Helsetilsynet i Troms gjennomførte i perioden 28.04.06 – 10.01.07 systemrevisjon av somatiske spesialisthelsetjenester til pasienter med akutte koronarsuspekte brystsmerter ved Hålogalandssykehuset HF Harstad. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan pasientene ble tatt i mot, undersøkt og observert ved akutt mottak
• Kommunikasjon mellom helsepersonell i spesialisthelsetjenesten ved innleggelse for akutte koronarsuspekte brystsmerter
• Sykehusets prosedyredokumentasjon og sykehusets journalførsel ved mottak av pasienter med akutte koronarsuspekte brystsmerter

Det ble ved tilsynet funnet ett avvik fra myndighetskrav:

• Sykehuset har ikke gitt pleiepersonalet nødvendig opplæring for å ivareta den sammensatte pasientgruppen før opprettelsen av nye intensivavdelinger.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved i perioden 28.04.06 – 10.01.07. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Helse Nord RHF gjennomfører høsten 2006 endringer i foretakstilhørighet for de somatiske sykehusenhetene i søndre Troms og nordre Nordland. Hålogalandssykehuset HF avvikles som heleforetak. Sykehusenhetene i Harstad og Narvik skal inngå i UNN HF fra 1.1.2007. Sykehusenheten på Stokmarknes inngår fra 1.9.2006 i Nordlandssykehuset HF.

Sykehusenheten i Harstad er lokalsykehus for pasienter fra kommunene Harstad, Bjarkøy, Kvæfjord, Skånland og Ibestad i Troms fylke, og kommunene Lødingen og Tjeldsund i Nordland fylke. Enheten tok i mot 4939 pasienter til øyeblikkelig hjelp innleggelse i 2005, og 4852 pasienter til slik innleggelse i 2004.

1.9.2006 ble medisinsk overvåking og kirurgisk intensivavdeling ved Hålogalandssykehuset Harstad formelt slått sammen til en avdeling. Den nye avdelingen ble reelt satt i drift til sommerferieavviklingen 2006. Den nye felles intensivavdelingen hadde ved Helsetilsynets revisjonsbesøk 7 senger. Ombygging pågikk og sengetallet skulle økes til 9. Avdelingen har 36 stillinger for intensivsykepleiere. Medisinskfaglig systemansvar og administrativt ansvar for den nye felles intensivavdelingen er tillagt avdelingsoverlegen for anestesi- og akuttavdelingen. Ansvaret for behandling av pasienter som ligger i intensivavdelingen med indremedisinske sykdommer, er tillagt avdelingsoverlegen for medisinsk avdeling. De daglige behandlings- og tilretteleggingsoppgaver for pasienter med indremedisinske sykdommer er delegert til overlege med spesialitet i hjertesykdommer, som i praksis har det daglige ansvar for aktiviteten på det indremedisinske fagområdet i intensivavdelingen.

Hålogalandssykehuset HF har organisert ambulansetjeneste, akuttmedisinsk kommunikasjonssentral og akuttbehandlingstjenester for pasienter utenfor sykehus i en egen divisjon for prehospitale tjenester. Divisjonen yter slike tjenester i inntaksområdet for alle sykehusenheter i Hålogalandsssykehuset HF. Inntil videre betjener divisjonen også lokalsykehusområdet for den tidligere enheten Hålogalandssykehuset Stokmarknes, nåværende Nordlandssykehuset Vesterålen.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.04.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 19.09.06.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Befaring i AMK-sentralen, akuttmottaket og nye intensivavdeling ble gjort 19.09.06.

Sluttmøte ble avholdt 20.09.06.

Område 1: Hvordan pasientene blir tatt i mot, undersøkt og observert ved akutt mottak
Tilsynet omfattet helsehjelp gitt av spesialisthelsetjenesten ved akutte koronarsuspekte brystsmerter.

Tilsynet vurderte om pasienter med akutte koronarsuspekte symptomer blir forsvarlig håndtert, observert, utredet og behandlet ved henvendelse, transport, mottak og innleggelse i Hålogalandssykehuset HF Harstad. Ved tilsynet ble det vurdert om involvert helsepersonell har nødvendig kompetanse for å stille diagnose innen forsvarlig tid, og om behandling igangsettes uten uforsvarlig tap av tid.

Tilsynet undersøkte om EKG og annen relevant klinisk informasjon i hastesituasjoner med mistanke om akutt koronarsykdom blir formidlet til behandlende lege innen faglig forsvarlig tid.

Tilsynet klarla om informasjonssystemene på aktuell avdeling er forsvarlig etablert, og forsvarlig vedlikeholdt, drevet og benyttet, og om helsehjelp som gis blir dokumentert ved forsvarlig journalførsel.

Tilsynet avdekket ett avvik:
Sykehuset har ikke gitt pleiepersonalet nødvendig opplæring for å ivareta den sammensatte pasientgruppen før opprettelsen av nye intensivavdelingen

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-10:
  
  Virksomheter som yter helsetjenester som omfattes av Spesialisthelsetjenesteloven, skal sørge for at ansatt helsepersonell gis slik opplæring, etterutdanning og videreutdanning som er påkrevet for at den enkelte skal kunne utføre sitt arbeid forsvarlig.
• Forskrift om internkontroll i helsevesenet § 4c:
  
  Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet.

Avviket er fremkommet i intervju

Kommentar:
Sammenslåing av kirurgisk og medisinsk intensivavdeling til ny felles intensivavdeling er gjennomført ved at personalet fra de to gamle avdelingene danner personalgruppen i den nye avdelingen. Ved nye intensiv behandles både pasienter med kirurgiske og postoperative tilstander, og pasienter med indremedisinske akuttilstander som akutt koronarsykdom. Ved tilsynet ble det funnet at personalgruppene fra de respektive avdelinger, ikke hadde fått systematisk opplæring på den andre avdelingens fagområde da de fikk sitt ansvarsområde utvidet med arbeidsoppgaver fra de respektive nye fagfelt.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

• Hålogalandssykehuset HF og sykehusenheten i Harstad har kvalitetssystem med dokumentasjon tilgjengelig på intranett. System og prosedyrer var kjent og brukt av alle de som ble intervjuet. Systemet omfatter prosedyrer som beskriver fordeling av ansvar og oppgaver, rutiner for melding av avvik, og rutiner for fortløpende evaluering og tilbakemelding
• Alle som ble intervjuet var kjent med behandlingskjeden ved akutt mottak av pasienter med koronarsuspekte brystsmerter, og visste hvem de skulle henvende seg til og hva de henvende seg med i mottaksprosessen
• Ingen av de intervjuede hadde opplevd at bakvakt ikke var lett tilgjengelig
• Alle intervjuede var opptatt av faglig kvalitetsforbedring
• Gjennomgang av 30 journaler avdekket ikke forhold som ikke var i samsvar med forsvarlig praksis i behandling og utredning av akutte koronarsuspekte brystsmerter
• Epikrise var påført informasjon om hvem som er pasientansvarlig lege
• Tilsynet ga ikke holdepunkter for at resultat fra EKG og annen relevant pasientinformasjon ikke ble formidlet til behandlende lege innen forsvarlig tid
• Noen områder i lokalsykehusområdet til Hålogalandssykehuset HF Harstad er uten dekning for Helseradio

Aktuelle lover og forskrifter:

• Lov 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.1.2002

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Avdelingens målsetting 2003
• Aktivitetsoversikt 2004 – 2005, Akutten
• Anestesi og akuttmedisinsk avdeling, Organisasjonskart av 1.06.06
  - Funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier av 1999
  - Funksjonsbeskrivelse for ass. avdelingssykepleier av 20.06.06
  - Veiledende funksjonsbeskrivelse for sykepleier i Akutten av 14.04.03
  - Stillingsbeskrivelse stedfortreder avdelingsoverlege av 1.12.03
  - Stillingsbetegnelse assistentlege av 1.12.03
  - Stillingsbetegnelse turnuslege av 1.12.03
• Oversikt over medarbeidere i Akutten
• Innholdsfortegnelse fra opplæringsplanen i Akutten
• Oversikt over interne dokumenter i avdelingens kvalitetssystem
• Organisasjonsplan indremedisin
• Antall diagnoser pr kode og avdeling ICD10 av 1.01.05 – 14.07.06
• Akuttprosedyrer – Prosedyreinnhold – Hjerteinfarkt av 30.06.06
  - Prehospital trombolyse ved akutt hjerteinfarkt
  - Hjerteinfarkt – diagnostikk – behandling - komplikasjoner
• Ustabil angina av 20.06.06
• Hjerteinfarkt – diabetes mellitus av 29.06.06
• Invasiv kardiologi UNN av 21.09.04
• Hålogalandssykehuset Prehospital behandling av akutte brystsmerter
• Årsberetning 2005 for Hålogalandssykehuset HF
• Styringslinjer i Hålogalandssykehuset HF
• Organisasjonskart – Hålogalandssykehuset HF
• Organisasjonsplan – divisjon Harstad, Stokmarknes, Narvik
• Organisasjonsplan - Prehospitale tjenester
• Innholdfortegnelse for ”Virksomhetsbeskrivelse for Hålogalandssykehuset HF”
• Alle dokumenter som inngår i virksomhetsbeskrivelse, Styringsgrunnlag
• Oppbygging av kvalitetssystemet
• Strukturrapport over alle foretaksdokumenter
• Funksjonsbeskrivelse for pasientansvarlig lege
• Funksjonsbeskrivelse for informasjonsansvarlig
• Funksjonsbeskrivelse for journalansvarlig
• Beskrivelse av rutiner for melding og behandling av uønskede hendelser
• Kvalitetsutvalg
• Revisjonsprogram
• Revisjonsvarsel for pågående intern revisjon 2. kvartal
• Oversikt over meldte pasientskader og nestenuhell i perioden 01.01.2005 – 31-05.2006
• Avdelingens intern dokumentasjon for prehospitale tjenester
  - Stillingsbeskrivelse – Ambulansesjef
  - Stillingsbeskrivelse – AMK leder
  - Vakthavende AMK-lege
  - Medisinsk systemansvarlig
  - Arbeidsbeskrivelse/funksjon for AMK-operatør ved AMK Harstad
  - Dekningsområde for AMK Harstad
  - Oppgavefordeling operatørbord 1, 2 og 3
  - Samhandling mellom AMK- Harstad og LV-sentraler i Hålogalandssykehuset HF
  - Handlingsplan for AMK ved mistanke om pasient med hjerteinfarkt
  - Kriterier for trombolytisk behandling av Metalyse

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 30 journaler til pasienter med diagnosen hjerteinfarkt ved utskrivelse
• AMK-logg for fra kl 14.00 søndag 17. september til kl 14. mandag18. september 2006
• 5 siste avviksmeldinger som vedrørte AMKsentralen

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

• Helsetilsynet i Troms brev av 28.04.06 med varsel om tilsyn
• Hålogalandssykehuset brev av 09.06.06 oversendelse av etterspurt informasjon
• Hålogalandssykehusets brev av 22.06.06, Oversendelse av dokumentasjon
• Hålogalandssykehuset Medisinsk avdeling brev av 14.07.06, informasjon
• Helsetilsynets brev av 12.09.06 med program for tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Fagleder Birgit Heier Johansen Helsetilsynet i Troms, revisjonsleder
Fagleder Evy Basso Moen Helsetilsynet i Troms, revisor
Ass. fylkeslege Leif Anders Stuevold, Helsetilsynet i Nordland, revisor