Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakarar ved tilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane har gjennomført tilsyn med helse- og sosialtenestene til brukarane ved Skei Busenter i Jølster kommune. Kommunen har frå

01.09.06 omgjort verksemda frå sjukeheim til omsorgsbustader. Den daglege drifta ved verksemda er ikkje endra. Tema for tilsynet var om brukarane ved busenteret får dei helse- og sosialtenestene dei har rett til. Tilsynet var avgrensa til følgjande område:

• Kartlegging av omsorgsbehov ved søknad om helse- og sosialtenester
• Utføring av vedtak om heimesjukepleie, heimehjelp/støttekontakt
• Kontroll med eiga verksemd

Innan dei områda tilsynet omfatta vart det ikkje avdekt forhold som gav grunnlag for å påpeike avvik. Det vart gitt to merknader:

Merknad 1:
Verksemda bør vurdere å betre rutinen for systematisk gjennomgang og evaluering av legemiddelhandteringa.

Merknad 2:
Verksemda bør vurdere om rutinane for samordning og koordinering av tenestetilbodet er tilstrekkelege for å ivareta brukarane sine behov.

Dato: 17.01.07.

Anne Eli Wangen revisjonsleiar

Einar Hovlid revisor

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Skei Busenter 13.12.06. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i dette året.

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane har fullmakt til å føre tilsyn med sosialtenester etter sosialtenestelova § 2-6, og Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

Jølster kommune har 2918 innbyggjarar der 15,3% av desse er 67 år og eldre. Kommunen er organisert i ein to nivåmodell. Rådmannen er øverste administrative leiar og har tre rådgjevarar som utøver rådmannsmynde. Tenestene er organisert i 15 tenesteeiningar med kvar sine tenesteleiarar. Pleie- og omsorgstenesta er inne i ein omstillingsprosess. 20.06.06 gjorde kommunen politisk vedtak om at sjukeheimen Skei omsorgssenter skulle omgjerast til omsorgsbustader frå 01.09.06. Namnet på verksemda er endra til Skei Busenter. Drifta ved busenteret er ikkje endra. Senteret er definert som eige tenesteområde med tenesteleiar som administrativt og økonomisk ansvarleg. Det er fast personale ved senteret. Verksemda er i gang med omlegging til elektronisk dokumentasjonsystem – CosDoc.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 29.06.06. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 13.12.06.

Intervju
7 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved verksemda sitt medisinrom.

Sluttmøte blei halde 13.12.06.

Tema for tilsynet var om dei heimebuande eldre ved Skei Busenter får dei helse- og sosialtenestene dei har rett til. Tilsynet har fokusert på følgjande område:

Kartlegging av behov ved søknad om helse- og sosialtenester

Tilsynet har undersøkt om

• verksemda gjennomfører kartlegging av behov på ein systematisk måte og at den blir utført av personell med nødvendig kompetanse
• om samtykke og samtykkekompetanse blir vurdert

• om tenestemottakar blir teken med og blir høyrd under kartlegginga, og at brukar sine synspunkt/meiningar blir dokumenterte

• det blir teke omsyn til brukaren sine fysiske og psykiske og sosiale behov

Utføring av vedtak

Tilsynet har undersøkt om

• tenestetilbodet blir gjort kjend både for tenestemottakar og tenesteytar, og at det blir sikra ei felles forståing av innhaldet i vedtaket
• tenestene er fleksible og at tenestetilbodet blir tilpassa brukaren sine behov i høve til døgerrytme
• tenestene er føreseielege og om det er kontinuitet i personalgruppa
• tenestene blir evaluert i høve til brukarbehovet
• verksemda sikrar at tenestemotakarane får nødvendig legetilsyn/medisinsk behandling
• legemiddelforsyninga er i samsvar med regelverket

Kontroll med eiga verksemd, læring og forbetringsarbeid

Tilsynet har undersøkt om

• verksemda har tilsett personell med nødvendig kompetanse og har ordningar for nødvendig opplæring
• verksemda brukar eigne erfaringar og resultatdokumentasjon i forbetringsarbeidet
• verksemda har ordningar for å handtere uhell og nestenuhell

Innan dei områda dette tilsynet omfatta vart det ikkje avdekka forhold som gav grunnlag for å påpeike avvik. Det vart gitt to merknader:

Merknad 1: Verksemda bør vurdere å betre rutinen for systematisk gjennomgang og evaluering av legemiddelhandteringa.

Merknaden byggjer på følgjande:

• Det er utarbeida skriftlege prosesdyrar for legemiddelhandteringa ved busenteret. Dei intervjua opplyste om at hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar deltek i legemiddelhandteringa ved å dele ut medikament frå dosett og lage til og sette insulininjeksjonar.
• Gjennom intervju gjekk det fram at det er gjennomført opplæring i legemiddelhandtering for personell som ikkje har mynde, og at hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar som deltek i legemiddelhandteringa har delegasjon frå lege.
• Av dei to skriftlege delegasjonane som vart framlagde for revisjonslaget, var den eine utgått på dato. Det vart opplyst at verksemda var kjend med at ein del av delegasjonane var forelda. Då ny opplæring i legemiddelhandtering var planlagt i 2007, ville verksemda avvente fornying av dei skriftlege delegasjonane til denne vart gjennomført.
• Verksemda har skriftlege rutinar for regelmessig kontroll av restbehaldning av A-preparat. Gjennom verifikasjon og intervju gjekk det fram at verksemda sine eigne rutinar i den seinare tida ikkje er følgt opp.

Merknad 2: Verksemda bør vurdere om rutinane for samordning og koordinering av tenestetilbodet er tilstrekkelege for å ivareta brukarane sine behov.

Merknaden byggjer på følgjande:

• Dei intervjua opplyste om at dei ikkje har rutinar for å vurdere om brukarane ved busenteret har rett til å få utarbeidd individuell plan. Brukarane blir heller ikkje informerte om retten til å få utarbeidd individuell plan.
• Gjennom intervju gjekk det fram at dei tilsette manglar felles forståing for kven som har rett til individuell plan, og kva dette inneber i praksis.
• Det gjekk fram at etter omlegging til busenter blir det ikkje lenger gitt fysikalsk behandling ved senteret. Brukarar med rekvisisjon får no slik behandling ved fysikalsk institutt. Dei intervjua opplyste om at det var uklart kven som hadde ansvar for å hjelpe/følgje ved transport dersom det var brukarar som hadde behov for slik hjelp. Det gjekk også fram at det var vanskelegare for enkelte brukarar å få fysikalsk behandling fordi behandlinga blir gitt utanfor busenteret.
• Dei intervjua opplyste om at etter omlegginga må pårørande ta større ansvar enn tidlegare. Dersom brukarar som har behov for følgje vil delta til dømes i sosiale aktivitetar utanfor busenteret, eller dei skal til legekonsultasjon på legekontoret/tannlegekonsultasjon, kontaktar personalet pårørande.

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene.
• Lov av 30. desember 1991 nr. 81om sosiale tjenester.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettar.
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåter i forvaltningssaker (forvaltningsloven).
• Forskrift av 23. november 1983 nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i den kommunale
  helsetjeneste.
• Forskrift av 18. november 1987 om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale
  helsetjeneste (legemiddelforskriften).
• Forskrift av 27. juni 2002 nr 792 om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene for tjenesteyting
  etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 19.
  novemner 1991 om sosiale tjenester (kvalitetforskriften).
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i helse og sosialtjenesten
  (internkontrollforskriften)
• Forskrift av 23.desember 2004 om individuell plan.

7. Dokumentunderlag
Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som vart send frå kommunen per e- post 14.11.06:

• Organisasjonskart for Jølster kommune
• Oversikt over tilsette ved Skei Busenter
• Årsmelding for Jølster kommune
• Arbeidsomtalar for tenesteleiar pleie- og omsorg, assistent, hjelpepleiar/
  omsorgsarbeidar og sjukepleiar
• Opplærings- og utviklingsplan
• Mal – Individuell plan
• Prosedyre
  • Søknad/sakshandsaming av pleie og omsorgstenester
  • Medikamenthandtering busenter og heimetenester
  • Ivaretaking av pasienten sine grunnleggjande behov i busenter/sjukeavd
  • Avviksmelding – til læring og forbetring i plo- arbeidet
• Innhaldsoversikt - styringssystem

Dokumentasjon tilsendt per post som førebuing av tilsynet:

• Kopi av 10 vedtak om helse- og sosialtenster. I vedtaka vart det sett etter om
  • det ligg føre skriftleg eller munnleg søknad om tenester
  • søknaden var underskriven av søkjar og/eller pårørande
  • søknaden inneheld opplysningar om tenestebehov
  • det ligg føre kartleggingsskjema eller anna dokumentasjon om brukaren sitt tenestebehov
  • det er samsvar mellom søknad om tenester og kartlagde behov
  • det er gjort vedtak i saka
  • vedtaket er i samsvar med vurderinga og om vedtaket er nødvendig konkretisert
  • det er utarbeidd grunngjeving for vedtaket

Dokumentasjon som vart lagt fram/gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Avviksmeldingar samt systematisk oppsummering/oversikt over meldingane -2006.
• Prosedyre - nøkkelrutinar for medisinrom
• 1 kopi - delegasjon av mynde – legemiddelhandsaming
• 1 kopi - Medikamenthandtering for hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar
• Narkotikaprotokoll
• Samleperm med medisinkort og samleperm med reseptar
• 3 pasientjournalar – dokumentasjon på vurdering av samtykkekompetanse og vedtak om manglande samtykkekompetanse
• Gjennomgang av elektronisk dokumentasjonssystem CosDoc – ein pasient

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen/ Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane med melding om tilsyn av 29.06.06
• Brev frå Jølster kommune med førespurnad om utsetting av tilsynet av 31.08.06
• Brev frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 05.10.06 med melding om utsett tilsyn
• Brev med vedlegg frå Jølster kommune av 14.11.06
• Brev med vedlegg – dagsorden for tilsynet frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 17.11.06
• Brev med vedlegg – endra dagsorden for tilsynet frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane av 29.11.06

8. Deltakarar ved tilsynet
Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Namn	Funksjon / stilling	Opningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Sigrid Fjæra Kvammen	Off. godkjend sjukepleiar	X	X	X
Sissel Dvergsdal	Omsorgsarbeidar	X	X
Sigrun Aasnes	Off. godkjend hjelpepleiar	X	X	X
Bjørg Dvergsdal Svardal	Assistent	X	X	X
Elin Hauge Frøyen	Off. godkjend sjukepleiar	X	X
Kari Hølmo Gåsemyr	Konst. tenesteleiar	X	X	X
Helge Ulvestad	Rådgjevar	X	X	X
Heidi H. Flatjord	Tenesteleiar frå 02.01.07	X		X

Frå tilsynsorganet deltok:
Rådgjevar Gudrid Buene, revisor
Ass. fylkeslege Einar Hovlid, revisor
Fylkessjukepleiar Anne Eli Wangen, revisjonsleiar