersonell i fengselshelsetjenesten og de fengselsansatte.

I forhold til legemiddelhåndteringen i fengslet ble det funnet avvik både i forhold til kommunens plikt til å sikre farmasøytisk tilsyn og til å ha system som sikrer at all utlevering av legemidler blir dokumentert i pasientens journal. Tilsynet viste også at kommunen ikke sikrer at innsattes rett til individuell plan blir ivaretatt.

Det ble gitt tre avvik:

Avvik 1:
Skien kommune sikrer ikke regelmessig farmasøytisk tilsyn.

Avvik 2:
Skien kommune har ikke etablert system som sikrer at all utlevering av legemidler blir dokumentert i pasientjournalen.

Avvik 3:
Skien kommune sikrer ikke at innsatte med behov for langvarige og koordinerte helse- og sosialtjenester får utarbeidet individuell plan når de ønsker det.

Dato: 13.11.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Skien kommune i perioden 28.04.2006 – 13.11.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Telemark gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Skien fengsel har 82 plasser tilgjengelig. I tillegg er det 5 ekstra plasser grunnet dublering av celler. Plassene benyttes både til varetekt og til soning av dom. Gjennomsnittlig soningstid er om lag 7 år. Fengslet har 3 avdelinger.

I fengselshelsetjenesten er det ansatt lege i 50 % stilling, 4 sykepleiere i 100 % stilling, av disse har 3 videreutdanning i psykisk helsearbeid og fysioterapeut i 40 % stilling. Legen har én fast arbeidsdag i fengslet og er øvrige ukedager tilgjengelig på telefon fra de andre ansatte i fengselshelsetjenesten. De innsatte i fengslet har tilgang til helsetjenesten alle ukedager i ordinær arbeidstid. En psykiater ansatt ved Sykehuset Telemark HF har arbeidsdag i fengslet ½ dag hver 14. dag, der han både mottar innsatte til konsultasjon og gir veiledning til øvrig helsepersonell i fengslet. En psykolog ved Sykehuset Telemark HF har tilnærmet en arbeidsdag pr uke i fengslet.

Helsetjenesten i fengslet holder til i egne lokaler i fengslet. Lege, avdelingssykepleier og fysioterapeut har hvert sitt kontor/undersøkelsesrom. Disse kontorene benyttes også av sykepleierne i mangel på andre rom for å ha samtaler med de innsatte. Et rom er avsatt til legemiddeloppbevaring og – istandgjøring. Det er eget venterom for de innsatte i helseavdelingen. I tillegg er det et rom like utenfor helseavdelingen som benyttes til blodprøvetaking.

Sykepleier i standgjør ukedosetter med medisiner som oppbevares i låsbart skap i hver av fengslets avdelinger. Medisiner som er rekvirert av lege som eventuell medikasjon, blir oppbevart i egne plastposer med pasientens navn og navn på medikament i samme skap som ukedosettene. I hver av fengslets avdelinger er det også til oppbevaring en boks med inntil 40 tabletter Paracet. All medisin blir delt ut av fengselsbetjentene med unntak av Metadon og andre legemidler i gruppe A som deles ut av sykepleierne på hverdagene. Operativ 1. betjent deler ut legemidler i gruppe A i helger/høytider. Tilnærmet alle fengselsansatte har fått opplæring i og delegasjon av myndighet til utlevering av medisiner fra istandgjort dosett.

Helsetjenesten i fengslet er tilknyttet Enhet for helsetjenesten som er ledet av en enhetsleder. Enhet for helsetjenesten er en del av Helse- og sosialavdelingen i Skien kommune og blir ledet av helse- og sosialsjef som rapporterer til rådmannen.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.04.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 27.09.2006.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring til helseavdelingen i fengslet og til vaktrommet i hver av de 3 avdelingene i Skien fengsel.

Sluttmøte ble avholdt 28.09.2006.

• Hvordan kommunen sikrer at de innsatte i fengslet får nødvendig helsehjelp.
• Hvordan kommunen sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering.
• Hvordan helselovgivningens regler om taushetsplikt ivaretas.
• Hvordan kommunen sikrer at innsattes rett til individuell plan ivaretas.

Avvik 1:
Skien kommune sikrer ikke regelmessig farmasøytisk tilsyn.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 9, jf internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Fremlagt avtale om farmasøytisk tilsyn inngått i 1992 er ikke underskrevet. Det fremgår ikke om avtalen er re-forhandlet.
• Det framkom opplysninger om at det ikke er gjennomført farmasøytisk tilsyn i fengselshelsetjenesten siden 2001.
• Legemiddellageret er ikke gjennomgått av tilsynsfarmasøyt med henblikk på holdbarhet, oppbevaring, bruk mv siden 2001.
• Siste fremlagte rapport fra tilsynsfarmasøyt er fra 2001.
• Fra 2002 har det vært avholdt årlige møter mellom tilsynsfarmasøyten og fengselshelsetjenesten. Det er skrevet referat fra møtene, flere av disse er skrevet av fengselshelsetjenesten.

Avvik 2:
Skien kommune har ikke etablert system som sikrer at all utlevering av legemidler blir dokumentert i pasientjournalen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsepersonelloven § 39, jf § 16, forskrift om pasientjournal § 8, forskrift om legemiddelforsyning § 8, jf internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Dersom den innsatte ikke tar forordnede medisiner, blir ikke dette alltid dokumentert i samsvar med fengslets egne ”Retningslinjer for legemiddelhåndtering” av mai 2006 pkt 5.3.
• Fengselsbetjentenes utlevering av eventuell medisiner ordinert av lege, blir ikke alltid rapportert og dokumentert, jf ” Retningslinjer for legemiddelhåndtering” av mai 2006, pkt 6.1.
• Fengselsbetjenter gir Paracet til innsatte ved behov uten at dette er delegert fra fengselslegen gjennom godkjente retningslinjer datert mai 2006. Slik medikasjon blir ikke dokumentert i pasientjournalen.
• Det foreligger ikke samlet oversikt over forbruk av eventuell medisiner for den enkelte pasient.
• Fengselshelsetjenestens rutiner for avvikshåndtering i forhold til medikamenthåndtering er ikke tilstrekkelig implementert.
• Det fremkommer ikke av alle avviksmeldinger vedrørende medikamenthåndtering hvilke korrigerende tiltak som er iverksatt.

Avvik 3:
Skien kommune sikrer ikke at innsatte med behov for langvarige og koordinerte helse- og sosialtjenester får utarbeidet individuell plan når de ønsker det.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 6-2a, jf forskrift om individuell plan § 4 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

• I fengselshelsetjenestens prosedyre for utarbeidelse av individuell plan, godkjent 12.06.2006, fremkommer at den innsattes hjemkomme har koordineringsansvar.
• Det fremkom opplysninger om at fengselshelsetjenesten begrenser sin rolle i forhold til individuell plan til å formidle kontakt med hjemkommunen.
• Det ble opplyst at fengselshelsetjenesten ikke tar ansvar for selv å starte arbeidet med å utarbeide individuell plan for innsatte som har rett til individuell plan og som ønsker dette.
• Det forelå ingen godkjent mal for utarbeidelse av individuell plan i fengselshelsetjenestens kvalitetssystem.

• Lov av 19.11.1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 30.03.1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
• Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
• Forskrift av 18.11.1987 nr 1153 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste (kommunehelsetjenesteloven)
• Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20.12.2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
• Forskrift av 23.12.2004 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for Helse- og sosialavdelingen Skien kommune, 2005
• Organisasjonsplan Helsetjenesten, udatert
• Stillingsbeskrivelse lege, revidert 24.04.06
• Stillingsbeskrivelse fysioterapeut, revidert 24.04.06
• Stillingsbeskrivelse avdelingssykepleier, revidert 24.04.06
• Stillingsbeskrivelse sykepleier, revidert 24.04.06
• Oversikt over ansatte ved fengselshelsetjenesten Skien fengsel
• Innholdsfortegnelse kvalitetssystem Skien kommune 2006
• Prosedyrer
  - Delegering, revidert 24.04.06
  - Avviksforklaring, datert 09.10.01
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering ved Skien fengsel 2006 med 7 vedlegg
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering ved Skien fengsel 2006 med 4 vedlegg
• Intern prosedyreperm for helseavd. Skien fengsel
  - Labtjenester datert 03.10.2005
  - Innkomstsamtaler datert 23.10.05
• Brev av 07.04.2005 fra Porsgrunn kommune, Tolketjenesten i Grenland
• Informasjonsskriv om Tolketjenesten i Grenland
• Årsmelding 2005 fra Helseavdelingen ved Skien fengsel
• Årsmelding 2004 fra Helseavdelingen ved Skien fengsel

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Prosedyre vedr individuell plan datert 12.06.06
• Informasjonsskriv om helseavdelingen Skien fengsel
• Oversikt over fengselsansatte som har avgitt taushetserklæring
• Skjema for taushetserklæring
• Skjema – samtalelapp avd A
• Avtale om farmasøytisk tilsyn, gjeldende fra 01.03.1992, ikke underskrevet
• Referat fra møte mellom fengsel, helseavdeling og tilsynsfarmasøyt 4. april 2006
• Referat fra evalueringsmøte av medisineringsrutiner i Skien fengsel 3. november 2005
• Referat fra møte angående medikament rutiner 27.01.05
• Rapport fra farmasøytisk ettersyn 14.10.2004
• Farmasøytisk tilsyn 3. desember 2004
• Referat fra evalueringsmøte av medisineringsrutiner i Skien fengsel 17. september 2002
• Rapport fra farmasøytisk ettersyn 14.08.2001
• Årsrapport 2005 for farmasøytisk tilsynstjeneste i Skien kommune
• Årsrapport for farmasøytisk tilsynstjeneste i Skien kommune for 1995, 1996, 1997 og 1998

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Telemark:

• Brev av 28.04.2006 fra Helsetilsynet i Telemark til Skien kommune med varsel om tilsyn
• Brev mottatt her 01.06.2006 fra Skien kommune vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Brev av 08.09.2006 fra Helsetilsynet i Telemark til Skien kommune med program for tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Yngve Holmern (revisjonsleder)
Rådgiver Inger Tveit Espeland (revisor)
Rådgiver Anne Marie Moen Vollan (revisor)
Seniorrådgiver Randi Sigurdsen (revisor)