Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Helsetilsynet i Troms gjennomførte 11. - 14. desember tilsynsbesøk sammen med Arbeidstilsynet ved Sør-Tromsøya sykehjem i Tromsø kommune.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder innenfor sykehjemmet:

• Smittevern
• Kvalitetssystemer og internkontroll
• Opplæring og kompetanseutvikling i tjenesten

Det ble påpekt fem avvik og en merknad. De aktuelle myndighetskrav fremkommer senere i rapporten.

1. Avvik
Sør-Tromsøya sykehjem har ikke eget infeksjonskontroll program som er tilpasset virksomheten.

2. Avvik
Sør-Tromsøya sykehjem sikrer ikke demente og urolige beboere på kveld og natt

3. Avvik
Tromsø kommune / Sør-Tromsøya sykehjem har ikke lagt til rette for systematisk undervisning og praktisk opplæring av ansatte

4. Avvik
Tromsø kommune / Sør-Tromsøya sykehjem har ikke sikret at utlevering av medikamenter skjer på en forskriftsmessig måte

5. Avvik
Sør-Tromsøya sykehjem han ikke rutiner som sikrer en forskriftsmessig håndtering av pasientjournaler.

1. Merknad
Sør-Tromsøya sykehjem har ingen konsekvent praksis for sluttføring av avviksbehandling

Dato: 03.01.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med Sør-Tromsøya sykehjem 19.10.06 – 13.02.07 gjennomført av Arbeidstilsynet og Helsetilsynet i Troms. Tilsynet omfattet smittevern i institusjonen, internkontrollrutiner/kvalitetssystemer etter helselovgivningen og opplæring.

Arbeidstilsynet som ansvarlig for tilsynet med arbeidstakere og Helsetilsynet i fylket som ansvarlig for tilsynet med helsetjenesten, har oppnevnt et felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det utarbeides separate rapporter fra Helsetilsynet og Arbeidstilsynet i fylket.

Forliggende rapport er utarbeidet av Helsetilsynet i fylket.

Tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivingen, som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket, og tilsyn med arbeidsmiljøet etter arbeidsmiljøloven, som er underlagt tilsyn fra Arbeidstilsynet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Sør-Tromsøya sykehjem består av 9 bogrupper (avdelinger), i tillegg er det dagsenter, servicebase og kantine ved sykehjemmet. Det er 82 beboere ved sykehjemmet. Sør-Tromsøya sykehjem ble åpnet for drift fra januar 2006.

Tilsynet har omfattet følgende avdelinger i sykehjemmet:

Prestekrage som er en somatisk bogruppe med 9 beboere. Ved bogruppen finnes i tillegg sykehjemmets 2 isolater.

Geitrams er en psykogeriatrisk bogruppe med 7 beboere.

Bekkeblom er en somatisk bogruppe med 9 beboere.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.10.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt. Som del av tilsynets informasjonsinnhenting før tilsynet, gjennomførte vi 6. 12.06 telefonintervju med tilsynslegene Lena Glasø og Hanna Michalek.

Åpningsmøte ble avholdt 11. 12.06.

Intervjuer: Det ble gjennomført intervju med enhetsleder, avdelingssykepleier/ stedfortredende leder og gruppeintervjuer med personellgrupper fra hver enkelt av de tre avdelingene som var valgt av tilsynslaget ble gjennomført 11. – 12. 12.06.

Sluttmøte ble avholdt 14. 12.06.

Eldre pasienter i sykehjem er særlig utsatte og sårbare for smittsomme sykdommer. Sviktende smittevern kan få svært alvorlige konsekvenser for dem. Ansvar for hygiene i form av renhold av lokaler og bruk av privat arbeidstøy i arbeidet må sikres av ansvarlig ledelse på en slik måte at det ikke fører til smittespredning mellom pasienter og heller ikke smittespredning ut av institusjonen. Jfr. Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2 pkt. 1 og 2.

Et velfungerende kvalitetssystem slik det er beskrevet i § 3 i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten som er forankret i ledelsen er en forutsetning for å levere trygge tjenester til beboere i sykehjem.

Som en del av et trygg omsorg og medisinsk behandling er sikring av realkompetanse og ferdigheter hos personellet i tjenesten viktig.

Tilsynet påpekte 5 avvik og 1 merknad:

1. Avvik
Sør-Tromsøya sykehjem har ikke eget infeksjonskontroll program som er tilpasset virksomheten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Smittevernloven § 7 – 11, Forskift om smittevern i helseinstitusjoner § 2 – 1, Internkontrollforskriften § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner, herunder gjennom intervjuer:

• Smittevernkontakt var ikke utpekt ved virksomheten. Generelle retningslinjer for smittevern tiltak fantes, men system for å overvåke og varsle ved utbrudd til alle ansatte og smittevernansvarlig lege i kommunen av smittsomme sykdommer manglet.
• Fullstendig risikovurdering i forhold til eventuelle utbrudd av smitte er ikke gjort ved hele sykehjemmet for både beboere og personell. Smittede pasienter blir isolert i sine rom, men nøkkelpersonell (husvakter og nattevakter) i sykehjemmet arbeider på tvers av flere avdelinger i løpet av en vakt, og utgjør derfor en risiko for smittespredning mellom bogruppene. Samme forholdet gjelder for vikarer som arbeider på flere bogrupper i virksomheten.
• Tøy fra rom med smitte ble i varierende grad behandlet på en sikker måte. Tøyet ble i varierende grad pakket og transportert forskriftsmessig ut av bogruppene.
• Ved de fleste bogruppene ved sykehjemmet ble privattøy benyttet i arbeidet, det var ikke rutiner som sikret at renhold av privattøyet ble gjort etter gjeldene retningslinjer, da det var forventet at hvert enkelt personell hadde ansvar for å vaske sitt arbeidstøy hjemme. Ansatte ble observert ikledd tekstiler som ikke tåler den varmebehandling som kreves for tøy brukt i institusjoner.

2. Avvik
Sør-Tromsøya sykehjem sikrer ikke demente og urolige beboere på kveld og natt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, annet ledd, pasientrettighetsloven § 3-2.
• Helsepersonellovens § 16 jf. § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner, herunder gjennom intervjuer:

• I institusjonen er det bogrupper der det under lange perioder i løpet av natten ikke er personell tilstede. Det er 5 nattevakter fordelt på 9 bogrupper.
• Det er ved granskning av avviksmeldinger i virksomheten kommet fram at dette har medført flere situasjoner der pasienter har skadet seg, og ikke hatt hjelp tilgjengelig og derfor blitt urolige og redde.
• Det er opplyst at beboere har forlatt sine rom/bogrupper og senere funnet inne på andres rom og/eller utenfor bogruppen.
• Det er opplyst at det ved psykogeriatrisk bogruppe Geitrams er de fleste beboerne urolige, og basisbemanningen kveld ble opplevd som marginal.
• Det er opplyst at sykepleieressursen ved sykehjemmet har i perioder vært så knapp at det har vært fare for alvorlig svikt i forhold til å ivareta beboernes helse.
• Det er opplyst at det i perioder har arbeidssituasjonen ved enkelte bogrupper vært så hektisk at beboere har måttet vente urimelig lenge på å få dekt basale behov.

3. Avvik
Tromsø kommune / Sør-Tromsøya sykehjem har ikke lagt til rette for systematisk undervisning og praktisk opplæring av ansatte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 6.1 jf. Forskrift om interkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner, herunder gjennom intervjuer: 

• Det er ikke gjennomført kartlegging av den enkelte arbeidstakers behov for opplæring
• Ledelsen ved sykehjemmet har ikke gjort en kartlegging av hvilken kompetanse som er nødvendig i den enkelte bogruppe ut fra beboernes behov.
• Virksomheten mangler opplæringsplan for pleiepersonell innen de enkelte bogruppene ved Sør Tromsøya sykehjem (psykogeriatrisk-, demens- somatiske bogrupper).

4. Avvik
Tromsø kommune / Sør-Tromsøya sykehjem har ikke sikret at utlevering av medikamenter skjer på en forskriftsmessig måte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskift om legemiddelforsyning m.v i den kommunale helsetjeneste § 8 pkt.4. jf Helsepersonelloven § 5.

Avviket er basert på følgende observasjoner, herunder gjennom intervjuer:

• Personell uten delegasjon må dele ut medikamenter til beboerne
• Dosetter og medisinbeger med forordnet medikament er ikke forsvarlig sikret, oppbevaringstralle var låsbar, men ikke låst.

5. Avvik
Sør-Tromsøya sykehjem han ikke rutiner som sikrer en forskriftsmessig håndtering av pasientjournaler.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• § 6 Forskift om pasientjournal (om journalansvarlig) § 14 Forskift om pasientjournal (om oppbevaring) jf. arkivloven.

Avviket er basert på følgende observasjoner, herunder gjennom intervjuer:

• Virksomheten mangler overordnet journalansvarlig, det fremkom ikke i noen av de 16 gjennomleste journaler hvem som var journalansvarlig
• De 16 pasientjournaler gjennomgått under tilsynet var dårlig organisert, det var intet system som sikret at pasientjournalen var ryddet verken etter tema eller kronologisk Det ble også funnet dokumenter som ikke omhandlet pasientens helse, oppbevart i pasientjournalene.
• Daglig rapportering i kardex ble oppbevart i vaktrom, ikke forskriftsmessig sikret for innsyn fra uvedkomne.

1. Merknad
Sør-Tromsøya sykehjem har ingen konsekvent praksis for sluttføring av avviksbehandling.

Merknaden er basert på følgende observasjoner, herunder gjennom intervjuer:

• Det fremkom i intervju at det sjelden eller aldri ble gitt tilbakemelding på avviksmeldinger.

Kommentar:
Tilsynet anser at tydelig respons på melding om avvik, og klar tilbakemelding om tiltak og endringer som følger av avviksbehandling, er påkrevd praksis i dette arbeidet. Virksomheten har forbedringspotensial hva angår tydelig å sluttføre sin avviksbehandling i samsvar med hensikten med internkontroll.

Tilsynet har for øvrig merket seg:

• Engasjerte ansatte, der alle som ble intervjuet opplevde et åpent og godt arbeidsmiljø.
• Kvalitetssikringsprosedyrer og internkontroll innen helsetjenesten og HMS er under utarbeidelse og finnes å lese i 12 permer med ulike tema.
• Nye, hensiktsmessige lokaler med servicebase, og kafe.
• Driften av sykehjemmet har blant annet som mål å hjemliggjøre bofunksjonen, gi god kvalitet på pleie- og omsorgen, drive et utstrakt samarbeid med bruker, pårørende og frivillige, og ha en aktiv kulturholdning.

• LOV 1984-03-30 nr 15: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• LOV 1982-11-19 nr 66: Lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven) LOV 1967-02-10 nr 00: Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
• LOV 1999-07-02 nr 63: Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
• LOV 1999-07-02 nr 64: Lov om helsepersonell mv. (helsepersonelloven)
• LOV-1994-08-05-55: Lov om vern mot smittsomme sykdommer (smittevernloven)
• FOR 2001-12-21 nr. 1385: Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
• FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
• FOR-2005-06-17-610: Forskrift om smittevern i helsetjenesten
• FOR 1988-11-14 nr 932: Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Perm: Tilsyn 11.-14. desember 2006
• Perm 1: Internkontroll
• Perm 2: Brannvern
• Perm 3: Smittervernhåndbok
• Perm 4: Informasjon til pårørende
• Perm 5: Tilsetting
• Perm 6: HMS-verktøykasse
• Perm 7: Oppfølging av sykemeldte
• Perm 8: Kvalitetssikringsprosedyrer
• Perm 9: Opplæring og kompetanse
• Perm 10: Teknisk dokumentasjon
• Perm 11: Økonomisk internkontroll
• Perm 12: Turnus og arbeidstidsavtaler
• Avviksmeldinger/skade på pasienter fra virksomheten fra perioden juni – november 2006
• HMS meldinger av avvik fra perioden juni – november 2006

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Tilsynet gjennomgikk pasientjournaler (journalnotater, kardex) til 16 beboere ved sykehjemmet

• Under tilsynet ble også følgende forelagt tilsynet:

• Introduksjonshefte for nytilsatte ved bogruppe Prestekrage
• Rutiner for bogruppe Geitrams
• Interne rutiner ”Prestekrage”
• Perm ”Rutiner på Geitrams”
• Ark ”Alle kan gjøre feil” (Geitrams)
• Ark ”Utdeling av medisin uten legeordinasjon (Geitrams)

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev av 22.10.2006 fra tilsynet vedr. revisjonsvarsel
• Sør-Tromsøya sykehjems oversendelse av dokumentasjon, mottatt her 23.11.2006
• Brev 05.12.2006 fra tilsynet vedrørende detaljert program for tilsynet mv.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

* Telefonintervju 6. desember 2006

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Fra Helsetilsynet i Troms: Ass. fylkeslege Caroline Olsborg,
Seniorrådgiver Birgit Heier Johansen.
Fra Arbeidstilsynet: Jon Helge Vaeng.