Helsetilsynet i Nordland

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Ivaretakelse av grunnleggende behov
• Legemiddelhåndtering
• Journalføring
• Smittevern og infeksjonskontrollprogram

Tilsynet ved Vollsletta sykehjem finner at Bodø kommune har gjennomgående mangler ved internkontrollsystemet på de områder som har vært tilsett, bortsett fra på området legemiddelhåndtering. Helse- og sosialavdelingen i Bodø kommune har utarbeidet et skriftlig kvalitetssystem på en rekke områder, men dette synes i liten grad å være implementert i virksomheten. Det er ikke etablert tilfredsstillende administrative rutiner som sikrer gjennomgang av tjenestetilbudet ved Vollsletta sykehjem for å finne frem til de aktiviteter eller områder hvor det er fare for svikt eller brudd på helselovgivningen. Ved utarbeidelse og revisjon av faglige prosedyrer sørger ikke kommunen i tilstrekkelig grad for at disse blir gjort kjent for de ansatte ved sykehjemmet.

Ved tilsynet er det ikke funnet vesentlige mangler ved sykehjemmets praksis for å ivareta pasientenes behov for ernæring og væskeinntak.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet tre avvik.

Avvik 1
Vollsletta sykehjem har ikke etablert et system som sikrer at beboere ved sykehjemmet får ivaretatt sine grunnleggende behov.

Avvik 2
Journalsystemet ved Vollsletta sykehjem er ikke i tråd med krav i journalforskriften.

Avvik 3
Vollsletta sykehjem har ikke utarbeidet nødvendige skriftlige dokumentasjon for infeksjonsforebyggende og infeksjonsovervåkende tiltak.

Dato: 23.11.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vollsletta sykehjem i perioden 20.07.06 – 21.11.06. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av tidligere bekymringsmeldinger fra pårørenderepresentant ved virksomheten samt tilsynsleger i Bodø kommune.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Vollsletta/ Lillevollen/Vollveien er tre enheter som ledes av en virksomhetsleder.

Vollsletta sykehjem består av 4 avdelinger, fordelt på to etasjer. Hver etasje har to enheter som består av seks enerom, til sammen tjuefire rom. Avdelingene gir heldøgns pleie- og omsorgstilbud til beboere med ulik grad av demens. En av avdelingene er en spesialenhet for beboere med alderspsykiatrisk sykdom.

Vollsletta sykehjem har en fagkoordinator. Personalgruppen består av ca 55 ansatte i ulike stillingsstørrelser. I følge konstituert virksomhetsleder er det tidvis flere ledige stillinger ved institusjonen. Fravær første halvår av 2006 ligger på 15%.

Det er to tilsynsleger tilknyttet Vollsletta. Hver av tilsynslegene har fire timer per uke for de tjuefire beboerne. Tilsynslegene har hver sine dager på sykehjemmet. I henhold til stillingsbeskrivelsen skal 40% av arbeidstiden være ubundet, dvs at legen i sin arbeidstid / telefontid (egen praksis) er tilgjengelig for telefoner fra institusjon. Utover dette kontaktes legevakten.

Alle pasienter på skjermet enhet har demensdiagnose.

Det er etablert faste rutiner for tilsyn fra den offentlige tannhelsetjenesten.

Sykehjemmet har ikke ansatt egen fysioterapeut for sykehjemmet. I kommunen er det etablert egen Fysio- og ergoterapitjeneste som skal serve institusjonene. Behov for fysioterapitjenester skal meldes kommunens Tildelingskontor.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20.07.06.

Åpningsmøte ble avholdt 05.10.06.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Vollsletta sykehjem, avdeling 1, 2 og 4, herunder tilsett skyllerom, medisinrom og pasientrom.

Sluttmøte ble avholdt 05.10.06.

• Om kommunen har etablert prosedyrer som sikrer at brukerne får tilfredsstilt grunnleggende behov, herunder om sykehjemmet har skriftlige nedfelte rutiner
• Om sykehjemmet har opprettet et forsvarlig journalsystem, herunder om det er oppnevnt journalansvarlig
• Om sykehjemmet har etablert forsvarlige prosedyrer når det gjelder legemiddelhåndteringen, herunder om det er etablert farmasøytisk tilsyn
• Om sykehjemmet har etablert prosedyrer og en praksis som forebygger og begrenser forekomsten av infeksjoner i sykehjemmet, herunder om sykehjemmet har infeksjonskontrollprogram
   

Avvik 1:
Vollsletta sykehjem har ikke etablert et system som sikrer at beboere ved sykehjemmet får ivaretatt sine grunnleggende behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (kvalitetsforskriften) § 3 jf. forskriften om internkontroll §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

• Gjennom flere intervju fremkom det at kommunens skriftlige prosedyrer vedrørende grunnleggende behov i liten grad er kjent og er ikke tatt i bruk ved Vollsletta sykehjem
• Gjennom flere intervju fremkom det at kvalitetsforskriften i liten grad er kjent på Vollsletta sykehjem
• Gjennom flere intervju fremkom det at det var vanskelig å få fysioterapeut til beboerne ved Vollsletta sykehjem
• Gjennom flere intervju fremkom det at Vollsletta sykehjem ikke har etablert faste rutiner for mottak av nye beboere
• Gjennom flere intervju fremkom det at tilsynslegen ikke hadde faste rutiner for samarbeid med pårørende, slik det fremgår i kommunens eget forslag til stillingsbeskrivelse for sykehjemsleger (vedtatt)
• Gjennomgang av journaler og intervju viser at det ikke er et fast system for å kartlegge beboernes grunnleggende behov herunder sosiale behov og aktivitet. Det er ikke rutiner for å lage tiltaksplan eller pleieplan på individnivå (verken manuelt eller elektronisk)
• Gjennom flere intervju fremkom det at det er få tilbud for sosial kontakt, fellesskap, aktiviteter og fysisk trening for beboerne ved Vollsletta sykehjem
• Gjennom flere intervju fremkom det at det er opprettet primærkontakt og primærgruppe for beboerne ved Vollsletta sykehjem, men det fremkom at oppgavene som var tillagt primærkontakt/primærgruppe ikke var klart definert for de ansatte
• Dersom pårørende ønsker samtaler med de ansatte, gis det anledning til det. Gjennom intervju/dokumentasjon fremkommer det at Vollsletta sykehjem ikke har etablert rutiner for å evaluere erfaringer fra pårørende
• Tilsendt dokumentasjon viser at Bodø kommune har en prosedyre for avvikshåndtering. Gjennom intervju fremkommer det at det ikke var noe systematisk gjennomgang av avviksmelding/skademelding med fokus på forbedringsarbeid for å forhindre svikt og mangler
• Gjennomgang av avviksperm ved Vollsletta sykehjem viser 15 avvik, derav 8 skademeldinger på fall i 2006

Avvik 2:
Journalsystemet ved Vollsletta sykehjem er ikke i tråd med krav i journalforskriften.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om kommunehelsetjenesten i kommunene § 1-3a og forskrift om pasientjournal §§ 5, 6, 7 og 8 jf. forskrift om internkontroll § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Det fremgår ikke i hovedjournal ”Gerica” (elektronisk journal) at det foreligger tilleggsdokumentasjon i form av ”legevisittbok”, sykepleiejournal i papirutgave, legejournal i papirutgave og hovedkort
• Av de 8 legejournalene ved Vollsletta sykehjem som ble gjennomgått fant tilsynet at journalnotatene ikke var systematisk signert av legen
• Av de 8 journalene som ble revidert, er manglende samtykkekompetanse ikke dokumentert i journal. Det fremkom heller ikke hvem som samtykker på vegne av pasienter med manglende samtykkekompetanse
• Tilsynet er orientert om at tilsynslegene er begynt å skrive i datajournalene, men tilsynet fant imidlertid få spor etter denne dokumentasjon i journaler som var opprettet etter at legene angivelig var startet å dokumentere i ”Gerica”
• Av de 8 journalene som ble revidert, ble det ikke ført fortløpende i alle legejournalene. Det synes som om ”Legevisittboka” fra Vollsletta sykehjem benyttes som en del av journalen
• Av de 8 journalene som ble revidert, ble det ikke rutinemessig dokumentert status av beboerne ved innleggelse, verken av lege eller sykepleier
• Det fremgår ikke av journalen hvem som er journalansvarlig. Av tilsendt dokumentasjon fremgår det hvem som er journalansvarlig, men dette er ikke kjent av alle ansatte ved på Vollsletta sykehjem.

Avvik 3:
Vollsletta sykehjem har ikke utarbeidet nødvendige skriftlige dokumentasjon for infeksjonsforebyggende og infeksjonsovervåkende tiltak.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1 -3 a og forskrift om smittevern i helsetjenesten §§2-1 og 2-2, jf. forskrift om internkontroll § 4

Avviket bygger på følgende:

• Bodø kommunes infeksjonsforebyggende plan for omsorgstjenesten av des. 2001 er ikke oppdatert i forhold til gjeldende myndighetskrav
• Ved gjennomgang av dokumentasjon og gjennom flere intervju fant tilsynet at Vollsletta sykehjem ikke har skriftlige prosedyrer for de nye retningslinjer for håndhygiene og de nye faglige anbefalninger som gjelder for håndhygiene er ikke iverksatt i praksis. Spritdispensere er montert, men sprit brukes ikke rutinemessig som førstevalg
• Ved gjennomgang av dokumentasjon og intervju fant tilsynet at Vollsletta sykehjem mangler skriftlige retningslinjer for bruk av antibiotika
• Ved gjennomgang av dokumentasjon og intervju fant tilsynet at Vollsletta sykehjem mangler skriftlige retningslinjer for MRSA- infeksjon

Tilsynet ved Vollsletta sykehjem finner at Bodø kommune har gjennomgående mangler ved internkontrollsystemet på de områder som har vært tilsett, utenom på området legemiddelhåndtering.

Bodø kommunen ved helse- og sosialavdelingen har utarbeidet et skriftlig kvalitetssystem på en rekke områder, men dette synes i liten grad å være implementert ut i virksomheten. Det er ikke etablert en systematisk gjennomgang av tjenestetilbudet ved Vollsletta sykehjem for å finne frem til de aktiviteter eller områder hvor det er fare for svikt eller brudd på myndighetskrav.

• Lov om helsetjenesten i kommunene 19.11.1982 nr. 66
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 30.03.1984 nr.15
• Lov om pasientrettigheter 2.7.1999 nr.63
• Lov om helsepersonell 02.07.1999 nr. 64
• Dokumentunderlag Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie 14.11.1988 nr.932
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 27.06.2003 nr. 792
• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten 18.11.1987 nr.1153
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner 05.07.1996 nr.699
• Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten 20.12.2002 nr. 1731
• Forskrift om pasientjournal 21.12.2000 nr. 1385

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Overordnet prosedyre for hvordan oppfylle krav i Kvalitetsforskriften
• Instrukser for håndtering av multidosepakkede legemidler
• Instruks for legemiddelhåndtering i sykehjem
• Prosedyre for føring av elektronisk journal
• Smittevernplan for Bodø kommune
• Infeksjonsforebyggende plan for omsorgstjenesten i Bodø kommune, des. 2001
• Helse- og sosialavdelingen Bodø kommune
• Planlagte fellesopplæringstiltak 2006
• Målsetning for Helse- og sosialavdelingen
• Kvalitetssystem, omsorgskontoret, prosedyrebank
• HMS-håndbok, innhold
• Prosedyre for avvikshåndtering
• Stillingsbeskrivelser, fagkoordinator i omsorgstjenesten, for treårig høgskoleutdanning, offentlig godkjent hjelpepleier, arbeidsoppgaver for hjelpepleier/omsorgsarbeider med ansvarsvakt i sykehjem, ansvarsvakt ved Vollsletta sykehjem, forslag til revisjon av stillingsbeskrivelse for sykehjemsleger
• Årsmelding Bodø kommune
• Ansatte ved Vollsletta sykehjem
• Nattevakter i fast turnus ved Vollsletta sykehjem

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 8 journaler i ”Gerica”, 8 legejournaler papir, 8 sykepleiejournaler papir
• ”Legevisittboka”
• Avviksprotokoll
• Rapport fra farmasøytisk tilsyn i 2006
• Dokumentasjon av medisindelegasjon

Korrespondanse/telefonsamtaler mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 20.07.2006 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
• Telefon 28.08.2006 fra Bodø kommune med ønske om utsettelse av varslet tilsyn
• Brev av 20.09.2006 fra Helsetilsynet i Nordland med oversendelse av program

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Benthe Westgaard, revisjonsleder
Mona Paulsen Foss, revisor
Grethe Ellingsen, revisor