Denne rapporten omtalar eventuelle avvik og merknader som vart påpeikte innan dei reviderte områda. Tilsynet var innretta mot medisinsk avdeling, kirurgisk avdeling og akuttmottaket.

Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Organisering og gjennomføring av tiltak som førebygger og avgrensar smitte av og frå pasientar og arbeidstakarar, her inkludert:
• Risikovurderingane for smitte og behovsvurderingane for isolering i infeksjonsprogrammet
• Rutinar, praksis, kompetanse, opplæring og ressursar for kontaktsmitte- og luftsmiteisolering
• Handhygiene, vaksinering og screening for MRSA og tuberkulose
• Avviksbehandling
• Leiinga si styring og oppfølging av smittevernarbeidet

Det er linjeleiinga som har ansvar for iverksetting og oppfølging av tiltak for smittevern i Helse Fonna HF Haugesund sjukehus. Leiinga har fokus på smittevern og det ligg føre planar om å starte med internrevisjonar på dette området i 2007. Det er sett i gang arbeid med å fornye systemet for avviksbehandling i føretaket. Det vil vere ei forbetring om klinikkdirektørane fokuserer meir på smittevern.

Ved tilsynet vart det ikkje påpeikt avvik eller gjeve merknader i høve til krav i helselovgjevinga. Det vart gjeve to merknader i høve til krav i arbeidsmiljølovgjevinga. Det vart og gjeve kommentarar til fire forhold som også er omhandla i samband med pålegg som er gjeve i kampanjen ”God vakt! – Arbeidsmiljø i sykehus”. Desse forholda vert følgde opp gjennom dei nemnde pålegga.

Merknad 1:
Ved Helse Fonna HF Haugesund sjukehus opplever ikkje alle tilsette at dei har moglegheit til å nytte rutinane i EDB-systemet i kvardagen.

Merknad 2:
Under intervjua kom det fram at det framleis skjer at tilsette brukar smykke på hendene i situasjonar og i område der slikt ikkje skal hende.

Nokre observasjonar som vart gjort under revisjonen må sjåast i samband med pålegg som er gjeve i kampanjen ”God vakt! – Arbeidsmiljø i sykehus”. Vi viser her til kapittel 10 Vedlegg.

Dato: 29. mars 2007

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Helse Fonna Haugesund sjukehus i perioden 5. september 2006 – 29. mars 2007. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda etatane gjennomfører i inneverande år. Tilsynet inngår og som ein del av Arbeidstilsynet sin kampanje om helse-, miljø- og tryggleik i sjukehusa, ”God Vakt! - Arbeidsmiljø i sykehus ”, og er ein oppfølging av Helse og omsorgsdepartementets ”Handlingsplan for å forebygge sykehusinfeksjoner 2004-2006.”

Helsetilsynet i fylket og Statens helsetilsyn er gitt mynde til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statleg tilsyn med helsetenesten § 2, jf § 1. Arbeidstilsynet er gitt mynde til å føre tilsyn etter lov av 17. juni 2005 nr. 62 om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv.

Tilsynet vart utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om eventuelle avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gjeve i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

Haugesund sjukehus er det største sjukehuset i Helse Fonna. Det er lokalsjukehus for kommunane på Haugalandet, og tener der om lag 105 000 innbyggjarar. Sjukehuset har tilbod i dei fleste kliniske spesialitetar innan somatikk, samt innan felta ufrivillig barnløyse og hormonanalyser.

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart sendt 5. september 2006. Oversikt over dokument sjukehuset har oversendt i samband med tilsynet er gjeven i kapittel 8 Dokumentunderlag.

Det ble ikkje vurdert som nødvendig å halde noko formøte.

Opningsmøte vart halde 30. oktober 2006

Intervju: 20 personar vart intervjua.

Det vart gjort synfaring av luftsmitte- og kontaktsmitteisolata.

Sluttmøte vart halde 31. oktober 2006.

Tema for tilsynet var helseføretaket si planlegging og gjennomføring av tiltak som førebygger og avgrensar smitte av og frå pasientar og arbeidstakarar ved Helse Fonna Haugesund sjukehus. Det var særlig fokus på organisering, rutinar, praksis, kompetanse, opplæring og ressursar for kontaktsmitte- og luftsmiteisolering og andre smitteførebyggande tiltak som handhygiene, vaksinering og screening for MRSA og tuberkulose. Vidare omfatta tilsynet vurderingane av smitterisiko og isoleringsbehov i infeksjonsprogrammet, samt avviksbehandling og leiinga si styring og oppfølging av smittevernarbeidet.

Det vart ikkje påpeika avvik eller gjeve merknader frå Helsetilsynet si side ved dette tilsynet.

Det vart ikkje påpeika avvik, men gjeve to merknader frå Arbeidstilsynet si side ved dette tilsynet. Vidare gjev Arbeidstilsynet kommentarar vedrørande observasjonar av forhold som frå før er knytt til pålegg som er gjeve i kampanjen ”God vakt! Arbeidsmiljø i sjukehus”. Vi viser her til kapittel 10 Vedlegg.

Merknad 1:
Ved Helse Fonna HF Haugesund sjukehus opplever ikkje alle tilsette at dei har moglegheit til å nytte rutinane i EDB-systemet i kvardagen.

Kommentar:

Ved Helse Fonna HF Haugesund sjukehus opplever ikkje alle tilsette at dei har moglegheit til å nytte rutinane i EDB-systemet i kvardagen. Ein opplever at det er for travelt ”der og da”. Det vart og gjeve uttrykk for at mange synest dei manglar kunnskap og trening i bruke systemet. Vi observerte at sjukehuset har planar om sette inn ekstra opplæring for dei som framleis ikkje er fortruleg med EDB-systemet.

Merknad 2:
Under intervjua kom det fram at det framleis skjer at tilsette brukar smykke på hendene i situasjonar og i område der slikt ikkje skal hende.

Kommentar:
Under intervjua kom det fram at det framleis skjer at tilsette brukar smykke på hendene i situasjonar og i område der slikt ikkje skal hende. Som regel reagerer ikkje omgjevnadene på slike hendingar. Vi vil presisere at brot på rutinar utan det får nokon konsekvens har liten verdi. Helse Fonna HF Haugesund sjukehus har eit forbetringspotensiale i jobbe med kulturen sin på dette området.

• Forskrift av 17. juni 2005 om smittevern i helsetjenesten
• Lov av 5. august 1994 om smittsomme sykdommer
• Forskrift av 20. desember 2002 om intenkontroll i sosial- og helsetjenesten,
• Lov av 17.06.05 om arbeidsmiljø, arbeidstid, stillingsvern mv. (Arbeidsmiljøloven)
• Forskrift av 6. desember 1996 om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften)
• Forskrift av 19. desember 1997 om vern mot eksponering av biologiske faktorer på arbeidsplassen (Forskrift om biologiske faktorer)
• Forskrift av 5. juli 1996 om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet - antibiotikaresistente bakterier
• Forskrift om smittefarlig avfall fra helsetjeneste og dyrehelsetjeneste av 11. november 2005
• Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS - registerforskriften)
• Forskrift om tuberkulosekontroll

Det er linjeleiinga som har ansvar for iverksetting og oppfølging av tiltak for smittevern i helseføretaket. Det ligg føre fyldig og oppdatert styrande dokumentasjon for smittevernet. Dokumenta er lett tilgjengelege på føretaket sitt intranett. Smittevernorganisasjonen er organisert i Medisinsk klinikk og har ei direkte fagleg line til føretaksleiinga. Smittevernkoordinerande lege sit i kvalitetsutvalet. Blant leiarane er arbeidet med smittevern høgast prioritert på leiarnivå 3 (seksjonsleiar/einingsleiar). Det synest vidare som toppleiinga har tilstrekkeleg merksemd retta mot området. Det vil vere ei betring om klinikkdirektørane fokuserte meir på smittevern. Det er sett i gang arbeid med å fornye føretaket sitt system for avviksbehandling. Dette er nødvendig sidan dei eksisterande ordningane ikkje fungerer optimalt. Status i arbeidet med smittevern går fram av ei eige årsmelding. I 2007 er det planar om å gjennomføre internrevisjonar på smittevernområdet. Føretaksleiinga har hittil ikkje gjennomført noko systematisk møte som kan beskrivast som leiinga sin gjennomgang av smittevernet i sjukehuset. Standarden på smittevernet i sjukehuset har vesentleg samanheng med innsatsen til smittevernkoordinerande lege. Denne legen er delvis pensjonist og vil om ikkje så alt for lenge trenge ein etterfølgjar.

Dokumentasjon oversendt frå Helse Fonna HF Haugesund sjukehus i samband med førebuing av tilsynet:

• Årsrapport 2005 frå Helse Fonna, den delen som omtaler smittevernet
• Årsrapport 2005 om sjukehushygienisk verksemd i Helse Vest, den delen som omtaler Helse Fonna
• Organisasjonskart for Helse Fonna
• Organisasjonskart for Medisinsk klinikk
• Organisasjonskart for Klinikk for akuttmedisin
• Organisasjonskart for Kirurgisk klinikk
• Oversikt over alle tilsette i Medisinsk klinikk
• Oversikt over alle tilsette i Kirurgisk klinikk
• Oversikt over alle tilsette i Akuttmottaket
• Medlemmer i kvalitetsutvalet i Helse Fonna
• Medlemmer i kvalitetsgruppe Haugesund
• Referat frå dei tre siste møta i kvalitetsutvalet
• Framlegg til instruks for administrerande direktør
• Stillingsomtale for seksjonsleiar Medisinsk klinikk
• Oppgåveskildring for medisinsk system/fagansvarleg overlege i Medisinsk klinikk
• Stillingsomtale for medisinsk ressurskoordinator i medisinsk klinikk
• Stillingsomtale for einings/seksjonssjukepleiar i Medisinsk klinikk
• Stillingsomtale for einings/seksjonssjukepleiar i Kirurgisk klinikk
• Stillingsomtale for seksjonsleiar Kirurgisk klinikk
• Stillingsomtale for hygienesjukepleiar
• Startsida for helseføretaket si elektroniske smittevernhandbok
• Infeksjonskontrollprogrammet til Helse Fonna
• Implementering av infeksjonskontrollprogrammet
• Helse Fonna sitt system for infeksjonsovervaking
• MRSA undersøking av tilsette som har vore ved utanlandsk sjukehus
• MRSA. Mottak av pasient med mogeleg eller påvist MRSA
• Helseopplysingar (eigenerklæring) for tilsette m/pasientkontakt i arbeid
• Smitteoppsporing ved tuberkulosesmitte
• Generell prosedyre: Oxacillin screening av staphylococcus aureus og kvite stafylokokkar
• Generell prosedyre: MRSA-screening med tanke på MRSA-berarskap
• Generell prosedyre: Utsåing av blodkultur, vaktprosedyre
• Kontroll av luftsmitteisolat
• Generelt om isolering
• Kontakt/dråpesmitteisolering
• Luftsmitteisolering
• Mottak av pasient med smittefarleg infeksjon
• Isolering ved forskjellige sjukdomar, alfabetisk liste over viktige infeksjonssjukdomar
• Operasjon av smittefarleg pasient
• Operasjon av smittefarleg pasient – luftsmitteisolasjon
• Ambulanse - kontaktsmitte
• Ambulanse - luftsmitteisolering
• Resultat frå prevalensundersøkingar, 10. mai 2006, 9. juni 2004, 15. oktober 2003, 26. februar 2003,
• Resultat frå første NOIS-periode
• Referat frå dei tre siste møta i kvalitetsutvalet; 12. juni 2006, 13. mars 2006 og 6. februar 2006
• Risiko- og sårbarheitsanalyse for smittevernet
• Utdrag frå Helse Vest si tidlegare smittevernplan, kapittel 5.1.1 Isolat
• Siste vurdering av behov for isolat, frå Smittevernplan for Helse Vest 2006 – 2008
• Brev frå smittevernlege til adm.dir. 17. mars 2004 om isolatsituasjonen i Helse Fonna
• Program for introduksjonskurs for nytilsette
• Oversikt deltakarar på introduksjonskurs for nytilsette 15. juni 2006
• Sjekkliste for opplæring av nytilsette ved Kir. klinikk, seksjon kar/thorax/mammae
• Informasjon til studentar ved Kirurgisk midtblokk
• Perm for nytilsette i akuttmottaket Haugesund sjukehus
• Sjekkliste for nytilsette ved akuttmottak
• Oversikt over undervisning halden av hygienesjukepleiarane i 2006
• Intranettkurs i smittevern

Korrespondanse mellom Helse Fonna HF og Statens helsetilsyn:

• Brev datert 28. mars 2006 frå Direktoratet for arbeidstilsynet og Statens helsetilsyn til alle helseføretaka i landet med informasjon om felles tilsyn hausten 2006
• Melding om tilsyn vart sendt 5. september 2006
• Opplysningar frå Helse Fonna HF Haugesund sjukehus vart mottekne i brev med vedlegg av 27. september 2006
• Program for tilsynet vart sendt i e-post 23. oktober 2006

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som vart intervjua.

Frå tilsynsetatane deltok:

Frå Statens helsetilsyn:

• Magnar Kleppe, seniorrådgjevar (revisjonsleiar)
• Pål Børresen, seniorrådgjevar
• Arne Broch Brantsæter, overlege (fagrevisor)

Frå Helsetilsynet i Hordaland:

• Anne Grete Robøle, underdirektør

Frå Arbeidstilsynet:

• Axel Wannag, overlege
• Kari Anne Holsen, yrkeshygienikar

10. Vedlegg