Helsetilsynet i Nordland gjennomførte i perioden 28.04.06 – 10.01.07 systemrevisjon av somatiske spesialisthelsetjenester til pasienter med akutte koronarsuspekte brystsmerter ved Nordlandssykehuset HF Vesterålen. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan pasientene ble tatt i mot, undersøkt og observert ved akutt mottak
• Kommunikasjon mellom helsepersonell i spesialisthelsetjenesten ved innleggelse for akutte koronarsuspekte brystsmerter
• Sykehusets prosedyredokumentasjon og sykehusets journalførsel ved mottak av pasienter med akutte koronarsuspekte brystsmerter

Det ble ved tilsynet funnet ett avvik fra myndighetskrav:

• Medisinsk avdeling oppfyller ikke krav om at pasientansvarlig lege skal identifiseres i epikrise

Helsetilsynet ga merknad om forbedringspotensial for et forhold:

• Adressat for prehospitalt EKG og fremgangsmåte ved sending og mottak og videresending for tolkning er ikke beskrevet i omforent rutine

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nordlandssykehuset HF Vesterålen i perioden 28.04.06 – 10.01.07. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomførte i 2006.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Helse Nord RHF gjennomførte høsten 2006 endringer i foretakstilhørighet for sykehusenhetene i søndre Troms og nordre Nordland. Hålogalandssykehuset HF ble avviklet som helseforetak. Sykehusenhetene i Harstad og Narvik inngår i UNN HF fra 1.1.2007. Sykehusenheten på Stokmarknes inngikk fra 1.9.2006 i Nordlandssykehuset HF under navnet Nordlandssykehuset HF Vesterålen.

Disse disposisjoner var ikke foretatt og ikke varslet da tilsyn med akutt mottak av pasienter med koronarsuspekte brystsmerter ble varslet overfor daværende Hålogalandssykehuset HF. Helsetilsynet i Nordland besluttet å gjennomføre tilsynet med sykehusenheten på Stokmarknes slik det var blitt varslet overfor Hålogalandssykehuset HF. Sykehusenheten var ved gjennomføringen av tilsynsbesøket i ferd med å ta i bruk Nordlandssykehuset HFs felles EDB-verktøy for elektronisk prosedyrebeskrivelse, avviksbehandling og internkontrollsystem, og Nordlandssykehuset HFs modell for organisering. Det klinisk fagmedisinske innhold i skrevne prosedyrer er ikke endret som følge av den endrete foretakstilhørigheten. Styringsdokumenter for sykehusenheten utgått fra Nordlandssykehuset HF inngår ikke i de dokumenter som er gransket ved tilsynet.

Nordlandssykehuset HF Vesterålen er lokalsykehus for pasienter fra kommunene Andøy, Bø, Hadsel, Sortland og Øksnes. I 2004 mottok sykehusenheten 5513 innleggelser til enhetens somatiske avdelinger. 3626 av disse ble mottatt for øyeblikkelig hjelp. I 2005 mottok enheten 5635 somatiske innleggelser. Av disse var det 3553 innleggelser til øyeblikkelig hjelp.

I Hålogalandssykehuset HF har ambulansetjeneste, akuttmedisinsk kommunikasjonssentral og akuttbehandlingstjenester for pasienter utenfor sykehus vært organisert i en egen divisjon for prehospitale tjenester. Denne divisjonen ytte slike tjenester i lokalsykehusområdet for alle sykehusenheter i Hålogalandssykehuset HF. Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral og faglig og administrativ ledelse for divisjon for prehospitale tjenester har hatt lokaler i sykehusenheten i Harstad. I lokalsykehusområdet til sykehusenheten på Stokmarknes var Nordtrafikk Ambulanse ambulanseoperatør til 30.11.2006. Fra 1.12.2006 var Hålogalandssykehuset HF midlertidig ambulanseoperatør. 1.1.2007 blir Nordlandssykehuset HF ambulanseoperatør i området. Skifte i operatøransvar for ambulansetjenesten har ikke omfattet vesentlige utskiftninger av ambulansepersonell.

Nordlandssykehuset HF Vesterålen ledes av avdelingsdirektør.

Alle pasienter som mottas for øyeblikkelig hjelp ved sykehusenheten innkommer i mottakelsesavdeling. Avdelingen inngår i fagenhet som omfatter mottakelse og kirurgisk poliklinikk, organisatorisk direkte underlagt avdelingsdirektøren. Sirkulatorisk påvirkede, smertepåvirkede eller allment påvirkede pasienter med koronarsuspekte brystsmerter befordres videre til felles intensivavdeling uten opphold i mottakelsen. Mottak, akuttutredning og akuttbehandling av disse pasientene skjer i intensivavdelingen. Felles intensivavdeling behandler og pleier både indremedisinske og kirurgiske intensivpasienter. Avdelingen er en selvstendig fagenhet, organisatorisk direkte underlagt avdelingsdirektøren. Sykehusenhetens kommunikasjonssentral ligger i intensivavdelingen, og betjenes av intensivavdelingens personale.

Leger fra medisinsk område er behandlende lege i intensivavdelingen for pasienter med koronarsuspekte brystsmerter og andre indremedisinske tilstander. Medisinsk område har fem overlegestillinger. Alle stillingene er fast besatt.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.04.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 04.12.06.

Intervjuer:
10 personer ble intervjuet.

Befaring i intensivavdelingen ble gjort 04.12.06.

Sluttmøte ble avholdt 05.12.06.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Tilsynet omfattet helsehjelp gitt av spesialisthelsetjenesten ved akutte koronarsuspekte brystsmerter. Tilsynet vurderte om pasienter med akutte koronarsuspekte symptomer blir forsvarlig håndtert, observert, utredet og behandlet ved henvendelse, transport, mottak og innleggelse i Nordlandssykehuset HF Vesterålen. Ved tilsynet ble det vurdert om involvert helsepersonell har nødvendig kompetanse for å stille diagnose innen forsvarlig tid, og om behandling igangsettes uten uforsvarlig tap av tid.

Tilsynet undersøkte om EKG og annen relevant klinisk informasjon i hastesituasjoner med mistanke om akutt koronarsykdom blir formidlet til behandlende lege innen faglig forsvarlig tid.

Tilsynet skulle avklare om informasjonssystemene på aktuell avdeling er forsvarlig etablert, og forsvarlig vedlikeholdt, drevet og benyttet, og om helsehjelp som gis blir dokumentert ved forsvarlig journalførsel.

Avvik:
Medisinsk avdeling oppfyller ikke krav om at pasientansvarlig lege skal identifiseres i epikrise

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om pasientansvarlig lege § 3, fjerde ledd (jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-7):
  
  Det skal alltid gå fram av pasientjournal og epikrise kven som er pasientansvarleg lege. Dersom det synest klart unødvendig å peike ut ein pasientansvarleg lege, skal dette grunngjevast i journalen.

Avviket bygger på følgende:

• Av 35 gjennomgåtte epikriser manglet 9 forskriftsmessig angivelse av hvem som er pasientansvarlig lege; 7 epikriser hadde slik angivelse. Der det etter omstendighetene kunne anses å være unødvendig å anføre pasientansvarlig lege i journal, var dette ikke grunngitt.

Merknad:
Adressat for prehospitalt EKG og fremgangsmåte ved sending og mottak og videresending for tolkning er ikke beskrevet i omforent rutine

Merknaden er bygget på følgende:

• Forholdet fremkom i intervju

Kommentar:
Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4-g beskriver at internkontroll blant annet innebærer at den/ de ansvarlige for virksomheten skal: ”Utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp, og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivning”.

Det framkom at det hadde skjedd en del endringer i tilretteleggingen av den tekniske infrastruktur for sending av EKG. Tilsynet viste at adressering og fremgangsmåte ved sending og mottak av EKG, og videresending for kompetent tokning, i situasjoner der prehospital EKG-tokning er medisinsk indisert, ikke var entydig forstått i behandlingsskjeden.

Helsetilsynet anser at entydig forståelse av fremgangsmåten for håndtering av prehospitalt EKG er påkrevd for å forebygge svikt i tjenesten. Virksomheten har forbedringspotensial hva angår å beskrive dette kommunikasjonselementet i samsvar med hensikten med internkontroll. Helsetilsynet anser at det helst bør foreligge en skriftlig og til en hver tid oppdatert beskrivelse av aktuell fremgangsmåte.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

• Ved Nordlandssykehuset HF Vesterålen innkommer alle akuttpasienter til mottakelsen
• Intensivavdelingen/kommunikasjonssentralen blir informert om dårlige pasienter på vei til sykehuset og informerer mottakelsen
• Mottakelse og intensivavdeling samarbeider og konfererer om umiddelbar viderebefordring til intensivavdelingen av dårlige akuttpasienter
• Det praktiseres opplærings- og innføringsopplegg med teoriopplæring, og praktisk veiledning og innføring under kollegial supervisjon
• Sertifiserte instruktører holder staben på sykehuset oppdatert på avansert hjerte/lungeredning
• Ved gjennomgang av epikriser fra 35 pasientjournaler ble det ikke funnet grunnlag for å si at sykehusets behandling ved akutt koronarsykdom ikke holder tidsmessig medisinsk standard
• Tilsynet ga ikke tilsynsmyndigheten holdepunkter for å mene at den helsehjelp Nordlandssykehuset HF Vesterålen gir ved akutt mottak av pasienter med koronarsuspekte brystsmerter ikke er medisinsk korrekt

Aktuelle lover og forskrifter:

• Lov 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.1.2002
• Forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus av 18.3.2005
• Forskrift om pasientjournal av 21.12.2000

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Ansvars og virksomhetsområde Hålogalandssykehuset HF
• Visjon Hålogalandssykehuset HF
• Verdier og virksomhetskultur Hålogalandssykehuset HF
• Ledelse Hålogalandssykehuset HF
• Ledelsesansvar Hålogalandssykehuset HF
• Myndighetsforhold Hålogalandssykehuset HF
• Kontrakter / kontraktsforhold Hålogalandssykehuset HF
• Foretakets oppgaver Hålogalandssykehuset HF
• Styringssystem Hålogalandssykehuset HF
• Styringsmål Hålogalandssykehuset HF
• Styringspyramide Hålogalandssykehuset HF
• Oppbygging av kvalitetssystemet Hålogalandssykehuset HF
• Pasientansvarlig lege Hålogalandssykehuset HF
• Informasjonsansvarlig Hålogalandssykehuset HF
• Journalansvarlig Hålogalandssykehuset HF
• Uønskede hendelse: hensikt, omfang og ansvar Hålogalandssykehuset HF
• Hvordan melde en uønsket hendelse? Hålogalandssykehuset HF
• Tilleggsopplysninger i forbindelse med melding om skade på pasient Hålogalandssykehuset HF
• Tilleggsopplysninger i forbindelse med svikt i medisinsk utstyr Hålogalandssykehuset HF
• Tilbakemeldinger og klager fra pasienter, pårørende og samarbeidspartnere Hålogalandssykehuset HF
• Anmodning om oppfyllelse av pasientrettighetslovens krav Hålogalandssykehuset HF
• Oppfølging av avvik og avviksmeldinger Hålogalandssykehuset HF
• Kvalitetsutvalgets behandling av melding om skade på pasient (IK-2448) Hålogalandssykehuset HF
• Kvalitetsutvalg Hålogalandssykehuset HF
• Internt revisjonsprogram 2006 Hålogalandssykehuset HF
• Varsel om intern revisjon Hålogalandssykehuset HF
• Meldte pasientskader og nestenuhell Hålogalandssykehuset HF
• Stillingsbeskrivelse ambulansesjef Hålogalandssykehuset HF
• Stillingsbeskrivelse AMK-leder Hålogalandssykehuset HF
• Funksjonsdefinisjon vakthavende AMK-lege Hålogalandssykehuset HF
• Funksjonsdefinisjon medisinsk systemansvarlig AMK Hålogalandssykehuset HF
• Arbeidsbeskrivelse/funksjon for AMK-operatør ved AMK Harstad Hålogalandssykehuset HF
• Dekningsområde for AMK Harstad Hålogalandssykehuset HF
• Oppgavefordeling operatørbord 1, 2 og 3 AMK Harstad Hålogalandssykehuset HF
• Samhandling mellom AMK-Harstad og LV-sentraler i Hålogalandssykehuset HF
• Handlingsplan for AMK ved mistanke om pas med hjerteinfarkt Hålogalandssykehuset HF
• Kriterier for trombolytisk behandling med Metalyse® Hålogalandssykehuset HF
• Notat vedrørende tilsyn fra AMK-leder Hålogalandssykehuset HF
• Oversikt over ansatte AMK-Harstad Hålogalandssykehuset HF
• Opplæringsplan AMK-Harstad Hålogalandssykehuset HF
• Innledning og innholdsfortegnelse Medisinsk og operativ manual for ambulansetjenesten Hålogalandssykehuset HF m.fl.
• Målsetting for mottakelsen, Stokmarknes
• Årsrapport 2002, felles mottakelse / kirurgisk poliklinikk
• Organisasjonskart felles mottakelse / kirurgisk poliklinikk
• Organisasjonsplan divisjon Stokmarknes, Hålogalandssykehuset HF
• Arbeidsbeskrivelse for oversykepleier (Stokmarknes)
• Forslag til instruks/arbeidsbeskrivelse for ass. avdelingssykepleier ved kirurgisk poliklinikk/mottakelse (Stokmarknes)
• Antall senger avdelingen (mottakelsen, Stokmarknes)
• Summarisk oversikt over utskrivelser med hjerteinfarktdiagnose 01.01.2003 – 31.12.2005 (Stokmarknes)
• Turnusplan med kommentarer, bemanningsplan og personelloversikt kirurgisk poliklinikk/mottakelse (Stokmarknes)
• Opplæring / kurs, ved ansettelser i felles mottakelse / kirurgisk poliklinikk (Stokmarknes)
• Informasjon om mottakelsesavdelingen (Stokmarknes)
• Prosedyre for medikamentell behandling av akutt ST-elevasjons infarkt (STEMI) Hålogalandssykehuset HF Stokmarknes
• Kontraindikasjonsliste for metalysebehandling ved akutt STEMI Hålogalandssykehuset HF Stokmarknes
• Prosedyre for infarktstatus Hålogalandssykehuset HF Stokmarknes
• Retningslinjer for henvisning til PCI ved akutt koronarsyndrom Helse Nord RHF
• Prosedyreoversikt for mottakelsen (Stokmarknes)
• Statistikk over innleggelser akutt hjerteinfarkt 01.01.05 – 31.12.05 Hålogalandssykehuset HF Stokmarknes
• Daglige gjøremål i tilknytning til rommene (intensiven Stokmarknes)
• Velkommen til felles intensivavdeling Hålogalandssykehuset HF Stokmarknes, som omfatter:
  - Generell informasjon om Hålogalandssykehuset Stokmarknes
  - Velkommen til intensiv avdeling
  - Opplæringsplan, nyansatte felles intensivavdeling
  - Sjekkliste for sykepleiere ved felles intensiv avdeling Hålogalandssykehuset Stokmarknes
  - Oversikt over medisinsk teknisk utstyr
  - ”Trivselsverdier” for intensiv avdeling (Stokmarknes sykehus, 2000)
  - Instruks intern brannvernopplæring (Stokmarknes sykehus, 1997)
  - Branninstruks (Stokmarknes sykehus)
  - Brannvernopplæring for vikarer og nytilsatte (Stokmarknes sykehus, 1997)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Referat fra 5 møter i kvalitetsutvalget Hålogalandssykehuset HF Stokmarknes / Nordlandssykehuset HF Vesterålen 19.06.06 – 25.09.06
• Avviksmeldinger fra mai 2004 – juni 2005
• Pasientjournaler for de 18 sist utskrevne pasienter med utskrivelsesdiagnose i diagnosegruppe ICD-10 I21 Akutt hjerteinfarkt 1. gang Hålogalandssykehuset HF Stokmarknes / Nordlandssykehuset HF Vesterålen
• Pasientjournaler for de 17 sist utskrevne pasienter med utskrivelsesdiagnose i diagnosegruppe ICD diagnosegruppe ICD-10 I22 Akutt hjerteinfarkt 2. gang eller senere Hålogalandssykehuset HF Stokmarknes / Nordlandssykehuset HF Vesterålen

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev – Varsel om tilsyn – fra Helsetilsynet i Troms til Hålogalandssykehuset HF 28.4.2006
• Brev – Foreløpig svar – varsel om tilsyn Hålogalandssykehuset HF høsten 2006 – fra Hålogalandssykehuset HF til Helsetilsynet i Troms 22.5.2006
• Brev – Oversendelse av dokumentasjon før tilsyn ved Hålogalandssykehuset HF – fra Hålogalandssykehuset HF til Helsetilsynet i Troms 9.6.2006
• Brev – Oversendelse av dokumentasjon Hålogalandssykehuset HF Stokmarknes – fra Hålogalandssykehuset HF til Helsetilsynet i Nordland 14.6.2006
• Brev – Vedrørende tilsyn ved sykehuset i Stokmarknes – fra Hålogalandssykehuset HF til Helsetilsynet i Nordland 8.9.2006
• Brev – Program – Tilsyn med Nordlandssykehuset Vesterålen intensiv/medisinsk avdeling 10. og 11. oktober 2006 – fra Helsetilsynet i Nordland til Hålogalandssykehuset HF Stokmarknes 27.9.2006
• Brev – Utsatt tilsyn med Nordlandssykehuset Vesterålen intensiv/medisinsk avdeling – nytt program og ny beramming av tilsynsbesøk – 23. og 24. november 2006 – fra Helsetilsynet i Nordland til Hålogalandssykehuset HF Stokmarknes 16.10.2006
• E-post – Ny dato for tilsyn med akutt/medisinsk avdeling - 23. og 24.11.2006 – fra Leif Anders Stuevold til Tore Johnny Sivertsen 19.10.2006
• E-post– Ad: Ny dato for tilsyn med akutt/medisinsk avdeling - 23. og 24.11.2006 – fra Tore Johnny Sivertsen til Leif Anders Stuevold 20.10.2006
• Brev – Tilsyn med Nordlandssykehuset Vesterålen - endring av dato for tilsynsbesøk – fra Helsetilsynet i Nordland til Hålogalandssykehuset HF Stokmarknes 27.10.2006
• E-post – Tilsynsprogram oppdatert – fra Leif Anders Stuevold til Tore Johnny Sivertsen 30.11.2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Birgit Heier Johansen, Helsetilsynet i Troms
Evy Basso Moen, Helsetilsynet i Troms
Leif Anders Stuevold, Helsetilsynet i Nordland