Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet var innrettet mot medisinsk avdeling, kirurgisk avdeling og akuttmottaket.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Virksomhetens infeksjonskontrollprogram, isolatkapasitet og bruk av isolat
• Virksomhetens risikovurderinger og identifisering av kritiske punkter
• Virksomhetens organisering og gjennomføring av tiltak som forebygger og begrenser smitte av og fra pasienter og arbeidstakere, her inkludert:
• Prosedyrer, rutiner, praksis, kompetanse, opplæring og ressurser for kontaktsmitte- og luftsmiteisolering
• Håndhygiene, vaksinering og screening for MRSA og tuberkulose
• Virksomhetens internkontroll i sammenheng med infeksjonskontrollprogrammet og med vekt på avviksbehandling og ledelsens styring og oppfølging av smittevernarbeidet

Det er linjeledelsen som er tillagt oppgaven med iverksetting og oppfølging av tiltak for smittevern i sykehuset. Det foreligger fyldig og oppdatert styrende dokumentasjon for smittevernet. Dokumentasjonen virker kjent på alle nivåer i organisasjonen.

Smittevernkoordinerende lege og hygienesykepleierne er organisert i FOU-avdelingen og har slik sett direkte linje til foretaksledelsen. Foretaket har et elektronisk system for avviksbehandling. Informasjon i avvikssystemet analyseres og brukes til forbedring. Foretaket har tatt i bruk internrevisjoner.

Ved tilsynet ble det påpekt ett avvik og gitt en merknad i forhold til helselovgivningen og en merknad i forhold til arbeidsmiljølovgivningen.

Avvik 1: Kontaktsmitteisolering av pasienter gjennomføres ikke alltid på en forsvarlig måte ved alle enheter innen Sørlandet Sykehus HF Kristiansand.

Merknad 1: Det ville være en forbedring om Sørlandet Sykehus HF Kristiansand fikk flere vanlige isolater som er i samsvar med anbefalingene i Isoleringsveilederen [1].  Antallet isolater og plasseringen av disse bør baseres på en risiko- og behovsvurdering, se Isoleringsveilederen side 11.

Merknad 2: Det sikres ikke at alle leger mottar opplæring før de starter med arbeidsoppgaver hvor de utsettes for smitte.

Dato: 29. mars 2007

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Sørlandet sykehus HF Kristiansand i perioden 5. september 2006 – 29. mars 2007. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet etatene gjennomfører i inneværende år. Tilsynet inngår også som en del av Arbeidstilsynets kampanje om helse-, miljø- og sikkerhetsforholdene i sykehusene ”God Vakt! – Arbeidsmiljø i sykehus” og er en oppfølging av Helse og omsorgsdepartementets ”Handlingsplan for å forebygge sykehusinfeksjoner 2004-2006.”

Helsetilsynet i fylket og Statens helsetilsyn er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jf § 1. Arbeidstilsynet fører tilsyn med virksomheter med hjemmel i arbeidsmiljøloven § 18-1.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tilsynet omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler bare avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Helseforetaket Sørlandet sykehus (SSHF) har ansvar for å yte sykehustjenester på spesialisthelsetjenestenivå til befolkningen i begge Agder-fylkene. Helseforetaket har blant annet ansvar for de tre somatiske sykehusene i Arendal, Flekkefjord og Kristiansand. Sørlandet sykehus HF har nær 5600 ansatte (3829 årsverk) og foretaket har samlet 50 000 innleggelser og nærmere 300 000 polikliniske konsultasjoner årlig.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 5. september 2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke ansett som nødvendig å avholde noe formøte.

Åpningsmøte ble avholdt 4. desember 2006.

Intervjuer
21 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble mottatt under tilsynsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble 4. desember 2006 gjennomført befaring av ett av to luftsmitteisolat på Intensivavdelingen, to vanlige isolat på Infeksjonsposten (rom 161 og 164), ett vanlig isolat (rom 330) og ett vanlig pasientrom som brukes til isolering (rom 327) på Kirurgisk post 3A. Den 5. desember ble det gjennomført befaring av hele Akuttmottaket.

Sluttmøte ble avholdt 5.desember 2006.

Tema for tilsynet var helseforetakets planlegging og gjennomføring av tiltak som forebygger og begrenser smitte av og fra pasienter og arbeidstakere ved Sørlandet sykehus HF Kristiansand. Det var særlig fokus på infeksjonskontrollprogrammet, prosedyrer, organisering, rutiner, praksis, kompetanse, opplæring og ressurser for kontaktsmitte- og luftsmitteisolering og andre smitteforebyggende tiltak som håndhygiene, vaksinering, screening for MRSA og tuberkuloseundersøkelse. Videre omfattet tilsynet infeksjonskontrollprogrammets vurderinger av smitterisiko og behovsvurderinger for isolering, samt avviksbehandling og ledelsens styring og oppfølging av smittevernarbeidet.

Avvik 1:
Kontaktsmitteisolering av pasienter gjennomføres ikke alltid på en forsvarlig måte ved alle enheter innen Sørlandet Sykehus HF Kristiansand.

Avvik fra: Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, jf smittevernloven § 7-3.

Avviket bygger på følgende:

• Ved kirurgisk post 3A hender det at pasienter som skal kontaktsmitteisoleres blir plassert på tosengsrom sammen med pasienter som ikke er smittet av samme smittsomme sykdom
• Ved kirurgisk post 3A blir ikke besøkende til kontaktsmitteisolerte pasienter påført nødvendig beskyttelsesutstyr når de går inn i isolatet

Merknad 1:
Det ville være en forbedring om Sørlandet Sykehus HF Kristiansand fikk flere vanlige isolater som er i samsvar med anbefalingene i Isoleringsveilederen. Antallet isolater og plasseringen av disse bør baseres på en risiko- og behovsvurdering, se Isoleringsveilederen side 11.

Merknaden bygger på følgende:

• Ved Sørlandet Sykehus HF Kristiansand er det nå:

o To luftsmitteisolater i Intensivavdelingen

o Fem vanlige isolater i Infeksjonsposten

o Ett vanlig isolat i Kirurgisk post 3A

o Ett vanlig isolat i Kirurgisk post 3C

o Ett vanlig isolat i Dialyseenheten

o Ingen isolater ved Lungeseksjonen

o Ingen isolater i akuttmottaket

I akuttmottaket kan smitteførende pasienter med uklar diagnose bli liggende ved siden av andre pasienter i timevis

Kontaktsmitteisolering må gjennomføres på vanlige pasientrom med eller uten forgang

Begrenset tilgang på vanlige isolater medfører hyppig flytting av pasienter og merarbeid som følge av improvisasjoner og nødvendige omveier

Arbeidstilsynet fant ingen avvik, men ga en merknad ved dette tilsynet.

Merknad 2:
Det sikres ikke at alle leger mottar opplæring før de starter med arbeidsoppgaver hvor de utsettes for smitte.

Merknaden bygger på følgende:

• Når det gjelder opplæring i smittevern, har sykehuset dette med i introduksjonsprogrammet for nyansatte. Under tilsynet fikk vi eksempler på at dette praktiseres ulikt når det gjelder leger ved ulike avdelinger. Hensikten med opplæring i smitteverntiltak er at den enkelte ansatte skal kunne ivareta sitt personlige smittevern før han/hun settes i arbeid som kan medføre smitterisiko.

Det er linjeledelsen som er tillagt oppgaven med iverksetting og oppfølging av tiltak for smittevern i sykehuset. Det foreligger fyldig og oppdatert styrende dokumentasjon for smittevernet. Dokumentene er lett tilgjengelig på foretakets intranett. Dokumentasjonen virker kjent på alle nivåer i organisasjonen. Smittevern er obligatorisk tema i introduksjonsopplegget for nyansatte, og opplæringsprogrammene for pleiepersonellet på avdelingene dekker det mest grunnleggende behovet for opplæring innen området. Smittevernkoordinerende lege og hygienesykepleierne er organisert i FOU-avdelingen og har slik sett direkte linje til foretaksledelsen. Det er smittevernkompetanse i det overordnede kvalitetsutvalget. Smittevernspørsmål behandles i overordnet kvalitetsutvalg som er tildelt beslutningsmyndighet. Foretaket har et elektronisk system for avviksbehandling. Meldekulturen virker god og informasjon i avvikssystemet analyseres og brukes til forbedring. Sykehuset har både prevalens- og insidensregistrering av infeksjoner. Foretaket har tatt i bruk internrevisjoner, og det er gitt opplæring til revisorer og revisjonsledere. Foretaksledelsen er i ferd med å starte opp med møter (ledelsens gjennomgang) for å gjennomgå status og utfordringer på prioriterte områder.

• Forskrift av 17. juni 2005 om smittevern i helsetjenesten
• Lov av 5. august 1994 om smittsomme sykdommer
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten,
• Lov av 17.06.05 om arbeidsmiljø, arbeidstid, stillingsvern mv. (Arbeidsmiljøloven)
• Forskrift av 6. desember 1996 om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften)
• Forskrift av 19. desember 1997 om vern mot eksponering av biologiske faktorer på arbeidsplassen (Forskrift om biologiske faktorer)
• Forskrift av 5. juli 1996 om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet - antibiotikaresistente bakterier
• Forskrift om smittefarlig avfall fra helsetjeneste og dyrehelsetjeneste av 11. november 2005
• Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS - registerforskriften)
• Forskrift om tuberkulosekontroll

Dokumentasjon mottatt fra Sykehuset Sørlandet HF i ekspedisjon av 15.09.2006

• Årsrapport 2005 for Sørlandet sykehus HF (SSHF)
• Årsrapport 2005 for Sørlandet sykehus HF – enkel utgave
• Organisasjonskart SSHF
• Styreinstruks for SSHF
• Delegering av adm.direktørs fullmakter
• Overordnet kvalitetsutvalg (OKU) – mandat og sammensetning
• Referat fra møter i OKU, 22.03, 26.04, 15.06 og 31.08.06
• Informasjonsmappe til nye medarbeidere i SSHF
• Smittevernenheten (SME) SSHF, hovedmål og delmål
• Strategiplan for SME 2006 – 2007
• Stillingsinstruks - smittevernlege
• Stillingsinstruks – hygienesykepleier
• Stillingsbeskrivelse - mal – vaksinesykepleier
• Utkast til prosjektskisse - forprosjekt - Null-visjon i teori og praksis
• SME – undervisning 2006
• Prosedyre på vedlikehold av luftsmitteisolater –
• Styringssystem – foretaksnivå
• Infeksjonskontrollprogram
• Infeksjonsforebyggende standardtiltak – kortversjon
• Håndhygiene
• Forholdsregler ved kontakt med blod
• Isolering
• Desinfeksjon av hud og slimhinner
• Kirurgiske sårinfeksjoner – forebygging av
• Meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA) – pasienter
• Gastroenteritt oversikt over isoleringstiltak
• Hygieniske krav ved innkjøp av medisinsk utstyr
• Prevalens innsidens - NOIS 1
• Dokument om isolat/infeksjonsmedisin SSK og SSHF
• Informasjon vedr. isolatbehov og –kapasitet ved SSHF
• Sluttrapport SINTEF – ”Alternativ løsning for organisering av infeksjonsmedisinsk virksomhet ved Sørlandet sykehus HF SSK”
• Strategi for Sørlandet sykehus fra Medisinsk klinikk
• Samordning av infeksjonsmedisin på SSHF
• Utbygging av isolater ved Vest-Agder Sentralsykehus
• Ansvar HMS
• HMS-system – innhold
  • Delegering av adm. direktørs fullmakter
  • Stillingsbeskrivelse for klinikksjef og driftsdirektør
  • Stillingsbeskrivelse avdelingsleder
  • Verdigrunnlaget
  • Adm.direktørs HMS-erklæring
  • Hovedarbeidsmiljøutvalget (HAMU)
  • Medlemmer HAMU
  • Klinikkvise arbeidsmiljøutvalg (AMU)
  • Geografiske IA-utvalg SSA
  • Geografisk IA-utvalg SSK
  • Geografisk IA-utvalg SSF
  • SIA – det sentrale IA-utvalget
• Beredskap
  • Rammeplan beredskap
  • Rammeplanen og det totale planverket
  • Risiko- og sårbarhetsanalyser
  • Ansvarsfordeling planlegging og planverk
  • Beslutning om beredskapsnivå
  • Beredskapsledelse
  • Informasjonsberedskap og krisekommunikasjon
  • Forholdet til RHF, andre foretak og eksterne instanser
  • Ressurser
  • Øvelser
  • Internrevisjoner
  • Delplan eksterne ulykker
  • Beredskapsskjema Akuttmottak SSF
  • Beredskapsskjema Akuttmottak SSK
  • Beredskapsskjema Akuttmottak SSA
  • Dimensjonering og viderevarsling beredskap
  • Varsling og lokalisering av bereskapsledelse
    • Tiltakskort foretakets overordnede beredskapsledelse
    • Tiltakskort stedlig beredskapsledelse
    • Tiltakskort støttefunksjon pårørende
  • Samarbeid mellom SSHF og Politiet i beredskapssituasjoner
  • Brukerveiledning beredskapsweb
  • Pandemiplan for influensa
  • Delplan alvorlige infeksjonsutbrudd og andre hendelser med biologisk agens
  • Delplan psykososial støttetjeneste
    • Tiltakskort psykososial støttetjeneste
  • Delplan informasjonsberedskap
  • Delplan sanering
  • Delplan atom- og stråleulykker
  • Delplan brann og eksplosjon
  • Delplan evakuering
  • Delplan terror- og trusselsituasjoner
  • Sperreplan
  • Delplan strømforsyning
  • Delplan vannforsyning
  • Delplan IKT-beredskap
  • Delplan logistikk
  • Delplan matforsyning
  • Skjema for månedlige og kvartalsvise øvelser
• Arbeidsmiljø
  • Utredning av arbeidsmiljøkonsekvenser av endring/omstilling
  • Verdier ved omstilling
  • Utskrift lysark, omstillingsavtalen pkt 3.4
  • Utskrift lysark, omstillingsavtalen 1.3
  • Hovedavtalen § 31, 2. ledd
  • AML § 7-2
  • Mandat for omstillingsorganisasjonen
  • Omstillingavtalen pkt. 2.1
  • Omstillingsavtalen pkt. 3.2
  • AML § 15-7
  • Omstillingsavtalen pkt. 3.4.1 til 3.6.2
  • AML § 15-1
  • Hovedavtalen § 31
  • Hovedavtalen § 29
  • Forflytningsteknikk
  • Prosedyre for oppfølging av sykemeldte
  • Inkluderende arbeidsliv – organisering og utvalg
  • Veileder for sykefraværsprosjekter
  • Tilrettelegging for ansatte som ikke kan gå nattevakt
  • MUSIK-lederhåndbok
  • Prosedyre ved personkonflikter
  • Kartlegging, risikovurdering og oppfølging - vold, trusler og traumatiske hendelser
  • Rusforebyggende arbeid
  • Gravide arbeidstakere i forhold til stråling
  • Persondosimetri
  • Retningslinjer ved høye persondosimetrimålinger
  • Oppfølging av persondosimetri
  • Klassifisering og merking av arbeidsplass – røntgenstråling
  • Merking av dør til MR-rom
  • Krav til kompetanse og opplæring ved bruk av strålekilde
  • Bygningsmessig skjerming av rom for medisinsk røntgenbruk
  • Personlig verneutstyr
  • Strålehygiene og bruk av stråling for personell ved SSHF
  • Registrering av arbeidstakere – helseoppfølging
  • Meldeskjema ansatte som er utsatt for helserisiko
  • Gravide/ammende arbeidstakere og smitte
  • Arbeidstakere med infeksjoner
  • Melderutiner og avviksbehandling
  • Meldeskjema for avvik og hendelser
  • Skade og ulykke personale - melderutiner
  • Internt skademeldingsskjema peronale
  • Handlingsplan for internkontroll i SSHF
  • Systematisk HMS-arbeid (internkontroll) i SSHF
  • Vernerunder
  • Plan for daglig HMS-arbeid
  • Retningslinjer for bruk av SWOT og ROS
  • Medisinsk utstyrsbok
  • IT-sikkerhetsorganisasjonen, SSHF
  • Sikkerhet (security) ved SSHF
  • IT-sikkerhetsmål og sikkerhetsstrategi for SSHF
  • Gjennomført analyse for risikovurdering og informasjonssikkerhet
  • Introduksjon og opplæring av nye medarbeidere SSHF
  • Informasjon nyansatte
  • Introduksjon av nyansatte - sjekkliste SSHF
  • MUSIKK – kort presentasjon
  • Systematisk og dokumentert opplæring i bruk og vedlikehold av medisinsk teknisk utstyr
  • Dokumentert opplæring innen strålevern og strålebruk. Apparatspesifikk opplæring
• Akuttmottak
• Oversikt alle ansatte akuttmottak
• Stillingsbeskrivelse – retningslinje
• Infeksjonspasienter direkte til sengepost - retningslinje
• Smittevask ved opphør av isolering – prosedyre
• Isolering – retningslinje
• Introduksjon og opplæring av nyansatte sykepleiere og sommervikarer sommeren 2006
• Opplæringsplan for akuttmottak 2003 (under revisjon)
• Medisinsk avdeling
• Organisasjonskart Medisinsk klinikk
• Organisasjonskart Medisinsk avdeling Kristiansand
• Stillingsbeskrivelse klinikksjef og driftsdirektør
• Stillingsbeskrivelse avdelingsleder
• Stillingsbeskrivelse seksjonsleder Medisinsk avdeling SSK
• Stillingsbeskrivelse avdelingssykepleiere Medisinsk avdeling SSK
• Oversikt alle medarbeidere Medisinsk avdeling SSK
• Plan for daglig HMS-arbeid ved Medisinsk avdeling SSK
• Overordnet kvalitetsutvalg Medisinsk klinikk
• Kirurgisk avdeling
• Organisasjonskart Kirurgisk klinikk
• Oversikt alle ansatte Kirurgisk klinikk
• Stillingsbeskrivelse klinikksjef og driftsdirektør
• Stillingsbeskrivelse avdelingsleder SSHF
• Stillingsbeskrivelse enhetsleder sykepleie
• Systematisk HMS-arbeid (internkontroll) i SSHF
• Vernerunder/HMS, akuttmottak, Kir 3C og Kir 3A
• Plan for daglig HMS-arbeid, Kir avd. SSK
• Klinikkvise kvalitetsråd - mandat og sammensetning
• Referat fra kvalitetsråd 20.06, 13.06, og 29.08.2006 – u.off, jf. offl. § 5
• Referat fra arbeidsutvalg kvalitetsråd 30.03, 01.06. og 16.08.2006, u.off. jf. offl. § 5
• Mappe med informasjon til nye medarbeidere, eks. fra Kir 3 C
• Veiledning til studenter i avdelingen
• Mål for Kir. avd.
• Organisering av sykepleietjenesten ved Kir. post 3 A
• Sjekkliste for rutiner/prosedyrer ved Kir post 3 A – sykepleier
• Sjekkliste for rutiner/prosedyrer ved Kir post 3 A – hjelpepleier
• Sjekkliste for nyansatte

Dokumentasjon mottatt i ekspedisjon av 04.10.2006

• Introduksjonsprogram for nyansatte lungeseksjonen
• Introduksjonsprogram for nyansatte ved infeksjonsseksjonen
• Smitteisolering infeksjonsseksjonen

Dokumentasjon mottatt i ekspedisjon av 18.10.2006

• Organisasjonskart for SSHF pr. 16.10.2006
• Plan for daglig HMS-arbeid, anestesiavd. SSK
• Kontroll av ventilasjonsaggregater isolater – prosedyre
• Kontakt og luftsmitteisolat – prosedyre

Dokumentasjon som ble mottatt under tilsynsbesøket:

• Resultat av prevalensundersøkelse 11.10.06
• Maler for risikoanalyser av uønskede hendelser (12 områder)
• Stillingsbeskrivelse for seksjonsleder

Korrespondanse mellom Sørlandet sykehus HF og Statens helsetilsyn:

• Brev datert 28. mars 2006 fra Direktoratet for arbeidstilsynet og Statens helsetilsyn til alle landets helseforetak med informasjon om felles tilsyn høsten 2006
• Brev fra Statens helsetilsyn med varsel om tilsyn datert 5. september 2006
• Brev datert hhv. 25. september, 4. oktober og 18. oktober 2006 fra Sørlandet sykehus HF til Statens helsetilsyn vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Epost datert 1. desember 2006 fra Statens helsetilsyn til Sørlandet sykehus HF vedlagt endelig program for tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Fra Statens helsetilsyn:

• Magnar Kleppe, seniorrådgiver (revisjonsleder)
• Pål Børresen, seniorrådgiver
• Arne Broch Brantsæter, overlege (fagrevisor)

Fra Helsetilsynet i Vest-Agder:

• Brit Olimstad, rådgiver

Fra Arbeidstilsynet:

• Axel Wannag, overlege
• Laila Grødal, avdelingsingeniør
• Eldri Kirkesola, seniorinspektør