Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Landås menighets eldresenter 9. november 2006. Tilsynet ble utført som systemrevisjon.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de områdene som tilsynet omfattet:

• Utredning av aldersdemens
• Legemiddelbehandling
• Journalføring

Pasientjournalen er oppdatert og legemiddelbehandlingen blir regelmessig gjennomgått, men tilsynet har avdekket at gjennomgangen av legemiddelbruken likevel ikke alltid fanger opp at det for eksempel blir startet med legemidler mot aldersdemens uten at pasienten er utredet. Landås menighets eldresenter har ikke etablert rutiner i samsvar med nasjonale faglige retningslinjer for utredning av aldersdemens.

Det er påpekt ett avvik:

1. Landås menighets eldresenter, gruppe 4a og 4b, sikrer ikke at alle pasienter med mistanke om aldersdemens blir utredet i samsvar med gjeldende faglige retningslinjer.

Dato: 14. desember 2006

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Landås menighets eldresenter 9. november 2006. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Landås menighets eldresenter er et alders- og sykehjem som eies av Landås menighet og har driftsavtale med Bergen kommune. Sykehjemmet har 54 plasser fordelt på to avdelinger i fjerde og femte etasje. I hver avdeling er det tre grupper med henholdsvis 9,8 og 10 plasser i hver. Hver avdeling ledes av en avdelingssykepleier og hver gruppe av en sykepleier. Både gruppe 4 a og 4 b har pasienter med omfattende behov for pleie og behandling. Sykehjemslegen er ansatt i 53,5 % stilling og er til stede tre dager i uken. >

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble 20. september 2006.

Dokumentgjennomgang på sykehjemmet 8. november 2006

Åpningsmøte ble avholdt 9. november 2006.

Intervjuer: 6 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 9. november 2006.

Oversikt over dokumenter som virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet og dokumenter som ble gjennomgått under tilsynet er gitt i kapittel 8 (Dokumentunderlag).

• Utredning av aldersdemens
• Legemiddelbehandling
• Journalføring

Avvik 1: Landås menighets eldresenter, gruppe 4a og 4b, sikrer ikke at alle pasienter med mistanke om aldersdemens blir utredet i samsvar med gjeldende faglige retningslinjer.

Avvik fra følgende krav: Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 a og § 2-1, jf. § 6-3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på:

• Ikke alle pasienter med mistanke om kognitiv svikt er utredet for aldersdemens. For et fåtall av disse pasientene er likevel medikamentell behandling iverksatt, for eksempel. med Ebixa.
• Påbegynt utredning av aldersdemens blir ikke alltid fullført og konkludert.
• Det er ikke rutiner for at påbegynt behandling med legemidler ved aldersdemens blir evaluert i samsvar med gjeldende retningslinjer.
• Det er ikke gitt opplæring til personalet om utredning og oppfølging av demens.
• Landås menighets eldresenter mangler felles rutiner for utredning av aldersdemens.
• Anbefalte faglige retningslinjer for demensutredning er ikke tatt i bruk.

Innen de reviderte områdene er det funnet mangler ved styringssystemet med hensyn til å etablere felles rutiner for utredning av aldersdemens i virksomheten, for eksempel ved å ta i bruk nasjonale faglige retningslinjer for utredning av aldersdemens, jf. avvik. Dette medfører risiko for svikt i tjenesteytingen til pasienter med kognitiv svikt ved at det ikke alltid blir stilt diagnose og iverksatt forsvarlig behandling.

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
• Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Dokumentasjon fra Landås menighets eldresenter oversendt i forbindelse med forberedelse av tilsynet:

• Brev av 13. oktober med oversikt over organisering og personell
• Organisasjonskart
• Funksjonsbeskrivelser for institusjonssjef, lege, oversykepleier, avdelingssykepleier, assisterende avdelingssykepleier, gruppeleder, sykepleier, vernepleier, sykepleier natt
• Styrende dokumenter i internkontroll/ kvalitetssystem
• Oversikt over delegasjoner
• Turnusplaner for sykehjemmet
• Brosjyre ”Velkommen til Landås Menighets Eldresenter”

Dokumentasjon fra Landås menighets eldresenter mottatt 3. november 2006:

• Medikamentkort på 16 pasienter på gruppe 4a og 4b

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet:

• Pasientjournal for 16 pasienter
• Legevisitt bok 4A
• Medikamentkort 16 pasienter
• Perm ”Kvalitetssystem LME”

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn, brev av 20.september 2006 til Landås menighets eldresenter fra Helsetilsynet i Hordaland
• Dokumentasjon fra Landås menighets eldresenter, brev av 13. oktober 2006 fra Landås menighets eldresenter til Helsetilsynet i Hordaland
• Medikamentkort fra gruppe 4a og 4b tilsendt 3. november 2006 fra Landås menighets eldresenter til Helsetilsynet i Hordaland
• Program for tilsynet, brev av 1. november 2006 til Landås menighets eldresenter fra Helsetilsynet i Hordaland

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Åshild Gjellestad, fylkessykepleier
Anne-Lisbeth Vabø, ass. fylkeslege
Laila Nordheim Alme, fylkessykepleier/revisjonsleder