Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
• Om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.
• Om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak.

Helsetilsynet gjennomførte tilsyn med Loland behandlingssenter i perioden 13.09.06 – 03.11.06. Hovedfokus ved tilsynet var institusjonens funksjon som behandlingsinstitusjon som gir døgnbasert behandling av varighet over og under 6 måneder.

Ved dette tilsynet ble det gitt tre avvik:

Avvik 1: Virksomheten sikrer ikke at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk.

Avvik2: Virksomheten sikrer ikke at det foretas en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk i samsvar med krav i regelverk.

Avvik 3: Virksomheten sikrer ikke at det foretas en forsvarlig utskrivning etter behandling i tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak i samsvar med krav i regelverk.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørlandet Loland Behandlingssenter i perioden 13.09.06 – 03.11.06. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynene i Aust-og Vest-Agder gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Loland behandlingssenter ( LBS) er et behandlingssenter for personer med rusrelaterte problem. Behandlingstilbudet er definert innenfor spesialisthelsetjenesten. Behandlingen er delt i to avdelinger. Avdeling 1 gir langtidsbehandling til personer med alvorlige rusproblem med hovedfokus på yngre rusmiddelmisbrukere, og tilbyr blant annet parbehandling og har et eget opplegg for yngre kvinner. Avdelingen har til sammen 23 plasser. Avdeling 2 gir differensiert behandling for aldersgruppen 22 til 60 år, herunder behandlingstilbud til LAR pasienter. Målgruppen er pasienter med tilleggsproblemer/diagnoser ved siden av sitt rusproblem. Avdeling 2 har 22 plasser inkludert en skjermingsplass. LBS er organisert som en virksomhet innen Borgestadklinikken BA, og står i nær kontakt med virksomhetene innen dette selskapet, både i forhold til behandlingsfaglig og organisatorisk utvikling.

LBS har hatt store problem med å rekruttere psykolog og lege. Da revisjonen fant sted var det nettopp tilsatt en nyutdannet psykolog, hun hadde etablert veiledningsordning. Da revisjonen fant sted var ikke lege fast tilsatt ved virksomheten. LSB hadde en midlertidig avtale med lege ved Søgne legesenter. Fra uke 45 ble lege (spesialist i både samfunnsmedisin og allmennmedisin) fast ansatt ved LSB. Han er tilknyttet LSB fem dager i uka, hvorav fast frammøte en dag ved LSB. Det var gjort avtale med en allmennlege i nabokommune om tilgjenglighet en dag i uka, avtalen skulle tre i kraft noen uker etter vårt besøk. Virksomheten hadde ikke ansatt eller etablert regelmessig tilgang til psykologspesialist eller legespesialist.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt13.09.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 25.10.06

Åpningsmøte ble avholdt 01.11.06

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved klinikkavdeling 1 og 2 den 01.11.06.

Sluttmøte ble avholdt 03.11.06.

Det ble satt fokus på følgende områder ved tilsynet:

• om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
• om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
• om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak
• om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
• om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
• om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak

Det ble gitt tre avvik ved tilsynet.

Avvik 1:
Virksomheten sikrer ikke at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenseteloven § 2-2, jf. § 2-1a første ledd nr 5, jf § 1-2 og internkontrollforskriften §§ 3, 4 og 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det fremkom av intervju og dokumentasjon at virksomheten ikke har tilgang på psykiater, psykologspesialist eller lege.
• Det fremkom av intervju og dokumentasjon at virksomheten ikke har ansatte eller fast tilgang på personell med henvisningskompetanse.
• Det fremkom av intervju og dokumentasjon at virksomheten ikke har ansatte eller fast tilgang på personell med kompetanse på å fastsette diagnose.
• Det fremkom av intervju og dokumentasjon at institusjonen i utarbeider tiltaksplan, men at denne ikke anvendes som plan for behandlingen der en jevnlig evaluerer målsetting for behandlingen.
• Intervju avdekket at virksomheten har ikke en praksis der avvik fra forventet behandlingsforløp blir fulgt opp med formål om å forbedre praksis.

Avvik 2:
Virksomheten sikrer ikke at det foretas en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk i samsvar med krav i regelverk.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthtjenesteloven §§ 1-2, 2-2 jf, 2-1a første ledd nr. 5 og 3-4, forskrift til legemiddelforsyningen § 2 og internkontrollforskriften §§ 3, 4 og 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det fremkom av intervju og dokumentasjon at virksomheten ikke har tilgang på psykiater, psykologspesialist eller lege.
• Det fremkom under intervju og gjenomgang av prosedyre at virksomheten ikke benytter brudd i behandlingsforløpsom som kilde til systematisk forbedringsarbeide.
• Skriftlig dokumentasjon (standard brevmal) og intervju viste at pasienter som avbryter behandlingsforløp vurderes til automatisk å miste sin status som rettighetspasient.
• Virksomheten har ikke et system som sikrer at tilbakemelding fra pasienter og pårørende brukes til forbedringsarbeide.
• Virksomheten har i følge avviksprotokoll registrert 36 avvik vedr. legemiddelhåndtering i inneværende år.

Avvik 3:
Virksomheten sikrer ikke at det foretas utskriving i samsvar med krav i regelverk.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 jf, 2-1a første ledd nr. 5, journalforskriften § 9 og internkontrollforskriften § 3,4 og 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det fremkom ved gjennomgang av journaler at det i flere saker ikke skrives epikrise.
• Det fremkom av intervju og bemanningsoversikt at virksomheten ikke har ansatte med kompetanse på å skrive epikriser.
• Det fremkom ved gjennomgang av journaler at i flere saker blir epikrise ikke sendt innen forsvarlig tid.
• Det fremgikk av intervjuene at virksomheten ikke har sikret implementering av system for avvikshåndtering

6. Virksomhetens styringssystem

Det siste året har det vært arbeidet mye med virksomhetens styringssystem. En IK håndbok for virksomheten ble utarbeidet i januar 2006. IK håndboken beskriver prosedyrer og strukturer både på behandlingsnivå, ledelsesnivå og for internkontrollsystemet..

Tilsynet tar utgangspunkt av situasjonen på tilsynspunktet. Tilsynet avdekket at flere av prosedyrene ikke var implementert i daglig drift, prosedyrene var til dels ukjent for de tilsatte. Det var ikke avholdt møter i kvalitetsutvalget, slik som beskrevet i IK håndboken, til tross for flere nedtegnelser i institusjonens avviksprotokoll.

7. Regelverk
Følgende regelverk regulerer områdene:

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial-og helsetjenesten
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag
Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Overordnet beskrivelse av virksomheten, inkludert målsetting og omtale av behandlingstiltak/-regime
• Konkret beskrivelse av behandlingstilbud på henholdsvis klinikkavdeling 1 og 2
• Oversikt over organisasjon(organisasjonskart) inkludert beskrivelse av ansvarsforhold, oppgavefordeling, delegasjon, informasjons-/kommunikasjonslinjer og rapporteringsrutiner
• Oversikt over ansatte ved Loland Behandlingssenter med beskrivelse av utdanning/kompetanse.
• Stillingsbeskrivelse/-instrukser.
• Opplæringsprogram og eventuelle planer for å sikre utvikling og vedlikehold av nødvendig kompetanse.
• Rutiner/prosedyrer som sikrer en sammenhengende tiltakskjede eksempelvis rutiner for henvisning av pasienter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journaler på de 10 siste pasienter utskrevet etter fullført behandling klinikkavdeling 1
• Journaler på de 10 siste pasienter med avbrutt behandling klinikkavdeling 1
• Journaler på de 10 siste pasienter utskrevet etter fullført behandling klinikkavdeling 2
• Journaler på de 10 siste pasienter med avbrutt behandling klinikkavdeling 2
• Dokumentasjon knyttet til behandling av de siste 20 søknadene behandlet i institusjonens inntaksråd

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust-og Vest-Agder:

• Varsel om tilsyn, brev av 13.09.06.
• Oversendelse av dokumentasjon, levert 04.10.06.
• Program for tilsynsbesøket, e-post av 25.10.06.

Dokumenter overlevert 01.11.06.

• Avviksrapportering
• Tilgang til virksomhetens elektroniske kvalitetshåndbøker.

9. Deltakere ved tilsynet
I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på formøte, åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon / stilling	For­møte	Åpnings møte	Intervju	Slutt­møte
Andreas Løge	Direktør	X	X	X	X
Tom A. Kiledal	Hovedverneombud	X	X
Ole Vidar Sødal	Avdelingsleder K1	X	X
Birgitta Rende	Spesialkonsulent K1	X	X	X
Harald Eivindson	Sosialkonsulent/tillitsvalgt	X	X		X
Paul Roland	Avd.leder ettervernsavdelingen	X	X		X
Sissel Kvinen	Sosialkonsulent/verneombud K1	X
Anne Birgit Nordgaard	Ass.avdelingsleder K1	X	X	X	X
Eva Cecilia Nordbø	Psykolog K2	X	X	X	X
Berit Bakken	Sykepleier K1		X	X	X
Geir Lian	Miljøarbeider		X	X	X
Aslaug Stallemo	Sekretær		X		X
Siri Kirkebø	Miljøarbeider/husøkonom/verne ombud		X
Einar Moen	Inntakskonsulent		X		X
Jan Erik Kristiansen	Avdelingsleder K2		X	X	X
Sofie Sollie	Sosialkonsulent		X	X	X
Ragnhild Hærås	Sosialkonsulent K2		X	X	X
Ingrid Mangseth	Pasientkoordinator			X	X
Odd Gunnar Kvarstein	Miljøarbeider			X	X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder Brede Skaalerud, rådgiver Helsetilsynet i Vest-Agder
Revisor Toril Hagerup Jensen, assisterende fylkeslege Helsetilsynet i Vest-Agder
Revisor Kristin Hagen Aarsland, rådgiver Helsetilsynet i Vest-Agder
Revisor Bjørn Vidar Gundersen, rådgiver Helsetilsynet i Aust-Agder