Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.
• Hvilke system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.
• Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.
• Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.
• Hvordan medisinskfaglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

Ved tilsynet ble det påvist ett avvik og gitt tre merknader:

Avvik
Det er ikke etablert et system som bidrar til å sikre at de konkrete, individuelle grunnleggende behov alltid blir dekket i praksis.

Merknad 1
Hjemmesykepleien fremla en rekke avviksregistreringer. Imidlertid fremkom det under tilsynet at hjemmesykepleien har et forbedringspotensiale hva gjelder å bevisstgjøre de ansatte om hva som skal anses som avvik og rapporteres. System for å gi tilbakemelding til den som har rapportert avviket om hvordan det er fulgt opp og håndtert bør også vurderes.

Merknad 2
Hjemmesykepleien bør gjennomgå sitt journalsystem og foreta justeringer som kan bidra til å sikre at krav til journalsystem og dokumentasjon blir ivaretatt.

Merknad 3
Hjemmesykepleien bør gjennomgå sitt system for legemiddelhåndtering for å sikre at pasientene til en hver tid mottar korrekt medikasjon til rett tid.

Dato: 29.11.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved i perioden 30.06.06 – 26.10.06. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Pleie- og omsorgstjenesten i Hurum kommune består av seks virksomheter: Rehabilitering, Klokkarstua Helsetun, Demensomsorg, Funksjonshemmede, Hjemmetjenesten Nord og Hjemmetjenesten Sør.

Det tilbys i hovedsak tjenester til personer som bor i egen bolig (egen opprinnelig bolig, trygdeboliger/omsorgsboliger, og bofellesskap for personer med behov for særskilt tilrettelegging).

Kommunen har 14 sykehjemsplasser hvorav ått er beregnet for tilbud om langtidsplass. Ved Filtvet helsetun er det en Virksomhet for rehabilitering med ni plasser, hvorav fem blir benyttet som rehabiliteringsplasser, de øvrige fire er beregnet for til andre formål.. Hjemmesykepleien er inndelt i Distrikt Sør og Nord. Tilsynet var avgrenset til tilbudet som gis av hjemmesykepleien, herunder nattjenesten, i Distrikt Sør.

Hjemmesykepleien i Distrikt Sør består av to grupper hvor den ene har ansvaret for de 24 trygdeboligene ved Filtvet helsetun (heldøgns bemanning). Den andre gruppen har ansvar for andre hjemmeboende i distriktet.

Det gis dagtilbud til hjemmeboende ved Filtvet Helsetun to dager i uken (mandag og torsdag). Ved Virksomhet for demensomsorg har man nylig gjenåpnet et dagtilbud til hjemmeboende med mental svikt. Foreløpig vil det være tilbud om dette en dag hver annen uke.

Distrikt Sør har tilbud om utkjøring av varmmat til hjemmeboende alle dager i uken. Utkjøringen foretas av de ansatte i hjemmetjenesten.

Det finnes en Frivillighetssentral i kommunen som kommunen har et meget godt samarbeid med, men denne påtar seg ikke faste, rutinemessige oppgaver.

De som utreder hjelpebehov (Brukerkontoret), og som fatter vedtak om helse- og sosiale tjenester (Tiltaksteamet/virksomhetsleder), har de senere år fått skolering gjennom kurs i regi av blant annet Fylkesmannen i Buskerud. Stikkprøver på vedtak som ble fremlagt oppfylte i det vesentligste de krav som stilles til enkeltvedtak og underretning om enkeltvedtak i henhold til forvaltningsloven §§ 23 til 25 og § 27.

Helse- og sosialtjenesten i Hurum kommune har utarbeidet en Opplæringsplan, datert 27.06.2006.10.27

Prosedyrepermer for pleie- og omsorgstjenesten, Hjemmetjenesten, inneholder en rekke prosedyrer i henhold til internkontrollforskriften og kvalitetsforskriften § 3, annet ledd. Permene er kjent, men i liten grad innholdet i disse. Det fremgikk imidlertid at det er en felles forståelse for hva som menes med begrepet “grunnleggende behov”.

Hjemmeboende som er døende kan få fastvakt ved behov. Vakthavende sykepleier er gitt myndighet til å avgjøre dette.

På bakgrunn av behovskartleggingen som blir foretatt i forbindelse med saksutredningen er det forutsatt at det skal bli utarbeidet individuelle Pleieplaner for den enkelte tjenestemottaker, men det fremgikk av stikkprøver at det gjenstår en god del arbeid på dette punkt. Det fremkom at det ennå ikke er utarbeidet individuell plan for alle som har krav på dette i henhold til pasientrettighetsloven § 2-5.

Retningslinjer for medikamenthåndtering i pleie- og omsorgstjenesten i Hurum kommune skal revideres. Det utarbeides skriftlig avtale når hjemmesykepleien skal overta administrering av medikamenter.

Hjemmesykepleien foretar endring av medisinlister m.v på bakgrunn av skriftlig melding fra fastlegene. Det er nylig utarbeidet prosedyre for samhandling mellom Hjemmesykepleien/ Fastlegene. Hjemmesykepleien opplever at det normalt er lett å få kontakt med og respons fra fastlegene ved behov.

Fysio – og ergoterapitjenesten kobles inn ved behov.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.06.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt 26.10.06.

Intervjuer
Seks personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket den 25.10.06 er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring ved dette tilsynet.

Sluttmøte ble avholdt 26.10.06.

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

• Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.
• Hvilke system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.
• Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.
• Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.
• Hvordan medisinskfaglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble imidlertid gitt to merknader.

Merknad 1
Hjemmesykepleien fremla en rekke avviksregistreringer. Imidlertid fremkom det under tilsynet at hjemmesykepleien har et forbedringspotensiale hva gjelder å bevisstgjøre de ansatte om hva som skal anses som avvik og rapporteres. System for å gi tilbakemelding til den som har rapportert avviket om hvordan det er fulgt opp og håndtert bør også vurderes.

Aktuelle myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15 § 3, første ledd, jf forskrift av 20.12.02, nr 1731 om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4 bokstav d og f.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det ble gitt en rekke eksempler på hendelser som forutsettes rapportert som avvik, uten at dette ble gjort.
• Det fremkom at det er usikkerhet om hva som skal anses som avvik og av den grunn rapporteres.
• De ansatte i virksomheten opplever at de har liten tid til denne type registreringer.
• Det fremkom at det ikke er etablert et godt system for å gi tilbakemeldinger når avviksregistreringer har vært behandlet i Fagutvalget (et utvalg som fungere som en kvalitetsgruppe).
• Hvilken oppfølging som skjer, etter at Fagutvalget har behandlet avviksmeldinger, er ikke kjent.

Merknad 2
Hjemmesykepleien bør gjennomgå sitt journalsystem og foreta justeringer som kan bidra til å sikre at krav til journalsystem og dokumentasjon blir ivaretatt

Aktuelle myndighetskrav:

• Helsepersonellovens § 16, første ledd, jf samme lov kapitel 8 og forskrift om pasientjournal.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Hjemmesykepleien opererer med en EDB basert journal (Profil) i tillegg til ”Brukermapper” som oppbevares hjemme hos tjenestemottaker.
• Det er ikke krysshenvisninger til de to journalsystemer.
• Den EDB baserte og den papirbaserte journal inneholder ikke fullt ut sammenfallende dokumentasjon / opplysninger.
• Det fremgår ikke entydig av pasientjournalen hvorvidt tjenestekottakeren har samtykkekompetanse eller ikke.
• Det fremgår ikke entydig av pasientjournalen hvem som eventuelt er partsrepresentant for tjenestemottakeren.
• Det fremgår ikke entydig av pasientjournalen om hjemmesykepleien har utpekt journalansvarlig person.

5.2 Hvilke system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik, det ble ikke gitt merknader.

Avvik
Det er ikke etablert et system som bidrar til å sikre at de konkrete, individuelle grunnleggende behov alltid blir dekket i praksis.

Dette er brudd på følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, første ledd, Pasientrettighetsloven § 2-1, første ledd og Kvalitetsforskriften §3, første og annet ledd.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• En rekke tilfeller hvor grunnleggende behov ikke blir dekket som forutsatt blir ikke registrert og rapportert i avviksregistreringssystemet.
• Det fremkom at ønsker og vaner, hva gjelder tidspunkt for å stå opp og legge seg, i en rekke tilfeller ikke kan etterkommes.
• Kommunen legger til grunn at pleie- og omsorgstrengende som har behov for hjelp til å ivareta personlig hygiene kun kan gis tilbud om dusj en gang per uke. Ved eventuelle ønsker om hyppigere dusj kan dette som hovedregel ikke imøtekommes.
• Det fremkom at det er begrensede muligheter for å gi omfattende bistand i forbindelse med ernæringssituasjonen til hjemmeboende. Det er kun i de tilfeller hvor forholdene er blitt svært vanskelig at det blir satt inn tilfredstillende bistand. Forebygging blir på denne måten vanskelig å ivareta.
• Bistandsbehovet til beboerne i trygdeboligene har i en rekke tilfeller økt betydelig de senere år. Dette medfører at individuelt tilrettelagt bistand kan bli avgrenset til kun å omfatte dekning av basisbehovene.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble imidlertid gitt en merknad.

Merknad
Hurum kommune bør gjennomgå sitt system for legemiddelhåndtering for å sikre at pasientene til en hver tid mottar korrekt medikasjon til rett tid.

Aktuell myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesten § 6-3, første ledd

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Hjemmesykepleien foretar endring av medisinark på bakgrunn av melding fra fastlegene. Dette skjer som hovedregel ved at pasienten medbringer opplysninger om endret medikasjon til hjemmesykepleien.
• Det foreligger ikke et godt system som kan bidra til å sikre at forordninger foretatt av andre leger blir overlevert hjemmesykepleien.

5.5 Hvordan medisinskfaglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

• Lov 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Lov 19.06.70 nr 69 om offentlighet i forvaltningen
• Lov 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov 02.07.99 nr 64 om helsepersonell
• Forskrift 23.11.83 nr 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift 18.1.87 nr 1153 om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste
• Forskrift 28.06.01 nr 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift 23.12.04 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Dokumenter oversendt ved ekspedisjon av 24.08 og epost av 25.08.06 fra Hurum kommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Internkontrollsystemet (nivå 1, 2 og 3) for hjemmesykepleien.
• Avviksregistreringer foretatt i perioden 01.05.05 til revisjonstidspunktet.
• Delegasjonsreglementet
• Åtte pasientjournaler (fra hjemmesykepleien og fra fastlegene)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

• Varsel om tilsyn av 30.06.06
• Tilleggsopplysninger fra Helsetilsynet i Buskerud ved brev av 19.07.06
• Helsetilsynets brev av 18.10.06 med program for tilsynet
• Helsetilsynets brev av 25.10.06 med redegjørelse for hjemmelen for å kreve pasientjournaler fremlagt.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
seniorrådgiver Ellisiv Hegna og fylkessykepleier Ole Bennie Johansen