Innhold

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Helsetilsynet i Nordland, Troms og Finnmark gjennomførte i det nevnte tidsrom tilsyn ved Avdeling for rusmiddelmisbruk, UNN HF. Tilsynet var et ledd i det landsomfattende tilsyn med tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Døgnbasert behandling under 6 måneder
• Poliklinisk behandling

Det ble funnet 1 avvik og det ble gitt 3 merknader.

Avvik:
Avdelingen har ikke et system som sikrer at utredning gir et godt nok grunnlag for å sette diagnose. (Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf § 2-1a første ledd nr. 5, jf § 1-2 og internkontrollforskriften § 4 annet ledd og § 5).

Merknader:

• Avdelingen har ikke i tilstrekkelig grad en kjent og oversiktlig beskrivelse av hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.

• Avdelingen har ikke et enhetlig og godt beskrevet system for journaldokumentasjon.

• Når pasienter ønsker behandling ved Avdeling for behandling av rusmiddelmisbruk UNN HF på tross av at slik behandling ikke kan gis innen fastsatt frist, registreres dette som ”pasientbestemt utsettelse”. Dette skjer uten at pasientene blir tilstrekkelig orientert om konsekvenser i forhold til rettigheter, og om ventetider ved andre institusjoner eller helseregioner.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Avdeling for behandling av rusmiddelmisbruk, UNN HF i perioden 08.02.2006 – 06.09.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Avdeling for behandling av rusmiddelmisbrukere er en klinisk avdeling i UNN HF, og består av 6 behandlingsenheter:

• Færingen terapeutiske samfunn. 15 behandlingsplasser for unge stoffmisbrukere. Behandling over 6 måneders varighet (nivå 4).
• Ruspoliklinikken. Individuell behandling av alle typer rusmiddelavhengighet og gruppebehandling av spilleavhengighet (nivå 1).
• LARiNord. Regionalt senter for legemiddelassistert rehabilitering (nivå 1).
• Krise- og utredningsenheten. Inntil 7 plasser for avrusning, krise- og stabiliseringsopphold og oppstart av utredning (nivå 2).
• Basisenheten. 10 behandlingsplasser, hovedvekt på alkoholavhengighet, inntil 6 måneders varighet (nivå 3).
• Nettverk- og familieenheten. 10 plasser, hovedvekt på stoffavhengighet. Familieprosjekt for 2 familier med barn. Over 6 måneders varighet (nivå 4).

Avdelingen er lokalisert svært spredt. Færingen ligger på vestsiden av Tromsøya, ruspoliklinikken og LARiNord i Tromsø sentrum og de tre siste enhetene på Tromsklinikken på Kvaløya 13 km fra Tromsø sentrum. Hver av enhetene har et lederteam på 3 personer. Det er overlapping mellom avdelingslederteamet og enhetslederstillingene, men ikke alle enhetsledere sitter i avdelingslederteamet. Det samlede ansvar for driften ligger hos avdelingsleder/avdelingslederteam og derfra til enhetsleder/team. Virksomheten er fortsatt i en omstillingsprosess siden sammenslåing til én avdeling i 2004, og arbeider med utvikling av felles prosedyrer og rutiner.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.02.2006 . Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 04.09.2006.

Intervjuer
13 personer ble intervjuet – 5 fra Krise- og utredningsenheten, 4 fra Basisenheten, 3 fra Ruspoliklinikken og 1 avdelingsleder/overlege.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Krise- og utredningsenheten og Basisenheten på Tromsklinikken, og på Ruspoliklinikken.

Sluttmøte ble avholdt 06.09.2006.

Tema:

1. Døgnbasert behandling under 6 måneders varighet, inkludert avrusning, med vekt på følgende områder:

• Utredning
• Behandling
• Avslutning og utskrivelse

2. Poliklinisk behandling, med vekt på følgende områder:

• Utredning
• Behandling
• Avslutning

Det ble funnet 1 avvik og 3 merknader ved revisjonen.

Det ble funnet grunnlag for følgende avvik:
Avdelingen har ikke et system som sikrer at utredning gir et godt nok grunnlag for å sette diagnose.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• En utredning skal gi grunnlag for å sette diagnose(r) som utgangspunkt for korrekt, forsvarlig behandling, og det skal redegjøres for diagnostiske vurderinger. Diagnosene skal være i henhold til ICD-10.
• Det framkommer av intervjuer og ved gjennomgang av journaler og andre dokumenter at virksomheten i liten grad gjør differensialdiagnostiske vurderinger i henhold til ICD-10.

Lovgrunnlag:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf § 2-1a første ledd nr. 5, jf § 1-2 og internkontrollforskriften § 4 annet ledd og § 5.

Det ble funnet grunnlag for følgende merknader:
Avdelingen har ikke i tilstrekkelig grad en kjent og oversiktlig beskrivelse av hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det framkommer i intervjuer og ved gjennomgang av dokumenter at det foreligger få og til dels motstridende dokumenter som beskriver ansvars- og oppgavefordeling. Helsetilsynet er kjent med at virksomheten er i ferd med å utbedre dette.

Avdelingen har ikke et enhetlig og godt beskrevet system for journaldokumentasjon.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Journalopplysninger nedtegnes både i kardex og Rusdata. Det framgår ikke av dokumenter hvilke rutiner som foreligger, og i intervjuer og ved gjennomgang av journaler observeres at praksis ikke er enhetlig.

Når pasienter ønsker behandling ved Avdeling for behandling av rusmiddelmisbruk UNN HF på tross av at slik behandling ikke kan gis innen fastsatt frist, registreres dette som ”pasientbestemt utsettelse”. Dette skjer uten at pasientene blir tilstrekkelig orientert om konsekvenser i forhold til rettigheter, og om ventetider ved andre institusjoner eller helseregioner.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Når henvisninger behandles ved klinikken fastsettes en frist for behandling for rettighetspasienter. Når pasienter primært ønsker behandling ved Avdeling for behandling av rusmiddelmisbruk, blir de satt på venteliste uten å bli tilstrekkelig informert om evt. alternative behandlingssteder der ventetiden er kortere. Dette registreres som ”pasientbestemt utsettelse”. Revisjonslaget vurderer det slik at pasientene ikke i tilstrekkelig grad blir orientert om ventetider, behandlingsmuligheter andre steder, og konsekvensen av slik utsettelse i forhold til klagerettigheter.

Følgende lover og forskrifter ble lagt til grunn ved tilsynet:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.1984 nr. 15
• Lov om pasientrettigheter av 02.07.1999 nr. 63
• Lov om helsepersonell m.v. av 02.07.1999 nr. 64
• Lov om spesialisthelsetjenesten av 02.07.1999 nr. 61
• Forskrift om prioritering av helsetjenester m.v. vedtatt 01.12.2000 nr. 1208
• Forskrift om pasientjournal vedtatt 21.12.2000 nr. 1385
• Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten vedtatt 20.12.2002 nr. 1731

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Styrevedtak vedr. etablering av avdelinga
• Organisasjonskart
• Visjoner
• Stillings- og kompetanseoversikt
• Kriterier for vurdering av rett til helsehjelp (notat)
• Årsmeldinger/virksomhetsbeskrivelse 2004/2005
• Virksomhetsplan 2006
• Opplæringsplan 2006
• Reglement
• Kompetanseutvikling 2006 (for Basis)
• Planlegging av ny klinikk
• Eksempel på ukeprogram Basis
• Prosjektskisse spilleavhengighet
• Sjekkliste for kartleggingsundersøkelser

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 8 journaler fra pasienter lengst innlagt ved Krise- og utredningsenheten og Basisenheten
• 6 journaler fra pasienter som avsluttet behandling på planlagt måte ved Krise- og utredningsenheten eller Basisenheten i løpet av de tre siste måneder i 2005
• 6 journaler fra pasienter som avbrøt behandling i 2005 (ikke planlagt)
• 4 journaler fra pasienter under behandling på Ruspoliklinikken
• 4 journaler fra pasienter som avsluttet behandling ved Ruspoliklinikken i løpet av de siste fire måneder i 2005
• 4 henvisninger som har ventet lengst på tilbud ved Ruspoliklinikken

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

• Revisjonsvarsel datert 08.02.2006
• Brev fra Avdeling for rusmiddelmisbruk med vedlagt dokumentasjon datert 04.04.2006
• Brev med bekreftelse av program datert 12.07.2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Siri Ramberg, psykiatrirådgiver, Helsetilsynet i Finnmark Revisjonsleder
Leif Aronsen, seksjonsleder, Sosial- og familieavdelingen, Fylkesmannen i Nordland Revisor
Evy Basso Moen, juridisk fagleder, Helsetilsynet i Troms Revisor
Anne Høye, assisterende fylkeslege, Helsetilsynet i Troms Revisor