Helsetilsynet i Nordland gjennomførte i perioden 28.04.06 – 05.01.07 systemrevisjon av somatiske spesialisthelsetjenester til pasienter med akutte koronarsuspekte brystsmerter ved Hålogalandssykehuset HF Narvik. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan pasientene ble tatt i mot, undersøkt og observert ved akutt mottak
• Kommunikasjon mellom helsepersonell i spesialisthelsetjenesten ved innleggelse for akutte koronarsuspekte brystsmerter
• Sykehusets prosedyredokumentasjon og sykehusets journalførsel ved mottak av pasienter med akutte koronarsuspekte brystsmerter

Det ble ved tilsynet funnet ett avvik fra myndighetskrav:
Medisinsk avdeling oppfyller ikke krav til ordning med pasientansvarlig lege

Helsetilsynet ga merknad om forbedringspotensial for et forhold:
Det er ingen konsekvent praksis for sluttføring av avviksbehandling i de tilsette deler av sykehusenheten

Dato: 05.01.07

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hålogalandssykehuset HF Narvik i perioden 28.04.06 – 05.01.07. Revisjonen inngikk som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomførte i 2006.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Helse Nord RHF gjennomfører høsten 2006 endringer i foretakstilhørighet for de somatiske sykehusenhetene i søndre Troms og nordre Nordland. Hålogalandssykehuset HF avvikles som helseforetak. Sykehusenhetene i Harstad og Narvik skal inngå i UNN HF fra 1.1.2007. Sykehusenheten på Stokmarknes inngår fra 1.9.2006 i Nordlandssykehuset HF.

Sykehusenheten i Narvik er lokalsykehus for pasienter fra kommunene Evenes, Narvik, Ballangen samt de østlige deler av Tysfjord kommune i Nordland fylke, og kommunene Gratangen, Lavangen og Salangen i Troms fylke. I 2004 mottok sykehusenheten 5152 innleggelser til enhetens somatiske avdelinger. 3931 av disse ble mottatt for øyeblikkelig hjelp. I 2005 mottok enheten 5040 somatiske innleggelser. Av disse var det 3765 innleggelser til øyeblikkelig hjelp.

Hålogalandssykehuset HF har organisert ambulansetjeneste, akuttmedisinsk kommunikasjonssentral og akuttbehandlingstjenester for pasienter utenfor sykehus, i en egen divisjon for prehospitale tjenester. Denne divisjonen yter slike tjenester i lokalsykehusområdet for alle sykehusenheter i Hålogalandssykehuset HF. Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral og faglig og administrativ ledelse for divisjon for prehospitale tjenester har lokaler i sykehusenheten i Harstad.

Mottak, akuttutredning og akuttbehandling av sirkulatorisk påvirkede, smertepåvirkede eller allment påvirkede pasienter med koronarsuspekte brystsmerter ved Hålogalandssykehuset HF Narvik skjer i felles intensivavdeling som behandler og pleier både indremedisinske og kirurgiske intensivpasienter. Intensivavdelingen er organisatorisk plassert i fagområde akutt, som i tillegg til intensivavdelingen også omfatter avdeling for operasjon og anestesi.

Fagområde akutt er ledet av områdeleder som er anestesisykepleier. Områdeleder er tillagt det faglige systemansvaret. Området har anestesioverlege tilknyttet områdeleder som rådgiver i deltidsstilling. Anestesioverlegestillingen betjenes av en og samme lege i nærvær på sykehuset i uker spredt utover i året. Legen arbeider ellers ikke i Norge, men står til disposisjon i systemspørsmål for henvendelser fra områdeleder året rundt.

Den kontinuerlige kliniske legegjerning i fagområde akutt utgjør en stilling. Denne dekkes av en pool av vikarierende anestesileger i vikariater med ukesvarighet, formidlet av vikarbyrået Narko Polo.

Leger fra medisinsk område er behandlende lege i intensivavdelingen for pasienter med koronarsuspekte brystsmerter og andre indremedisinske tilstander. Medisinsk område har seks overlegestillinger. Tre av stillingene er fast besatt. De tre øvrige betjenes av kortidsvikarer formidlet av vikarbyrået Narko Polo. Overlegevikarene ved medisin er for en stor del leger som har tjenestegjort ved sykehusenheten regelmessig gjentatte ganger gjennom mange år. To av de regelmessig tjenestegjørende overlegevikarene er spesialister i hjertesykdommer.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.04.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 07.11.06.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Befaring i intensivavdelingen ble gjort 08.11.06.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 08.11.06.

Tilsynet omfattet helsehjelp gitt av spesialisthelsetjenesten ved akutte koronarsuspekte brystsmerter. Tilsynet vurderte om pasienter med akutte koronarsuspekte symptomer blir forsvarlig håndtert, observert, utredet og behandlet ved henvendelse, transport, mottak og innleggelse i Hålogalandssykehuset HF Narvik. Ved tilsynet ble det vurdert om involvert helsepersonell har nødvendig kompetanse for å stille diagnose innen forsvarlig tid, og om behandling igangsettes uten uforsvarlig tap av tid.

Tilsynet undersøkte om EKG og annen relevant klinisk informasjon i hastesituasjoner med mistanke om akutt koronarsykdom blir formidlet til behandlende lege innen faglig forsvarlig tid.

Tilsynet skulle avklare om informasjonssystemene på aktuell avdeling er forsvarlig etablert, og forsvarlig vedlikeholdt, drevet og benyttet, og om helsehjelp som gis blir dokumentert ved forsvarlig journalførsel.

Avvik:
Medisinsk avdeling oppfyller ikke krav til ordning med pasientansvarlig lege

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om pasientansvarlig lege § 3, (jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-7):
  Dersom det ikkje er klart unødvendig, skal ansvarleg leiar i avdelinga/eininga peike ut ein pasientansvarleg lege snarast råd etter innlegging eller poliklinisk forundersøking. Pasienten skal straks få vite kven som er hans/hennar pasientansvarlege lege, og orienterast om kva oppgåver den pasientansvarlege legen har.
  
  (…)
  
  Ved innlegging på nytt att, eller ved gjentakande poliklinisk undersøking og behandling, skal pasienten få den same pasientansvarlege legen dersom det er tenleg og praktisk mogleg.
  
  Det skal alltid gå fram av pasientjournal og epikrise kven som er pasientansvarleg lege. Dersom det synest klart unødvendig å peike ut ein pasientansvarleg lege, skal dette grunngjevast i journalen.

Avviket bygger på følgende:

• Av 29 gjennomgåtte epikriser manglet 19 forskriftsmessig angivelse av hvem som er pasientansvarlig lege
• Det fremkom i intervju at medisinsk avdeling finner det vanskelig å etterleve myndighetskravet om pasientansvarlig lege

Kommentar:
Avdelingen finner at drift med bare begrenset størrelse på fast legestab ikke gir mulighet til den kontinuitet i leges nærvær som myndighetskravet om pasientansvarlig lege forutsetter. Myndighetskravet oppleves å medføre at fra før knappe ressurser må bindes i en arbeidsform og organisering som er uhensiktsmessig for den samlede kliniske drift. Avdelingen anser at små og oversiktelige forhold, med tett kommunikasjon og rutinemessig daglig referering og drøfting av pasienter i samlet kollegium, gjør at driften likevel de facto oppfyller ansvarsinnholdet i myndighetskravet tilfredsstillende. Avdelingen har imidlertid merket seg myndighetskravet, erkjenner at det legger uomgjengelige føringer, og innfører nå mest mulig hensiktsmessige løsninger for å oppfylle dets formelle krav.

Helsetilsynet finner ikke at Hålogalandssykehuset HF Narvik har lovhjemlet anledning til å avstå fra å etterkomme krav til ordning med pasientansvarlig lege. Praksis med ikke å opplyse om pasientansvarlig lege i epikrise avviker fra gjeldende myndighetskrav.

Merknad:
Det er ingen konsekvent praksis for sluttføring av avviksbehandling i de tilsette deler av sykehusenheten

Merknaden er bygget på følgende:

• Det fremkom i intervju at det sjelden eller aldri ble gitt tilbakemelding på avviksmeldinger

Kommentar:
Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4-g beskriver at internkontroll blant annet innebærer at den/ de ansvarlige for virksomheten skal: ”Utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp, og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivning”.

Helsetilsynet anser at tydelig respons på melding om avvik, og klar tilbakemelding om tiltak og endringer som følger av avviksbehandling, er en påkrevd praksis i dette arbeidet. Virksomheten har forbedringspotensial hva angår tydelig å sluttføre sin avviksbehandling i samsvar med hensikten med internkontroll.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

• Hålogalandssykehuset HF Narvik har akuttavdeling med stabil sykepleierstab
• Akuttavdelingen praktiserer et individuelt tilpasset opplærings- og innføringsopplegg med veiledning og oppstart i praktisk tjeneste under kollegial supervisjon
• For å optimalisere ressursbruken har sykehuset valgt å etablere som rutine at mottak av dårlige pasienter skjer på intensivavdelingen
• Sertifiserte instruktører holder staben på akuttavdelingen oppdatert på avansert hjerte/lungeredning
• Ved gjennomgang av 29 pasientjournaler ble det ikke funnet grunnlag for å si at sykehusets behandling ved akutt koronarsykdom ikke holder tidsmessig medisinsk standard
• Tilsynet ga ikke tilsynsmyndigheten holdepunkter for å mene at den helsehjelp Hålogalandssykehuset HF Narvik gir ved akutt mottak av pasienter med koronarsuspekte brystsmerter ikke er faglig korrekt

Aktuelle lover og forskrifter:

• Lov 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.1.2002
• Forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus av 18.3.2005
• Forskrift om pasientjournal av 21.12.2000

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Ansvars og virksomhetsområde Hålogalandssykehuset HF
• Visjon Hålogalandssykehuset HF
• Verdier og virksomhetskultur Hålogalandssykehuset HF
• Ledelse Hålogalandssykehuset HF
• Ledelsesansvar Hålogalandssykehuset HF
• Myndighetsforhold Hålogalandssykehuset HF
• Kontrakter / kontraktsforhold Hålogalandssykehuset HF
• Foretakets oppgaver Hålogalandssykehuset HF
• Styringssystem Hålogalandssykehuset HF
• Styringsmål Hålogalandssykehuset HF
• Styringspyramide Hålogalandssykehuset HF
• Oppbygging av kvalitetssystemet Hålogalandssykehuset HF
• Pasientansvarlig lege Hålogalandssykehuset HF
• Informasjonsansvarlig Hålogalandssykehuset HF
• Journalansvarlig Hålogalandssykehuset HF
• Uønskede hendelse: hensikt, omfang og ansvar Hålogalandssykehuset HF
• Hvordan melde en uønsket hendelse? Hålogalandssykehuset HF
• Tilleggsopplysninger i forbindelse med melding om skade på pasient Hålogalandssykehuset HF
• Tilleggsopplysninger i forbindelse med svikt i medisinsk utstyr Hålogalandssykehuset HF
• Tilbakemeldinger og klager fra pasienter, pårørende og samarbeidspartnere Hålogalandssykehuset HF
• Anmodning om oppfyllelse av pasientrettighetslovens krav Hålogalandssykehuset HF
• Oppfølging av avvik og avviksmeldinger Hålogalandssykehuset HF
• Kvalitetsutvalgets behandling av melding om skade på pasient (IK-2448) Hålogalandssykehuset HF
• Kvalitetsutvalg Hålogalandssykehuset HF
• Internt revisjonsprogram 2006 Hålogalandssykehuset HF
• Varsel om intern revisjon Hålogalandssykehuset HF
• Meldte pasientskader og nestenuhell Hålogalandssykehuset HF
• Stillingsbeskrivelse ambulansesjef Hålogalandssykehuset HF
• Stillingsbeskrivelse AMK-leder Hålogalandssykehuset HF
• Funksjonsdefinisjon vakthavende AMK-lege Hålogalandssykehuset HF
• Funksjonsdefinisjon medisinsk systemansvarlig AMK Hålogalandssykehuset HF
• Arbeidsbeskrivelse/funksjon for AMK-operatør ved AMK Harstad Hålogalandssykehuset HF
• Dekningsområde for AMK Harstad Hålogalandssykehuset HF
• Oppgavefordeling operatørbord 1, 2 og 3 AMK Harstad Hålogalandssykehuset HF
• Samhandling mellom AMK-Harstad og LV-sentraler i Hålogalandssykehuset HF
• Handlingsplan for AMK ved mistanke om pas med hjerteinfarkt Hålogalandssykehuset HF
• Kriterier for trombolytisk behandling med Metalyse® Hålogalandssykehuset HF
• Notat vedrørende tilsyn fra AMK-leder Hålogalandssykehuset HF
• Oversikt over ansatte AMK-Harstad Hålogalandssykehuset HF
• Opplæringsplan AMK-Harstad Hålogalandssykehuset HF
• Innledning og innholdsfortegnelse Medisinsk og operativ manual for ambulansetjenesten Hålogalandssykehuset HF m.fl.
• Målsetting intensiv avdeling Hålogalandssykehuset HF Narvik
• Målsetting for felles akuttmottak Hålogalandssykehuset HF Narvik
• Funksjonsbeskrivelse Akuttenheten Hålogalandssykehuset HF Narvik
• Midlertidig arbeidsinstruks avd.spl. Akuttavdelingen
• Personalplan Hålogalandssykehuset HF Narvik
• Velkommen som vikar på Intensiv Hålogalandssykehuset HF Narvik
• Velkommen som vikar i FAM Hålogalandssykehuset HF Narvik
• Velkommen til FAM Hålogalandssykehuset HF Narvik
• Sjekkliste for nye sykepleiere ved mottakelse Hålogalandssykehuset HF Narvik
• Velkommen til Intensiv avdeling Hålogalandssykehuset HF Narvik
• Sjekkliste for nye sykepleiere ved Intensiv avd. Hålogalandssykehuset HF Narvik

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Organisasjonskart Hålogalandssykehuset HF Narvik
• Kvalitetspolitikk Hålogalandssykehuset HF
• Utskrift av meldinger i internt avvikshåndteringssystem i perioden 1.10. – 8.11.2006 Hålogalandssykehuset HF Narvik
• Pasientjournaler for de 29 sist utskrevne pasienter med utskrivelsesdiagnose i diagnosegruppe ICD-10 I21 Akutt hjerteinfarkt 1. gang, eller diagnosegruppe ICD-10 I22 Akutt hjerteinfarkt 2. gang eller senere Hålogalandssykehuset HF Narvik

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev – Varsel om tilsyn fra Helsetilsynet i Troms til Hålogalandssykehuset HF 28.4.2006
• Brev – Foreløpig svar – varsel om tilsyn Hålogalandssykehuset HF høsten 2006 fra Hålogalandssykehuset HF til Helsetilsynet i Troms 22.5.2006
• Brev – Oversendelse av dokumentasjon før tilsyn ved Hålogalandssykehuset HF fra Hålogalandssykehuset HF til Helsetilsynet i Troms 9.6.2006
• E-post – Oversendelse av dokumentasjon Hålogalandssykehuset HF Narvik fra Hålogalandssykehuset HF til Helsetilsynet i Nordland 14.6.2006
• Brev – Program – Tilsyn med Hålogalandssykehuset HF Narvik fra Helsetilsynet i Nordland til Hålogalandssykehuset HF 18.9.2006
• E-post – Utsettelse av tilsynsbesøk ved Hålogalandssykehuset HF Narvik fra Helsetilsynet i Nordland til Hålogalandssykehuset HF 2.10.2006
• Brev – Utsatt tilsyn med Hålogalandssykehuset Narvik akutt/medisinsk avdeling - program og ny dato for tilsynsbesøk fra Helsetilsynet i Nordland til Hålogalandssykehuset HF 16.10.2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Birgit Heier Johansen, Helsetilsynet i Troms
Evy Basso Moen, Helsetilsynet i Troms
Leif Anders Stuevold, Helsetilsynet i Nordland