Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Døgnbasert behandling inntil 6 mnd varighet.

Denne rapporten beskriver de funn som ble gjort. Det ble gitt 1 avvik og 1 merknad.

1. Avvik:
Virksomheten sikrer ikke i tilstrekkelig grad at det sendes ut epikriser innen forsvarlig tid til helsepersonell som trenger det for å gi pasienten en forsvarlig oppfølging. ( Spesialisthelsetjenesteloven §§ 1-2, 3-2 og journalforskriften § 9, Internkontrollforskriften § 4 annet ledd punkt g og § 5 ).

2. Merknad:
Klinikk Nord sikrer ikke i tilstrekkelig grad at planlagt behandling gjennomføres i leders ( behandlingsansvarliges ) fravær.

Dato: 11.12.06

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Klinikk Nord i perioden 15.08.06 – 25.10.06. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Klinikk Nord ligger i Rustefjelbma, ca. 20 minutters kjøring fra Tana Bru. Klinikken driver behandling etter Minnesota- modellen. Alle behandlere er tidligere rusmisbrukere.

Behandler- utdanningen tilegnes ved å være trainee i en viss periode ved klinikken.

Klinikken har driftsavtale med Helse Nord, og tar imot pasienter med alkoholmisbruk. Klinikken har plass til 12 beboere / pasienter. Behandlingstid er som regel inntil 6 mnd varighet, men det hender at behandlingsløpet blir lengre.

Behandlingsløpet er delt opp i trinn. Forflytning fra et trinn til neste i behandlingen avgjøres individuelt i samråd med behandlingsansvarlig.

Klinikksjefen har både behandlings- ansvaret og det administrative ansvaret for klinikken. Klinikken er i vekst, og tar imot flere pasienter nå enn tidligere. Det skal derfor ansettes to nye behandlere innen kort tid.

Revisjonsteamet fikk et godt inntrykk av Klinikk Nord. Fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet var godt kjent i virksomheten. Det var gode rutiner med hensyn fortløpende dokumentasjon av behandlingen, og journal- systemet var ryddig og oversiktelig.

Klinikken har innarbeidet rutiner der det tidlig i behandlingsløpet tas kontakt med innsøkende innstans med tanke på utskrivelse.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.08.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 24.10.06.

Intervjuer
5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Klinikk Nord 24.10.06.

Sluttmøte ble avholdt 25.10.06.

Tema:

• Behandling med døgnbasert behandling inntil 6 måneders varighet.
• Med vekt på følgende områder:
• Behandling
• Avslutning av behandling ( utskrivning ).

Det ble funnet 1 avvik og 1 merknad ved revisjonen.

Avvik:
Virksomheten sikrer ikke i tilstrekkelig grad at det sendes ut epikriser innen forsvarlig tid til helsepersonell som trenger det for å gi pasienten en forsvarlig oppfølging.( Spesialisthelsetjenesteloven §§ 1-2, 3-2 og journalforskriften § 9, Internkontrollforskriften § 4 annet ledd punkt g og § 5 ).

Avviket er basert på følgene observasjoner:

• Ved gjennomgang av 13 journaler manglet epikriser i 7 av disse. Det forelå ingen opplysninger om at pasientene i disse tilfellene hadde reservert seg mot oversendelse av informasjon til primærhelsetjenesten. I 2 journaler var epikrise sendt over 2 mnd etter utskrivelse.
• Konsekvensen kan være at pasienter som trenger videre oppfølging fra kommunehelsetjenesten eller andre ikke får dette fordi nødvendig informasjon ikke foreligger.

Merknad:
Klinikk Nord sikrer ikke i tilstrekkelig grad at planlagt behandling gjennomføres i leders ( behandlingsansvarliges ) fravær.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger en beskrivelse av hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt, men hovedansvaret for behandlingen tilligger kun èn person. Dersom det oppstår en situasjon den behandlingsansvarlige får et lengre fravær, kan dette føre til svikt i forsvarligheten av behandlingen. Gjennom alle intervjuer fremgår det at leder for Klinikk Nord er behandlingsansvarlig. Under kortere fravær kan ansvaret for behandlingen delegeres til andre uten fare for at det skal gå ut over forsvarligheten i behandlingsopplegget. Gjennom intervju fremkommer det at behandling etter klinikkens metode ikke kan gjennomføres hvis leder blir borte over lengre tid.

Følgende lover og forskrifter blir lagt til grunn ved tilsynet:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om helsepersonell m.v
• Forskrift om pasientjournal
• Lov om spesialisthelsetjenesten
• Forskrift om prioriteringer av helsetjenester m.v
• Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten 

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Skriftlig avtale med Helse Nord
• Skriftlig avtale med Tana helsesenter v/ lege
• Stillingsbeskrivelser / instrukser
• Organisasjonskart
• Oversikt over ansatte med beskrivelse av utdanning/ kompetanse
• Kravspesifikasjon, - behandlingstjenester til rusmiddelavhengige
• Overordnede styringsdokumenter
• Basisdokument med overordnet verdigrunnlag, fagforståelse, metoder og tiltak

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 10 journaler på inneliggende pasienter
• 13 journaler på utskrevede pasienter i 2006.
• Individuelle behandlingsplaner

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

• Varsel om tilsyn datert 15. august 2006
• Oversendelsesbrev vedrørende tilsyn og vedlagt dokumentasjon fra Klinikk Nord
• Brev fra Helsetilsynet i Finnmark med bekreftelse av program mv.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Liv Tove Elvenes, seniorrådgiver, Fylkesmannen i Finnmark, Helse- og sosialavdelingen. Revisor.
Siri Ramberg, psykiatrirådgiver, Helsetilsynet i Finnmark. Revisjonsleder