Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med medisinsk klinikk Haraldsplass Diakonale sykehus 15. desember 2006.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de områdene som tilsynet omfattet:

• Utredning og behandling av pasienter innlagt i medisinsk klinikk, herunder epikrise, medikamenter og journalføring.

Ved tilsynet ble det påpekt ett avvik og gitt en merknad.

Avviket er:
Haraldsplass Diakonale sykehus medisinsk klinikk sikrer ikke at alle pasientjournaler inneholder alle relevante og nødvendige opplysninger, eller at epikrise alltid sendes til fastlegen.

Merknaden er:
Det vil være en forbedring om medisinsk klinikk gjennomfører regelmessige legemiddelgjennomganger til eldre pasienter

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Haraldsplass Diakonale Sykehus, medisinsk klinikk den 15. desember 2006. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tilsynet omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Haraldsplass Diakonale Sykehus AS (HDS)er et privat diakonalt sykehus eid av Stiftelsen Bergen Diakonissehjem. HDS har en avtale med Helse Vest RHF om å behandle indremedisinske og kirurgiske pasienter i Bergen lokalsykehusområde.

HDS har lokalsykehustilbud i indremedisin til deler av Bergen lokalsykehusområde med til sammen 120.000 innbyggere. 98 prosent av pasientene ved medisinsk klinikk legges inn som øyeblikkelig hjelp-pasienter.

Medisinsk klinikk tar i mot og behandler alle pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp i generell indremedisin fra sitt opptaksområde, og har følgende poster:
- akuttmottak og observasjonspost
- overvåkningen
- hjerte- og lungepost
- slagpost 
- gastropost
- generell post som i hovedsak behandler pasienter med diabetes og infeksjonssykdommer
- medisinsk poliklinikk og dagpost
- geriatrisk post og poliklinikk

Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt 20. oktober 2006

Journalgjennomgang: Tilsynet ble gjennomført 15. desember 2006 med gjennomgang (verifikasjon) av datajournaler og papirjournaler for de siste 50 utskrevne pasientene fra medisinsk klinikk som var over 80 år og der epikrisen var skrevet.

Det ble opplyst at epikrisetiden for medisinsk klinikk i 2006 var 81 %.

Sluttmøte ble avholdt 15. desember 2006, med klinikksjef Rolf Pedersen.

Oversikt over dokumentasjon som ble tilsendt i forbindelse med planlegging av tilsynet og dokumenter som ble gjennomgått under tilsynet er oppført i kapittel 7.

Utredning og behandling av pasienter innlagt i medisinsk klinikk, herunder epikrise, medikamenter og journalføring.

Det ble sett spesielt på epikrisetid, hvem epikrisen ble sendt til, om journalene inneholdt relevante og nødvendige opplysninger, og om epikrisen inneholdt det samme.

Avvik:
Haraldsplass Diakonale sykehus medisinsk klinikk sikrer ikke at alle pasientjournaler inneholder alle relevante og nødvendige opplysninger, eller at epikrise alltid sendes til fastlegen.

Avvik fra følgende krav: Lov 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v

• Forskrift av 20. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

Avviket bygger på følgende:

• Ved gjennomgang av 50 pasientjournaler på nylig utskrevne pasienter manglet det utskrivingsnotat i 10 av 50 journaler
• I fire epikriser manglet opplysninger om hvilke medikamenter pasienten brukte
• 8 av epikrisene var ikke sendt til fastlegen

Merknad:
Det vil være en forbedring om medisinsk klinikk gjennomfører regelmessige legemiddelgjennomganger til eldre pasienter

Merknaden er bygget på følgende:

• 7 pasienter ble utskrevet med legemidler som bør unngås hos eldre (Theodur, Nuelin, Vallergan, Polaramin)

• Lov 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 20. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 21. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, oversendt under forberedelsen av tilsynet:

• Årsrapport for Haraldsplass Diakonale Sykehus 2005
• Ringpermer fra hver enkelt sengepost med opplysninger om post-spesifikke opplæringsprogram, sertifiseringer, arbeidsbeskrivelser m.m.
• Stillingsinstrukser for klinikksjef for medisinsk klinikk, enhetsleder, fagutviklingssykepleiere enhetsnivå
• Instruks for ukehavnende spesialist
• Arbeidsinstruks
• Sengetall per 09.11.06
• Ansvarsområde og møtepunkt for vaktteamet
• Oversikt over ansatte med. klinikk
• Organisasjonskart
• Metodebok i akutt indremedisin
• Velkommen som ny medarbeider!
• Informasjon til nyansatte leger ved medisinsk klinikk
• Velkomst- og opplæringsprogram for nyansatte leger i utdanningsstillinger, med. klinikk
• Sertifisering/dokumentasjon av kunnskapsnivå ang. elektromedisinsk utstyr
• Fellesdokumentasjon nivå 1

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet:

• 50 pasientjournaler, de siste 50 innlagte pasientene over 80 år
• Pasient journal håndbok
• Epikriser
• Pasientinformasjon og pasientjournal, powerpoint - presentasjon fra oktober 2004
• Prosedyre for digital diktering- leger

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hordaland:

• Opplysninger fra Haraldsplass Diakonale Sykehus, brev av 9.november 2006 til Helsetilsynet i Hordaland
• Program for tilsynet, brev av 6. desember 2006 fra Helsetilsynet i Hordaland til Haraldsplass Diakonale Sykehus
• Brev av 12. januar 2007 med tilbakemelding på utkast til rapport

Fra Haraldsplass Diakonale Sykehus deltok:
Klinikksjef Rolf Pedersen

Fra Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Helga Arianson, fylkeslege, revisjonsleder
Magnar Kleppe, seniorrådgiver
Anne-Lisbeth Vabø, ass. fylkeslege, revisor