Helsetilsynet i Sogn og Fjordane gjennomførte tilsyn med Indre Sogn psykiatrisenter 5.12.06. Tema for tilsynet var korleis Indre Sogn psykiatrisenter sikrar eit fagleg forsvarleg tilbod for pasientane før dei vert skrivne ut, og korleis ein sikrar naudsynt samhandling med kommunehelsetenesta og andre aktuelle samarbeidspartar i kommunane før, kring og etter utskrivinga. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

• Behandlingsplanar – individuell plan
• Pasientansvarleg lege eller psykolog
• Førebuingar før utskriving
• Rettleiingsplikta i høve kommunehelsetenesta

Innan dei områda tilsynet omfatta vart det ikkje funne forhold som gav grunnlag for å påpeike avvik.

Dato: 8.12.06

Einar Hovlid Bjørg Eikum Tang revisjonsleiar revisor

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Indre Sogn psykiatrisenter (IPS) 5.12.2006. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dette året

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

Indre Sogn psykiatrisenter er eit distriktspykiatrisk senter med ansvar for kommunane i Indre Sogn. Verksemda har to sengepostar, ein kortids-og ein langtidspost (psykose post) med til saman 16 senger. I 2005 var der 4700 liggedøgn i avdelinga. I tillegg vert det drive poliklinisk verksemd, og i 2005 var der om lag 3600 polikliniske konsultasjonar.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel vart sendt ut 12.9.06.

Opningsmøte vart halde 5.12.06.

Intervjuer 7 personar blei intervjua.

Sluttmøte vart halde 5.12.06.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Tema for tilsynet var korleis Indre Sogn psykiatrisenter sikrar eit fagleg forsvarleg tilbod for pasientane før dei vert skrivne ut, og korleis ein sikrar naudsynt samhandling med kommunehelsetenesta og andre aktuelle samarbeidspartar i kommunane før, kring og etter utskrivinga. Tilsynet var avgrensa til å gjelde følgjande område:

• Behandlingsplanar – individuell plan
• Pasientansvarleg lege eller psykolog
• Førebuingar før utskriving
• Rettleiingsplikta i høve kommunehelsetenesta

Innan dei områda som dette tilsynet omfatta vart det ikkje avdekt tilhøve som gav grunnlag for å påpeike avvik.

Tilsynet har elles merka seg: Det vert utpeika kven som skal vere pasientansvarleg lege eller psykolog på inntaksmøtet. Pasienten vert informert om dette, og det vert nedteikna i journalen. Alle som er på tvungent vern får utarbeida individuell plan. Dei som ikkje er på tvungent vern får tilbod og informasjon om individuell plan. I arbeidet med individuell plan er det eit utstrakt samarbeid med ulike instansar i heimkommunen. Det er utarbeidd sjekkliste for personalet i samband med utskriving, og det vert gjennomført utskrivingssamtalar. Ved planlagde utskrivingar er hovudregel at det i forkant vert arrangert samarbeidsmøte med hjelpeapparatet i heimkommunen. IPS driv ulike rettleiing til kommunane. Det vert gjeve rettleiing til kommunane etter ein fast plan. I tillegg har ein eit ambulant psykoseteam som følgjer opp utskrive pasientar i samarbeid med heimkommunen. IPS arrangerer også ulike temamøte for helsepersonell.

6. Regelverk

• Spesialisthelsetenestelova
• Psykisk helsvernlova
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om pasientrettar
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift om pasientansvarleg lege

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

• Organisasjonskart ISP
• Liste over tilsette
• Sjekkliste for miljøpersonalet ved utskriving
• Sjekkliste ved utskriving for pasientansvarleg
• Sjekkliste ved opplæring av nytilsette ved ISP
• Funksjonsbeskriving for: Einingsleiar, behandlar ved sengepost, assistentlege, sosionom ved sengepost, psykologspesialist, psykolog, overlege på sengepost, miljøterapeut på sengepost, miljøarbeidar, hjelpepleiar og ufaglært
• Prosedyre for oppgåver for dagkontakt
• Prosedyre for besøk i avdelinga
• Prosedyre for pasienttilsyn
• Sjekkliste i høve til pasienten sine born
• Prosedyre for tiltak etter sjølvmord
• Mal for samtykke frå pasient
• Prosedyre med flytskjema for samhandling med kommunehelsetenesta
• Prosedyre for pasientansvarleg
• Prosedyre for oppstartmøte
• Prosedyre for mottak av pasient i avdelinga
• Prosedyre for inntaksmøte i døgneiningane
• Prosedyre for kardeksmøte
• Informasjonsskriv til pasient om pasientansvarleg lege/psykolog
• Prosedyre for individuell plan
• Prosedyre for forvern
• Prosedyre for samhandling med familie/nettverk
• Prosedyre for å få ut epikrise innan 7 dagar
• Introduksjonshefte for sommarvikarar
• Journalane til dei 10 siste utskrivne pasientane frå psykoseeininga.

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:
• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Indre Sogn psykiatrisenter 12.9.06
• Brev frå Indre Sogn psykiatrisenter til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane 26.9.06
• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Indre Sogn psykiatrisenter 1.11.06

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå tilsynsorganet deltok:
Einar Hovlid, ass.fylkeslege
Bjørg Eikum Tang, rådgjevar