Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: 

• Kvalitet – drift av institusjonen, intern styring, lokaler, bemanning, opplæring, medisinsk tilsyn, forvaltning av beboernes økonomiske midler. Forsvarlig og respektfull behandling og omsorg, ivaretakelse av den enkeltes integritet.
• Tvang- beboernes rettigheter og bruk av tvang i institusjoner for omsorg for og behandling av rusmiddelmisbrukere.

Målet med tilsynet var å få kunnskap om kvaliteten på tjenestene til beboerne, gjennom kunnskap om drift og intern styring av institusjonen, samt kunnskap om omfanget av bruk av tvang overfor beboerne på Furulund.

Tilsynet viser at institusjonens ansatte i stor grad er samstemte i praktiseringen av reglene om tvang. I intervjuene kom det frem at de tilfellene der beboerne ikke motsetter seg tvangen, ikke blir protokollført. Rutinemessig ransaking av bagasje ved ankomst/innskriving skjer uten at det er begrunnet mistanke om oppbevaring av rusmidler, eller uten at det er gitt formalisert samtykke i forkant av ransakingen. Det er behov for en klargjøring av hvilke tilfeller som er tvang i følge myndighetskrav, og justering av praksis ut fra dette. Alle tvangstilfeller må føres i tvangsprotokollen uavhengig av om beboeren motsetter seg dette eller ikke.

Trusler mot ansatte og vold og trusler som fører til utskriving, føres både i tvangsprotokoll og i journal. Det er unødvendig å skrive tvangsprotokoll på disse hendelsene. Institusjonen fatter vedtak ved inn- og utskriving, med henvisning til Frelsesarmeens regler og til sosialtjenesteloven. Dette er ikke samkjørt med sosialtjeneste i kommunen. Virksomheten kan heller ikke vise til at dette ansvaret er delegert til institusjonen. Vedtaksfattingen er ufullstendig og uklar slik det nå praktiseres og må harmoniseres i samarbeid med kommunen.

Prosedyren som benyttes ved avleggelse av urinprøve, er noe mangelfull. Prosedyren beskriver bare delvis de rutinene som skal følges ved urinprøvetaking.

Det er sannsynlig at rusinstitusjoner som ikke er innlemmet i spesialisthelsetjenesten, innen kort tid vil bli omfattet av forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Trondheim kommune er ifølge regelverket pålagt internkontroll for sin virksomhet etter sosialtjenestelovens kap. 4. For å forsikre seg om kvaliteten på de tjenestene de kjøper, forventes det at Trondheim kommune som har driftsavtale om bruk av de fleste plassene, vil stille krav om at de virksomhetene de kjøper tjenester hos, oppfyller kravet til internkontroll. Driftsavtalen mellom institusjonen og Trondheim kommune forutsetter bruk av 32 heldøgns bo-, omsorgs- og treningsplasser. Avtalen inneholder krav om at institusjonen etablerer et kvalitetssystem som sikrer og følger opp kravene i gjeldende lovverk. Avtalen som er datert 20.04.2004 er imidlertid bare underskrevet av Frelsesarmeen, ikke av Trondheim kommune. Det opplyses om at det forhandles om ny avtale i disse dager. Furulund har en del prosedyrer som er utarbeidet av Frelsesarmeens sosialtjeneste, mens kommunens oppfølging i forhold til kvalitetskrav og krav om internkontroll, synes mangelfull.

Tilsynet viste at de ansatte som ble intervjuet har arbeidet ved institusjonen i flere år, minimum 2 år, og er rutinerte og samkjørte i forhold til tilsynsområdene. Det framkom en varierende grad av kunnskap om de interne skriftlige rutinene og driftsavtalen med Trondheim kommune, noe som kan være sårbart ved skifte av ansatte.

Tilsynet fant ett avvik og det ble gitt 3 merknader:

Avvik:
Institusjonens rutiner i forhold til tvangsreglene er noe mangelfulle og medfører at tiltak som i regelverket defineres som tvang ikke systematisk blir protokollført.

Merknad 1:
Virksomhetens rutiner ved trusler mot ansatte, og ved utskriving som følge av trusler og vold, samt utskrivning ved bruk av rusmidler inne på institusjonen, fører til at tvangsprotokollen brukes til å protokollføre tiltak som ikke er å anse som tvangstiltak etter regelverket.

Merknad 2:
Institusjonens prosedyre ved inn- og utskriving, er mangelfull og uklar.

Merknad 3:
Virksomhetens prosedyre for avleggelse av urinprøve, er noe mangelfull.

Dato: 27.11.2006.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar de ulike krav som stilles til den i lov og forskrift. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
Institusjonen har 32 heldøgns bo-, omsorg- og treningsplasser som inngår i driftsavtalen med Trondheim kommune. I tillegg har institusjonen 3 plasser disponible for andre kommuner. Det er åpnet for å ta imot LAR brukere som er inne i ustabile perioder og trenger skjerming. 1 plass er øremerket for akutt- eller krisesituasjoner. Det er flest alkoholikere ved Furulund, men og en del blandingsmisbrukere, fra 30 år og oppover. Beboerne skriver individuelle avtaler om målsettinger for oppholdet, som kan være både rusfrihet, rusreduksjon eller andre målsettinger. De fleste beboere har arbeidstrening på institusjonens område, noen få utenfor institusjonen.

Institusjonens sosionom er leder av inntaksteamet som også består av vernepleier. Det skrives vedtak på inntak.

Furulund er ett av flere tilbud inn under Frelsesarmeens rusomsorg i Region Nord. Styret for rusomsorgen er arbeidsgiver for alle ansatte, untatt for tilsynslegen som lønnes av Trondheim kommune. Tilsynslegen er fast ved institusjonen 4 timer pr. uke. Det er en stor andel av beboerne som og har psykiske problemer, og det samarbeides med Østmarka sykehus i enkelte saker.

Institusjonen har 9 hus for beboere, hvorav 6 hus er bofellesskap bestående av hybler med felles stue, kjøkken, bad og wc. 2 hus inneholder treningsleiligheter for 8 beboere. Alle beboerne har en primærkontakt ved institusjonen. Primærkontakt og beboer i fellesskap skriver en rusavtale, samarbeidsavtale og en aktivitetsavtale for oppholdet. Metoden som brukes i arbeidet med beboerne er Løft(løsningsfokusert tilnærming), og det tilstrebes en sterk involvering av beboerne i det opplegget som utarbeides for den enkelte.

Det er frivillig deltakelse på ukentlig andakt der det kommer en kappelan fra Frelsesarmeen.

Utkast til driftsavtale med Trondheim kommune for tidsrommet 2004-06, reforhandles i disse dager. Den første avtalen ble ikke underskrevet av kommunen.

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.09.2006.

Åpningsmøte ble avholdt 14.11.2006.

Intervjuer
5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 14.11.2006.

Avvik
Institusjonens rutiner i forhold til tvangsreglene er noe mangelfulle og medfører at tiltak som i regelverket defineres som tvang ikke systematisk blir protokollført.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift til lov om sosiale tjenester § 5-6 m.v.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Institusjonens skriftlige rutiner for føring av tvangsprotokoll er ikke kjent blant de ansatte.
• Tvangsprotokoll blir i praksis skrevet bare i de situasjoner der beboerne motsetter seg tvangen.
• Rutinemessig ransaking av bagasje ved ankomst/innskriving, skjer uten at det er begrunnet misstanke om oppbevaring av rusmidler, eller uten at det er gitt formalisert samtykke i en skriftlig avtale i forkant av ransakingen. Den rutinemessige ransakingen blir ikke protokollført som et tvangstiltak.
• Det er stor grad av samstemthet i forhold til forståelse og praktiseringen av reglene om tvang, men det er behov for klargjøring i forhold til en samkjøring med krav i forskrift til lov om sosialetjenester kap. 5.

Merknad 1
Trusler mot ansatte og vold og trusler som fører til utskriving, føres i både tvangsprotokoll og i journal.

• Utskrivninger som en følge av trusler mot ansatte, og som følge av trusler og vold, samt utskrivning ved bruk av rusmidler inne på institusjonen, blir ført både i tvangsprotokollen og i journal. Dette bidrar til en uklarhet rundt forståelsen av hva som er å anse som tvangsvedtak i henhold til regelverket, samt uklarheter rundt håndteringen av utskrivningsvedtakene.

Merknad 2
Institusjonens vedtaksfatting ved inn- og utskriving er mangelfull og uklar.

• Det fattes vedtak ved inn- og utskriving, med henvisning til Frelsesarmeens regler, uten at dette er samkjørt med kommunens sosialtjeneste, eller at det kan vises til delegert myndighet fra kommunen til institusjonen. Dette fører til at tjenestemottakerens mulighet til å klage over utskrivingsvedtaket blir uklar, samt at det kan bli uklart for tjenestemottakeren hvilke tjenester denne fortsatt har krav på å motta fra kommunen.

Merknad 3
Virksomhetens prosedyre for avleggelse av urinprøve, er noe mangelfull.

• Det finnes en rutinebeskrivelse som delvis beskriver prosedyren ved avleggelse av urinprøve. Denne kan ikke ses å være avstemt mot kravet om håndtering av urinprøver i samsvar med Sosial- og helsedirektoratets retningslinjer.

6. Regelverk

• Kap. 3 i forskrift til lov om sosiale tjenester m.v.: ” Tilsyn med institusjoner for omsorg og behandling av rusmiddelmisbrukere.”
• Kap. 5 i forskrift til lov om sosiale tjenester m.v.: ”Beboernes rettigheter og bruk av tvang i institusjoner for omsorg for og behandling av rusmiddelmisbrukere.”

7. Dokumentunderlag
Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Personaloversikt
• Beboeroversikt
• Overikt over diverse rutiner for Frelsesarmeens sosialtjeneste.
• Utkast til drifttsavtale mellom Trondheim kommune og Frelsesarmeens sosialtjeneste.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Vedtak
• Div permer med rutiner/ HMS

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Fylkesmannen sendte ut varsel om tilsyn 13.09.2006.
• Dokumentasjon fra Furulund mottatt 20.10.2006.
• Fylkesmannen oversendte program for tilsynsdagen 25.10.2006.

8. Deltakere ved tilsynet
I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
June Iversen, rådgiver
Åsmund Iversen, seniorrådgiver
Lisbeth Sævold, rådgiver/revisjonsleder