Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark gjennomførte i det nevnte tidsrommet tilsyn ved Nordlandsklinikken. Tilsynet var et ledd i det landsomfattende med tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Denne rapporten beskriver de merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1 ) vurderingsenheten og

2 ) behandlingsavdelingen, døgnbasert behandling under 6 mnd varighet

Denne rapporten beskriver de funn som ble gjort. Det ble ikke funnet avvik og det blir gitt 3 merknader.

Ved vurderingsenheten/behandlingsenheten

• Pasienter som ønsker behandling ved Nordlandsklinikken selv om de ikke kan behandles innen fastsatt frist, blir registrert som ”pasientbestemt utsettelse”. Dette skjer uten at pasientene blir tilstrekkelig orientert om konsekvenser i forhold til rettigheter, og om ventetider ved andre institusjoner eller helseregioner.

Ved behandlingsenheten:

• Nordlandsklinikken følger ikke i tilstrekkelig grad opp den plikt til utarbeidelse av individuell plan som framgår av lov om spesialisthelsetjenesten § 2-5, jf lov om pasientrettigheter § 2-5.

• De ansatte ved klinikken har lite kjennskap til system for avvikshåndtering, og systemet brukes for lite og usystematisk.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nordlandsklikken i perioden 07. februar – 26. april 2006. Tilsynet er gjennomført som en del av det landsomfattende tilsyn med tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse av:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Nordlandsklinikken er en institusjon for behandling av rusmiddelmisbrukere. Klinikken er en selvstendig del av Hålogalandssykehuset, og er den eneste institusjonen for døgnbehandling av rusmiddelmisbrukere i Nordland. For øvrig tilbys det bare poliklinisk behandling i fylket. Vurderingsenheten behandler ca 200 henvisninger til behandling i 2. linjetjenesten pr år (2005). Behandlingsenheten tilbyr behandling til avrusing (nivå 2) og behandling med opptil 6 mnd varighet (nivå 3). Klinikken har plass til 27 pasienter på enerom, og av disse er det 3 skjermede plasser. Klinikken har dekket stillinger for fagpersonale ved klinikken.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7. februar 2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdtpå Nordlandsklinikken 24. april 2006 klokken 13.00.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Det materialet Nordlandsklinikken hadde sendt på forhånd ble gjennomgått, og journaler, protokoller mv. ble gjennomgått. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Nordlandsklinikken 24. april 2006.

Sluttmøte ble avholdt 26. april 2006.

Tilsyn med vurderingsenheten

Tema:

• Mottak og vurdering av henvisninger med henblikk på:
• Kompetanse
• Konkrete faglige og differensialdiagnostiske vurderinger
• Kunnskap om behandlingsfaglige tilnærminger i de eksisterende behandlingstiltak

Tilsyn med behandlingsenheten (døgnbasert behandling under 6 mnd varighet):

Tema:

• Kompetanse
• Utredning
• Behandling
• Avslutning av behandling

Det ble ikke funnet avvik ved revisjonen.

Det ble funnet grunnlag for følgende merknader:

Ved vurderingsenheten/behandlingsenheten

• Pasienter som ønsker behandling ved Nordlandsklinikken selv om de ikke kan behandles innen fastsatt frist, blir registrert som ”pasientbestemt utsettelse”. Dette skjer uten at pasientene i tilstrekkelig grad blir orientert om konsekvenser i forhold til rettigheter, og om ventetider ved andre institusjoner i (og utenfor) helseregionen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Når henvisninger behandles ved klinikken fastsettets en frist for behandling for rettighetspasienter. Når pasienter primært ønsker behandling ved Nordlandsklinikken, blir de satt på venteliste ved klinikken uten å bli informert om evt. alternative behandlings­steder der ventetiden er kortere. Dette registreres som” pasientbestemt utsettelse”, og frist for behandling av rettighetspasienter brytes. Revisjonslaget vurderer det slik at pasientene ikke i tilstrekkelig grad blir orientert om ventetider, behandlingsmuligheter andre steder, og konsekvensen av slik utsettelse i forhold til klagerettigheter.

Ved behandlingsenheten

• Nordlandsklinikken følger ikke i tilstrekkelig grad opp den plikt til utarbeidelse av individuell plan som framgår av lov om spesialisthelsetjenesten § 2-5, jf lov om pasientrettigheter § 2-5.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Av lov om spesialisthelsetjeneste § 2-5 første ledd går det fram at: Helseforetaket skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Helseforetaket skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene. Av gjennomgang av faglige veiledere og prosedyrer for Nordlandsklinikken går det fram at klinikken skal ta kontakt med kommunehelsetjeneste mv. med sikte på utarbeidelse av individuell plan. Det går ikke fram at spesialisthelsetjenesten har et selvstendig ansvar, og det beskrives ikke prosedyrer som ivaretar klinikkens ansvar. Dette bekreftes ved intervjuene

• De ansatte ved klinikken har lite kjennskap til system for avvikshåndtering, og systemet brukes for lite og usystematisk.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Av lov om statlig tilsyn med spesialisthelsetjenesten § 3 framgår det at alle helseinstitusjoner skal etablere et system for internkontroll. Av forskrift om internkontroll § 4 går det fram at går det fram at det skal foreligge rutiner og tiltak for å avdekke, rette opp og forbygge overtredelse av lovverket. Nordlandsklinikken har utarbeidet system for intern avvikskorrigering, og er i ferd med å ta i bruk felles dokumentstyring og rutiner som resten av Hålogalandssykehuset og Helse Nord. Det går fram av intervjuer at systemet er lite kjent, at det ikke er foretatt systematisk opplæring og at det ikke blir fulgt opp systematisk.

Følgende lover og forskrifter blir lagt til grunn ved tilsynet :

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om helsepersonell m.v.
• Lov om spesialisthelsetjenesten
• Forskrift om prioritering av helsetjenester (… m.v.)
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonsplan Nordlandsklinikken
• Liste over ansatte
• Personalpolitisk plan
• Faglig veileder
• Mestringstiltaket
• prosessorientert gruppe
• Informasjonsfolder, rutiner for henvisninger til klinikken
• Hefte, kriterier for vurdering av henvisninger m. sjekklister
• Prosedyrer for søknad til vurderingsinstans
• Prosedyre for vurderingssamtaler for søknader
• Prosedyre for før og etterarbeid, vurdering av henvisninger
• Brevmaler for vedtak, rettighetspasient/ikke
• Prosedyrer, rutiner mv.
• informasjon vedr. vurderingsinstans
• søknad om opphold ved Nordlandsklinikken
• for og etterarbeid ved inntak Nordlandsklinikken
• Brevmal – inntak ved skjermet enhet
• Brevmal inntak ordinær behandling
• Flytskjema behandling og sjekklister
• Prosedyre – bruk av CIDI (diagnostisk intervju)
  – retningslinjer for journalansvarlig
  – for journalføring
• epikriser
• opplæring av pasienter
• veileder for koordinatorfunksjonen
• Prosedyre, retningslinjer for permisjoner m. overnatting
• skjema for ressursfordeling skjermet enhet
• prosedyre for utskriving av pasienter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 journaler fra vurderingsenheten (alle fra januar 2006 samt tilfeldig uttrukne fra desember 2005
• 4 journaler fra pasienter innlagt p.t. tilfeldig uttrukne
• 4 journaler fra pasienter utskrevet i samsvar med plan, tilfeldig uttrukne fra 2005
• 2 journaler fra pasienter utskrevet etter eget ønske, ikke i samsvar med plan
• 2 journaler fra pasienter utskrevet etter behandlingsbrudd, etter initiativ fra klinikken
• 4 journaler fra pasienter ved skjermet avdeling
• Protokoll for ransaking i forbindelse med mistanke om alkohol, medikamenter, farlige gjenstander

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Revisjonsvarsel datert 7. februar 2006
• Oversendelsesbrev vedrørende tilsyn, vedlagt dokumentasjon, datert 10. mars 2006
• Brev med bekreftelse av program mv. datert 7. april 2006.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Siri Ramberg, psykiatrirådgiver, Helsetilsynet i Finnmark, revisjonsleder
Anne Høye, ass. Fylkeslege, Helsetilsynet i Troms, revisor
Leif Aronsen, seksjonsleder, Fylkesmannen i Nordland, Sosial- og Familieavdelingen, revisor
Per Harald Pettersen, juridisk rådgiver, Helsetilsynet i Nordland, revisor