Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet var innrettet mot medisinsk avdeling, kirurgisk avdeling og akuttmottaket. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Virksomhetens infeksjonskontrollprogram, isolatkapasitet og bruk av isolat
• Virksomhetens risikovurderinger og identifisering av kritiske punkter
• Virksomhetens organisering og gjennomføring av tiltak som forebygger og begrenser smitte av og fra pasienter og arbeidstakere, her inkludert:
• Prosedyrer, rutiner, praksis, kompetanse, opplæring og ressurser for kontaktsmitte- og luftsmiteisolering
• Håndhygiene, vaksinering og screening for MRSA og tuberkulose
• Virksomhetens internkontroll i sammenheng med infeksjonskontrollprogrammet og med vekt på avviksbehandling og ledelsens styring og oppfølging av smittevernarbeidet

Det er linjeledelsen som er tillagt oppgaven med iverksetting og oppfølging av tiltak for smittevern i helseforetaket. Det foreligger fyldig styrende dokumentasjon for smittevernet. Toppledelsen og linjeledelsen har begrenset oppmerksomhet på smittevern. Det er ikke gjennomført internrevisjoner med smittevern som tema inneværende år. Foretaksledelsen har heller ikke gjennomført andre former for systematiske evalueringer av smittevernet.

Ved tilsynet ble det påpekt tre avvik og gitt to merknader i forhold til helselovgivningen, og tre avvik og to merknader i forhold til arbeidsmiljølovgivningen.

Avvik 1: Smittevernet ved Nordlandssykehuset HF koordineres ikke av smittevernlegen. Smittevernlegen er ikke direkte underlagt ledelsen i arbeidet med smittevern.

Avvik 2: Helsepersonell med innsikt i smittevern er ikke representert i kvalitetsutvalget eller på annen hensiktsmessig måte tilknyttet dette.

Avvik 3: Nordlandssykehuset HF sikrer ikke at alle arbeidstakere som har plikt til dette, gjennomgår undersøkelser for antibiotikaresistente sykdomsfremkallende bakterier (MRSA) og tuberkulose før tiltredelse eller gjeninntredelse i stilling i helseinstitusjonen.

Avvik 4: Nordlandssykehuset HF Bodø somatikk sikrer ikke at alle nytilsatte, vikarer og hospitanter får tilstrekkelig opplæringen innen smittevern.

Avvik 5: Nordlandssykehuset HF Bodø somatikk sikrer ikke at alle ansatte tilbys vaksinering på bakgrunn av risikovurdering av aktiviteter, arbeidsoperasjoner og arbeidsforhold.

Avvik 6: Nordlandssykehuset HF Bodø somatikk har arbeidslokaler som ikke er tilfredsstillende i forhold til den virksomhet som drives.

Merknad 1: Det vil være en forbedring om isolatene rustes opp slik at de blir i samsvar med anbefalingene i Isoleringsveilederen [1].

Merknad 2: Det vil være en forbedring om kirurgisk avdeling får kontaktsmitteisolat.

Merknad 3: Det systematiske HMS arbeidet kan forbedres, spesielt på området smittevern.

Merknad 4: Verneombud må bedre kunne ivareta sine lovpålagte oppgaver i HMS arbeidet.

Dato: 29. mars 2007

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nordlandssykehuset HF Bodø somatikk i perioden 5. september 2006 29. mars 2007. Tilsynet inngår også som en del av Arbeidstilsynets kampanje om helse-, miljø- og sikkerhetsforholdene i sykehusene God Vakt! Arbeidsmiljø i sykehus og er en oppfølging av Helse og omsorgsdepartementets Handlingsplan for å forebygge sykehusinfeksjoner 2004-2006.

Helsetilsynet i fylket og Statens helsetilsyn er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jf § 1. Arbeidstilsynet fører tilsyn med virksomheter med hjemmel i arbeidsmiljøloven § 18-1.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler bare avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. 

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Nordlandssykehusets somatiske sykehus i Bodø er lokalsykehus for kommunene Bodø, Fauske, Saltdal, Sørfold, Meløy, Gildeskål, Beiarn, Steigen, Værøy og Røst med ca 75 000 innbyggere. Fra 2006 blir Hamarøy og deler av Tysfjord kommune en del av Nordlandssykehusets somatiske ansvarsområde. I tillegg til lokalsykehusfunksjoner har sykehuset i Bodø spesialistfunksjoner for hele Nordland fylke (ca 237 000 innbyggere) og enkelte funksjoner som dekker hele Nord-Norge. Sistenevnte gjelder fedmekirurgi og behandlingstilbud for voksne med alvorlige spiseforstyrrelser (lokalisert til det psykiatriske sykehuset).

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 5. september 2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke ansett som nødvendig å avholde noe formøte.

Åpningsmøte ble avholdt 26. oktober 2006

Intervjuer
21 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring av luftsmitte- og kontaktsmitteisolatene.

Sluttmøte ble avholdt 27. oktober 2006.

Tema for tilsynet var sykehusets planlegging og gjennomføring av tiltak som forebygger og begrenser smitte av og fra pasienter og arbeidstakere vedNordlandssykehuset HF. Det var særlig fokus på infeksjonskontrollprogrammet, prosedyrer, organisering, rutiner, praksis, kompetanse, opplæring og ressurser for kontaktsmitte- og luftsmitteisolering og andre smitteforebyggende tiltak som håndhygiene, vaksinering, screening for MRSA og tuberkuloseundersøkelse. Videre omfattet tilsynet infeksjonskontrollprogrammets vurderinger av smitterisiko og behovsvurderinger for isolering, samt avviksbehandling og ledelsens styring og oppfølging av smittevernarbeidet.

Avvik 1:
Smittevernet ved Nordlandssykehuset HF koordineres ikke av smittevernlegen. Smittevernlegen er ikke direkte underlagt ledelsen i arbeidet med smittevern.

Avvik fra: Forskrift av 17. juni 2005 om smittevern i helsetjenesten § 2-3, annet ledd.

Avviket bygger på følgende:

• Smittevernlegen er organisert i Seksjon for smittevern. Seksjon for smittevern er en del av avdeling for kvalitet og HMS
• Seniorrådgiver smittevern (hygienesykepleier) har det administrative ansvar for Seksjon for smittevern og ansvar for å utarbeide/revidere infeksjonskontrollprogrammet
• Seniorrådgiver smittevern (hygienesykepleier) er rådgiver for den administrative og faglige ledelse
• Smittevernlegen rapporterer til Seniorrådgiver smittevern (hygienesykepleier) som leder Seksjon for smittevern
• Smittevernlegen er til stede i sykehuset annenhver måned. Det er under fravær ingen som formelt fungerer som stedfortreder. I følge hans stillingsbeskrivelse er 10 % av hans arbeidstid avsatt til smittevernarbeid

Kommentar:
Bestemmelsen i forskriften § 2-3, annet ledd slår fast at tjenestevei i smittevernsaker for den legen som har ansvaret for å koordinere smittevernet, smittevernlegen, er direkte til ledelsen. Hygienesykepleier(e) ansatt i institusjonen må likeledes være knyttet til smittevernlegen.

Avvik 2:
Helsepersonell med innsikt i smittevern er ikke representert i kvalitetsutvalget eller på annen hensiktsmessig måte tilknyttet dette.

Avvik fra: Forskrift av 17. juni 2005 om smittevern i helsetjenesten § 2-3, tredje ledd.

Avviket bygger på følgende:

• Nytt kvalitetsutvalg ble oppnevnt av direktøren 20.09.2006, se brev til Kvalitetsutvalgets medlemmer av samme dato
• Personell med sykehushygienisk kompetanse er ikke representert i eller tilknyttet kvalitetsutvalget

Avvik 3:
Nordlandssykehuset HF sikrer ikke at alle arbeidstakere som har plikt til dette, gjennomgår undersøkelser for antibiotikaresistente sykdomsfremkallende bakterier (MRSA) og tuberkulose før tiltredelse eller gjeninntredelse i stilling i helseinstitusjonen.

Avvik fra: Forskrift av 5. juli 1996 om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet - antibiotikaresistente bakterier § 3 og Forskrift om tuberkulosekontroll § 3-2, jf § 3-1 nr 2.

Avviket bygger på følgende:

• Vedlagt tilbudsbrev ved ansettelse og gjeninntredelse i stilling ved Nordlandssykehuset følger et informasjonsark om meticillinresistente stafylokokker, tuberkulinprøve, BCG-vaksinasjon og røntgenbilde
• Nordlandssykehuset Bodø sentrum mangler system som sikrer at alle som har plikt til dette blir undersøkt og at resultatene av undersøkelsene kommer sykehuset i hende innen tiltredelse

Merknad 1:
Det vil være en forbedring om isolatene rustes opp slik at de blir i samsvar med anbefalingene i Isoleringsveilederen.

Merknaden bygger på følgende:

• Isolatene på postene R3 og R4 (B3 er ikke undersøkt) fremstår med slitte og dårlig vedlikeholdte overflater
• Plasseringen av servantene og dårlig tilpassede overflateskjøter på isolatene på postene R3 og R4 gjør renholdet vanskelig

Merknad 2:
Det vil være en forbedring om kirurgisk avdeling får kontaktsmitteisolat.

Merknaden bygger på følgende:

• Kirurgisk avdeling behandler relativt hyppig pasienter med smittsomme sykdommer som krever isolering i kontaktsmitteisolat. Disse pasientene isoleres i dag på vanlig pasientrom
• Kirurgisk avdeling mangler kontaktsmitteisolat

Arbeidstilsynet

Avvik 4:
Nordlandssykehuset HF Bodø somatikk sikrer ikke at alle nytilsatte, vikarer og hospitanter får tilstrekkelig opplæringen innen smittevern.

Avvik fra: Forskrift om vern av arbeidstakerne mot farer ved arbeid med biologiske faktorer § 16.

Avviket bygger på følgende:

• Det eksisterer opplegg for opplæring, men mangler et system som sikrer at alle ansatte og grupper av ansatte, inkludert vikarer og ekstrahjelper, faktisk har fått tilstrekkelig opplæring
• Arbeidsgiver har ikke i tilstrekkelig grad sørget for at arbeidstakere som settes til arbeid der de kan bli utsatt for biologiske faktorer, på forhånd får den nødvendige opplæring, øving og instruksjon i arbeidet, slik at eksponering i størst mulig grad kan unngås eller reduseres

Kommentar:
Opplæringen skal i henhold til forskrift om biologiske faktorer inneholde informasjon om risikovurderingen som er foretatt og vesentlige endringer i denne, nødvendige vernetiltak. hygienekrav og bruk av personlig verneutstyr, inklusiv vernetøy. Opplæringen skal tilpasses nye eller endrede forhold på arbeidsplassen og gjentas når det er nødvendig.

Avvik 5:
Nordlandssykehuset HF Bodø somatikk sikrer ikke at alle ansatte tilbys vaksinering på bakgrunn av risikovurdering av aktiviteter, arbeidsoperasjoner og arbeidsforhold.

Avvik fra Forskrift om vern av arbeidstakerne mot farer ved arbeid med biologiske faktorer §§ 8 og 10 d. 

Avviket bygger på følgende:

• Nordlandssykehuset har retningslinjer for vaksinering, men det er manglende system for å sikre at alle ansatte tilbys vaksine
• Det foretas ikke i tilstrekkelig grad kartlegging av vaksinasjonsstatus til nyansatte, vikarer og innleid personell og det mangler rutiner som sikrer at disse får tilbud om vaksine om de ønsker/trenger det
• Det framgår ikke av listen over hvem som skal tilbys hepatitt B vaksine at disse er satt opp på bakgrunn av krav i forskrift om biologiske faktorer om ansattes rett til å bli tilbudt vaksine mot biologiske faktorer de kan bli utsatt for
• Det synes heller ikke som at listen er framkommet på grunnlag av konkret risikovurdering av smittefaren for de ansatte på den enkelte arbeidsplass

Kommentar:
Vi understreker at arbeidsgiver for enhver aktivitet eller arbeidsoperasjon, eller ved planlegging av arbeidet, skal vurdere risiko for at arbeidstaker kan utsettes for biologiske faktorer som kan medføre fare for deres helse eller sikkerhet. Risikovurderingene skal gjøres regelmessig som en del av det systematiske HMS arbeidet, og særlig ved endringer på arbeidsplassen. Dette i henhold til forskrift om biologiske faktorer. På grunnlag av risikovurderingene skal arbeidsgiver vurdere arbeidet, og særlig ved endringer på arbeidsplassen. Dette i henhold til forskrift om biologiske faktorer. På grunnlag av risikovurderingene skal arbeidsgiver vurdere om og i tilfelle hvilke verne- og sikkerhetstiltak som må iverksettes for å beskytte arbeidstakerne, herunder personlige tiltak som vaksinering. Arbeidsgiver skal på forespørsel fra Arbeidstilsynet kunne legge frem risikovurderinger og de opplysninger vurderingene bygger på. Vi registrerte at mottaksavdelingen selv hadde funnet svakhet i sitt opplegg for vaksinasjonstilbud til de ansatte og allerede hadde truffet tiltak for å sikre opplegget.

Avvik 6:
Nordlandssykehuset HF Bodø somatikk har arbeidslokaler som ikke er tilfredsstillende i forhold til den virksomhet som drives.

Avvik fra: Forskrift om arbeidsplasser og arbeidslokaler § 21 (best. nr 529).

Avviket bygger på følgende:

• Veggplater på badet hadde skader (hull og dype skraper i veggen) som vanskeliggjør renhold og desinfeksjon. Vegger og tak i arbeidslokaler skal kunne rengjøres og vedlikeholdes slik at det oppnås en tilfredsstillende hygienisk standard. Dette vil særlig gjelde i lokaler hvor det er smittefare

Kommentar:
Det ble også ved tidligere tilsyn av Arbeidstilsynet, som ledd i den landsomfattende kampanje God Vakt, funnet dårlige bygningsmessige forhold i avdelinger ved sykehuset. Etter tilsynet i God Vakt ved Nordlandssykehuset, ble det i denne forbindelse gitt pålegg om kartlegging, vurdering av helserisiko knyttet til utforming og innredning av arbeidslokaler. Sykehuset ble også pålagt å utarbeide en tidfestet handlingsplan hvor det skal fremgå hvilke tiltak sykehuset vil iverksette for at arbeidslokaler skal bli utformet og innredet i forhold til den virksomhet som skal drives (pålegg 2 i rapporten). Forholdet vil bli fulgt opp under God Vakt

Merknad 3: Det systematiske HMS arbeidet kan forbedres, spesielt på området smittevern.

Merknaden bygger på følgende:

• HMS arbeidet på området smittevern er ikke optimal i forhold til kravene i forskrift om systematisk HMS arbeid i virksomheter, særlig mht § 5 punkt 5 og 6
• Det er avdekket en del mangler ved HMS - systemet på følgende to områder:
  a) Manglende bruk av HMS - systemet innen smittevern.
  Ansatte bruker ikke alltid systemet med smittevernprosedyrer. Ansatte spør heller kolleger og ledere enn å bruke det elektroniske systemet. Enkelte ansatte oppgav at de ikke hadde tid til å sette seg inn rutinene. Dette kan føre til at HMS systemet innen smittevern er ikke tilstrekkelig kjent blant de ansatte. Faren for misforståelser og usikkerhet om hva som faktisk gjelder i ulike sitasjoner, kan derved være tilstede. Hvis ansatte ikke kjenner systemet eller rutiner godt nok, kan viktig informasjon i akutt, uvanlig situasjon være mindre tilgjengelig.
  
  Enkelte hevdet også at enkelte prosedyrer var for generelle og lite spesifikke i forhold til deres hverdag. Vi viser i denne forbindelse til punktet nedenfor angående krav til opplæring i smittevern, der ansatte skal innøve prosedyrer som skal følges i risikosituasjoner.
  
  b) Mangler ved avvikssystemet innen smittevern.
  Rutiner for å for å melde, registrere og behandle avvik (analyse av årsak) med sikte på å iverksette målrettede tiltak, fungerer ikke optimalt.
  
  Vi kunne i varierende grad spore pågående aktiv, systematisk bruk av avvikssystemet ved registrering, analyse, og tiltak i forhold til for eksempel stikkskader, mens andre forhold syntes i mindre grad å bli rapportert. Det var også liten grad av erfaringsdeling etter slike avvik mellom avdelinger. Vi så ingen overordnet analyse av meldingene.
  
  Det ble angitt at det kunne forekomme brudd på (avvik fra) internt etablerte smittevern - prosedyrer ved at ansatte opptrer uaktsomt i en del situasjoner uten at dette ble reagert i forhold til dette, blant annet fordi enkelte ikke tør si fra åpent om andres brudd på rutinene. Bruk av smykker i jobbsituasjonen er eksempel på avvik fra rutiner som bør følges opp for å redusere smitterisiko.

Merknad 4:
Det vil være en forbedring om verneombud gis bedre praktisk mulighet til å kunne ivareta sine lovpålagte oppgaver i HMS arbeidet

Merknaden bygger på følgende:

• Vi fant at det ikke var avklart hvor mye tid verneombud skulle ha for å ivareta sin funksjon på en tilfredsstillende måte. Enkelte verneombud kan ha problem med å komme fra sitt arbeid for å delta på møter hvor de skal representere de ansatte
• Det kunne gå lang tid før enkelte nyvalgte verneombud fikk opplæring innen HMS (mer enn et år). Det bør derfor sørges for at verneombud får opplæring så tidlig som mulig i deres virkeperiode. Verneombud som ikke har tilstrekkelig opplæring i HMS vil i mindre grad kunne utøve sin rolle på en forsvarlig måte

Kommentar:
Det ble imidlertid også registrert at en avdeling nå skulle frikjøpe verneombud for deler av arbeidstiden til arbeidsmiljøarbeid. Dette anser vi som positivt, og eksempel på tiltak som sikrer at verneombud får tilrettelagt sin arbeidsdag slik at de kan ivareta sine funksjoner. Verneombudene var også i høy grad involvert i de pågående ombyggingsprosessene ved sykehuset. Det vises for øvrig til avvik og merknader etter tilsyn i forbindelse med God Vakt på dette område.

Det er linjeledelsen som er tillagt oppgaven med iverksetting og oppfølging av tiltak for smittevern i helseforetaket. Det foreligger fyldig styrende dokumentasjon for smittevernet i form av en smittevernhåndbok. Smittevernorganisasjonen er ikke organisert i samsvar med myndighetskravene og det er ikke knyttet smittevernkompetanse til kvalitetsutvalget.

Toppledelsen og linjeledelsen har begrenset oppmerksomhet på smittevern, men smittevernet fungerer stort sett tilfredsstillende takket være hygieneorganisasjonen arbeid og det utøvende helsepersonellets kunnskaper og ferdigheter på området. Det foreligger planer, men er ikke gjennomført internrevisjoner med smittevern som tema inneværende år. Foretaksledelsen har ikke gjennomført evalueringer av smittevernet på en systematisk måte og det foreligger heller ingen konkrete planer om å gjøre det som tradisjonelt betegnes som ledelsens gjennomgang.

• Forskrift av 17. juni 2005 om smittevern i helsetjenesten
• Lov av 5. august 1994 om smittsomme sykdommer
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten,
• Lov av 17.06.05 om arbeidsmiljø, arbeidstid, stillingsvern mv. (Arbeidsmiljøloven)
• Forskrift av 6. desember 1996 om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften)
• Forskrift av 19. desember 1997 om vern mot eksponering av biologiske faktorer på arbeidsplassen (Forskrift om biologiske faktorer)
• Forskrift av 5. juli 1996 om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet - antibiotikaresistente bakterier
• Forskrift om smittefarlig avfall fra helsetjeneste og dyrehelsetjeneste av 11. november 2005
• Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS - registerforskriften)
• Forskrift om tuberkulosekontroll

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Dokumentasjon mottatt i brev av 23. september 2006 med vedlegg fra Nordlandssykehuset Bodø HF:

• Oversikt over komplette luft- og kontaktsmitteisolat ved Nordlandssykehuset pr. 22. september 2006
• Mottak i akuttmottak av pasient med mistanke om eller påvist smittsom sykdom
• Oversikt over verneombud ved Nordlandssykehuset Bodø HF
• Årsrapport Nordlandssykehuset 2005
• Organisasjonskart Nordlandssykehuset, overordnet struktur pr. 1. september 2006
• Hovedstruktur somatikk, Bodø pr. 2006
• Organisasjonskart kirurgisk avdeling
• Organisasjonskart for avdeling for indremedisin og hudsykdommer
• Organisasjonskart for akuttmedisinsk avdeling
• Hovedstruktur stab pr. 2006
• Organisasjonskart for fagavdelingen
• Organisasjonskart for støttefunksjoner pr. 2006
• Organisasjonskart for driftsteknisk avdeling
• Stillingsinstruks for avdelingssjef pr. 14. november 2005
• Oversikt over ansatte i akuttmottak, kirurgisk avdeling og medisinsk avdeling
• Oppnevning av nytt kvalitetsutvalg for Nordlandssykehuset, brev av 20. september 2006 til kvalitetsutvalgets medlemmer fra adm. dir.
• Utkast til internt notat om etablering av kvalitet- og arbeidsmiljøgrupper i NLSH; formål, mandat og organisering
• Funksjonsbeskrivelse for smittevernlege Nordlandssykehuset HF
• Funksjonsbeskrivelse for rådgiver-/seniorrådgiver smittevern (hygienesykepleier)
• Stillingsinstruks for avdelingsoverlege
• Stillingsbeskrivelse for seksjonsoverlege
• Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier ved avdeling for indremedisin og hudsykdommer, sengeposter, dagpost og dialyse
• Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier ved kirurgisk avdeling 
• Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier ved kirurgisk/ortopedisk poliklinikk
• Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier akuttmottaket
• Serviceavtale mellom Nordlandssykehuset HF og HEMIS AS
• Tilbudsinnbydelse, 06-002 Bedriftshelsetjeneste for ansatte i Nordlandssykehuset HF
• Infeksjonskontrollprogram Nordlandssykehuset Bodø HF
• MRSA: Skriftlig prosedyre om hensikt, omfang, grunnlagsinformasjon, handling, pasienter og MRSA, ambulansetjenesten, helsepersonell og MRSA
• Tuberkulosekontrollprogram Helse Nord
• Serviceavtale Luftbehandlingsanlegg 36.14.xx, brev av 6. mars 2002 til Nordlandssykehuset Sentralsykehus fra ingeniørfirmaet Solland 
• Smittevernhåndbok, enhet for smittevern
  • Om infeksjonskontrollprogram og infeksjonsovervåkning
  • Skriftlig prosedyre: Ambulanse - rengjøring og desinfeksjon, bil og utstyr
  • Skriftlig prosedyre: Arbeidsantrekk
  • Skriftlig prosedyre: Arbeidsrestriksjoner for helsepersonell
  • Skriftlig prosedyre: Bekledning operasjonsavdeling
  • Skriftlig prosedyre: Beredskapsplan ved infeksjonsutbrudd generelle regler
  • Skriftlig prosedyre: Calicivirusenteritt
  • Skriftlig prosedyre: Clostridium difficile
  • Skriftlig prosedyre: Desinfeksjon retningslinjer
  • Skriftlig prosedyre: Fiberendoskop, fleksible
  • Skriftlig prosedyre: Hel kroppsvask, preoperativt med Hibiscrub
  • Skriftlig prosedyre: Hepatitt A
  • Skriftlig prosedyre: Hepatitt B, C, Hiv
  • Skriftlig prosedyre: Huddesinfeksjon, preoperativt på pasient
  • Skriftlig prosedyre: Hånddesinfeksjon, kirurgisk
  • Skriftlig prosedyre: Håndhygiene
  • Skriftlig prosedyre: Hårfjerning, preoperativt
  • Skriftlig prosedyre: Infiserte inngrep, planlagte
  • Skriftlig prosedyre: Innslusing av personell i operasjonsavdeling
  • Skriftlig prosedyre: Intubasjonsskop, fleksible
  • Skriftlig prosedyre: Ismaskiner, rengjøring og kontroll
  • Skriftlig prosedyre: Isolering
  • Skriftlig prosedyre: Luftkvalitet, retningslinjer og kontroll
  • Skriftlig prosedyre: Medi-vac sug retningslinjer og kontroll
  • Skriftlig prosedyre: MRSA
  • Skriftlig prosedyre: Munnbind retningslinjer for bruk
  • Skriftlig prosedyre: Narkoseapparat og tilbehør rengjøring
  • Skriftlig prosedyre: Obduksjoner, avfall og tekstiler
  • Skriftlig prosedyre: Oksygenbehandling retningslinjer for bruk av engangs fukteflaske
  • Skriftlig prosedyre: Operasjonsstuer, rengjøring og desinfeksjon
  • Skriftlig prosedyre: Rengjøring av senger på post, og behandling av sengetekstiler
  • Skriftlig prosedyre: Postoperative sårinfeksjoner anbefalinger for å redusere antall
  • Skriftlig prosedyre: Puritanfukter, engangs Nebulizer retningslinjer for bruk
  • Skriftlig prosedyre: SARS
  • Skriftlig prosedyre: Sentrale venekatetre (SVK) innleggelse, stell og forebyggelse av intravaskulære infeksjoner
  • Skriftlig prosedyre: Sterilt utstyr lagring og kontroll
  • Skriftlig prosedyre: Stikkskader førstehjelp, behandling og kontroll ved stikkskader og blodsprut i øye, munn og sår
  • Skriftlig prosedyre: Suging av svelg gjennom munn og nese
  • Skriftlig prosedyre: Trakeostomikanyle stell
  • Skriftlig prosedyre: Ureter-renoskop, fleksible
  • Skriftlig prosedyre: Urinveisinfeksjon forebyggelse
  • Skriftlig prosedyre: Utbrudd av sykehusinfeksjoner, operasjonsavdeling tiltak
  • Skriftlig prosedyre: Vaksinasjon, immunisering og posteksposisjonell profylakse retningslinjer
  • Skriftlig prosedyre: Vannkopper Varicella
  • Skriftlig prosedyre: Venekanyler, perifere
  • Skriftlig prosedyre: Infeksjonskontroll zefyr hotell
  • Skriftlig prosedyre: Åndedrettsvern 
• E-post 22. september 2006, tertialrapport og tabell kvalitetsindikatorer
• Resultat fra prevalensundersøkelse høsten 2006
• Resultat av prevalensundersøkelse 13. oktober 2004 Bodø
• Resultat av prevalensundersøkelse 9. juni 2004
• Protokoll fra kvalitetsutvalget møte 8. februar 2006
  • Vedlegg til sak 3/2006
    • om meldeordning etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3
    • om opprettelse av Kvalitetsseksjonen
    • om kvalitetsutvalgets mandat, avviksbehandling, sentrale satsingsområder i 2006
    • om intensiv seksjon
    • om opplæring av nyansatte sykepleiere, vernepleiere, radiografer og bioingeniører
  • Vedlegg til sak 5/2006
    • Årsmelding 2005 kvalitetsutvalget
• Saksliste møte i kvalitetsutvalget 8. juni 2005
• Protokoll fra kvalitetsutvalgets møte 19. oktober 2005
• Oppfølging og konklusjoner etter legionellasykdom, pressemelding 6. februar 2006, konklusjoner fra møte 6. februar 2006 og møte 13. januar 2006, analyseresultat kimtall
• Informasjon om risikovurderinger som er lagt til grunn for isolasjonskapasitet
• Smittevernplan Helse Nord
• Introduksjonsprogram for nyansatte i akuttmottak
• Akuttmottak: Beredskapsplan for pandemisk influensa
• Informasjon til assistenter ved Hjerte OVA, Medisinsk avdeling
  • Arbeidsantrekk
  • Kjøkkenrutiner
  • Bestilling av mat ved Hjerte OVA
  • Skylleromsrutiner
  • Generelt om rydding ved Hjerte OVA
  • Rutine for sengeflyt ved B3
  • Rengjøring av senger på post, og behandling av sengetekstiler
  • Vaktoppmøte ved Hjerte OVA
  • Stillingsinstruks for helgestillinger og sommervikarer
  • Smittevernundervisning/ informasjon ved Hjerte OVA
  • Nyansattkurs Cardiologisk seksjon, høsten 2005
  • Ferievikarkurs  - sommeren 2006
  • Hygiene på B3
  • Smittevern R4, introduksjonsprogram for nyansatte, vikarer og postens opplæringsprogram for disse samt postens opplæringsprogram
  • Hefte;  informasjon til deg som nyansatt, Medisinsk enhet
  • Hefte;  informasjon til ferievikarer ved Hjerte overvåkinga
  • Hefter; informasjon til studenter og elever ved medisinsk avdeling R3, til ansatt som ekstravakt på medisinsk avdeling R3, informasjon til deg som sykepleier i kortere vikariat ved medisinsk avdeling
  • Forholdsregler ved beskyttende isolering, informasjon fra medisinsk avdeling R3
  • Innhold introduksjonsdager ved kirurgisk/ortopedisk avdeling 15. og 16. august 2006
  • Introduksjonshefte nyansatte ved kirurgisk post 1/A6
  • Introduksjonshefte nyansatte ved kirurgisk avd., post 2

  Korrespondanse mellom Nordlandssykehuset HF og Statens helsetilsyn:

  • Brev datert 28. mars 2006 fra Direktoratet for arbeidstilsynet og Statens helsetilsyn til alle landets helseforetak med informasjon om felles tilsyn høsten 2006
  • Brev fra Statens helsetilsyn med varsel om tilsyn datert 5. september 2006
  • Brev datert 23. september 2006 fra Nordlandssykehuset HF til Statens helsetilsyn vedlagt etterspurt dokumentasjon
  • Epost datert 20. oktober fra Statens helsetilsyn til Nordlandssykehuset HF vedlagt endelig program for tilsynet
  
  9. Deltakere ved tilsynet
  

  I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

  Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
  Åse Mariann Bøckmann	Hygienesykepleier	x	x	x
  Anne-M S Bjellaanes	Sykepleier		x
  Johan Nöjd	Smittevernlege	x	x
  Olaf Alexandersen	Overlege	x	x	x
  Lena-Beate Nomme	Avdelingssykepleier		x
  Sverre Humstad	Avdelingssjef	x	x	x
  Unni Christensen	Sykepleier		x
  Rune Holm	Avdelingssykepleier	x	x	x
  Kristin Danielsen	Hjelpepleier		x
  Annbjørg Orø	Hjelpepleier		x
  Berit Evjenth	Tuberkulosekoordinator		x	x
  Linda Luise Karlsen	Verneombud	x	x
  Vidar Øyen	Avdelingssykepleier		x
  Torunn Kristin Nestvold	Overlege		x
  Hans T. Rydningen	Avdelingsoverlege		samtale
  Ingunn Lie Mosti	Avdelingssjef	x	x
  Børre Johnsen	Seniorrådg. smittevern	x	x	x
  Per-Ingve Norheim	Avd.sjef, kvalitet/ HMS	x	x	x
  Reidun Jorid Skindlo	Hovedverneombud	x	x	x
  Andrea Lenartova	Assistentlege		x
  Eivind Solheim	Adm. direktør		x	x
  Lena Beate Nomme	Avdelingssykepleier	x
  Turid Sommerseth	Kvalitetsrådgiver	x		x
  Randi Marie Larsen	Ass. avdelingssykepleier	x		x
  Per H. Sørensen	HMS-rådgiver	x

  
  Fra tilsynsmyndighetene deltok:

  Fra Statens helsetilsyn:

  • Magnar Kleppe, seniorrådgiver (revisjonsleder)
  • Pål Børresen, seniorrådgiver
  • Arne Broch Brantsæter, overlege (fagrevisor)

  
  Fra Helsetilsynet i Nordland:

  • Eli Løkken, assisterende fylkeslege

  
  Fra Arbeidstilsynet:

  • Axel Wannag, overlege
  • Laila Grødal, avdelingsingeniør
  • Tone Hegghammer, seniorringeniør

   

  
  

  ---

  
  [1] Folkehelseinstituttet: Smittevern 9: Isoleringsveilederen.