Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Mottak og vurdering av henvisninger
• Utredning
• Behandling
• Avslutning av behandling

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader ved dette tilsynet.

Dato: 28. september 2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Familieenheten Hov i Land, avdeling for rusrelatert psykiatri og avhengighet i perioden 17. mars 2006 – 28. september 2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Familieenheten Hov i Land ble i forbindelse med rusreformen en del av avdeling for rusrelatert psykiatri og avhengighet ved Sykehuset Innlandet HF. Institusjonen er delt i to selvstendige enheter; familieenheten og skjermet enhet med hver sin enhetsleder direkte underlagt avdelingssjef. Det er 10 behandlingsplasser for familier i familieenheten. Institusjonen har en barnehage med plasser til pasientenes barn, men barna er ikke definert som pasienter. Personalet er delt inn i to tverrfaglige team med psykolog som behandlingsansvarlig. Behandlingstilbudet er hovedsakelig beregnet på familier med små barn. Vanlig innleggelsestid er ca. 1 år, men både kortere og lengre opphold tilbys.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17. mars 2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 27. april 2006.

Åpningsmøte ble avholdt 30. mai 2006.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 31.mai 2006

Tilsynet var konsentrert om fire ulike faser i den tverrfaglige spesialiserte behandlingen av rusmiddelavhengige.

• Henvisning og vurdering
• Utredningsfase
• Behandlingsfase
• Avslutningsfase av behandling

Det ble tatt utgangspunkt i kriterier eller operasjonaliseringer av forsvarlighet innen følgende delområder:

• Samhandling med andre nivå
• Brukeres medvirkning
• Ansattes kompetanse og tjenestenes utforming
• Dokumentasjon av individuell forløp (journalplikt) og av kontinuerlig forbedringsarbeid. Hvilke systemer eller tiltak har virksomheten utviklet/utarbeidet for å sikre at ulike krav ivaretas
• Hvordan det sikres at 30 dagers fristen overholdes og hvilke kriterier som vektlegges ved vurdering av henvisninger

Det ble ikke påvist avvik eller gitt merknader på noen av de reviderte områder.

• Lov om pasientrettigheter (02.07.1999 nr. 63) § 1-2, § 2-2, § 2-4, § 2-5, § 3-1, § 3-2.
• Lov om spesialisthelsetjenesten med mer (02.07.1999 nr. 61) § 1-2, § 2-1, § 2-2, § 2-5, § 3-2, § 3-11, § 3-12, § 3-14, § 3-15, § 6-3.
• Lov om sosiale tjenester m.v. (13.12.1991 nr. 81) § 7-11.
• Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd (01.12.2000 nr. 1208)
• Forskrift om ventelisteregistrering (7.12.2000 nr. 1233)
• Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten (20.12.2002 nr. 1731)
• Forskrift om pasientjournal (21.12.2000 nr. 1385)
• Forskrift om legemiddelforsyningen mv. ved sykehus og andre helseinstitusjoner (18.12.2005 nr. 1576)
• Forskrift til lov om sosiale tjenester (04.12.1992 nr. 915)

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Overordnet beskrivelse av virksomheten inkludert målsetting og omtale av behandlingstiltak/regime
• Organisasjonskart inkludert beskrivelse av ansvarsforhold, oppgavefordeling, informasjonslinjer/kommunikasjonslinjer og rapporteringsrutiner
• Ledelsens gjennomgang 2006
• Strategisk fokus 2003-2006 for avdeling for rusrelatert psykiatri og avhengighet
• Opplæringsprogram og eventuelle planer for å sikre utvikling og vedlikehold av nødvendig kompetanse
• Rutiner for legemiddelhåndtering
• Rutiner for avviksbehandling
• Andre relevante rutiner
• Kopi av de 10 siste avslåtte henvisningene (anonymisert)
• Kopi av de 10 siste henvisningene med konklusjon rett til nødvendig helsehjelp (anonymisert)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Henvisninger, vedtak, individuelle planer, journaler, møtereferater samt annen dokumentasjon vedrørende 14 pasienter. Utvalget dekket pasienter som hadde avbrutt oppholdet før planlagt avslutning, pasienter som nylig var utskrevet i henhold til plan, pasienter som nylig hadde påbegynt sitt opphold og pasienter som var i avslutningsfasen av oppholdet.
• Institusjonens avvikssystem med avviksmeldinger for de siste seks månedene.
• Øvrig systemdokumentasjon og rutinebeskrivelser som ble fremlagt under tilsynet.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

• Varsel om tilsyn datert 17. mars 2006 fra Helsetilsynet i Oppland

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Siri E. Fosse, revisjonsleder
Rådgiver Bjørg C. Langeland, revisor
Rådgiver Svein Eggen, revisor