Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet var innrettet mot medisinsk avdeling, kirurgisk avdeling og akuttmottaket.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Virksomhetens infeksjonskontrollprogram, isolatkapasitet og bruk av isolat
• Virksomhetens risikovurderinger og identifisering av kritiske punkter
• Virksomhetens organisering og gjennomføring av tiltak som forebygger og begrenser smitte av og fra pasienter og arbeidstakere, her inkludert:
• Prosedyrer, rutiner, praksis, kompetanse, opplæring og ressurser for kontaktsmitte- og luftsmiteisolering
• Håndhygiene, vaksinering og screening for MRSA og tuberkulose
• Virksomhetens internkontroll i sammenheng med infeksjonskontrollprogrammet og med vekt på avviksbehandling og ledelsens styring og oppfølging av smittevernarbeidet

Det er linjeledelsen som er tillagt oppgaven med iverksetting og oppfølging av tiltak for smittevern i sykehuset. Det foreligger fyldig, men litt dårlig oppdatert styrende dokumentasjon. Det er ikke lett å skaffe seg oversikt over hvilke dokumenter som finnes om smittevern i virksomheten. Foretaket har et elektronisk system for avviksbehandling. Meldekulturen virker god og informasjon brukes til forbedring. Foretaket har anvendt internrevisjoner siden 2002, og administrerende direktør fastsetter årlige planer for dette arbeidet. Foretaksledelsen har hittil ikke gjennomført møter som kan karakteriseres som ”ledelsens gjennomgang.”

Ved tilsynet ble det påpekt ett avvik fra helselovgivningen og to avvik og en merknad i forhold til arbeidsmiljølovgivningen:

Avvik 1:
Legen som har ansvar for å koordinere smittevernet i helseforetaket er ikke direkte underlagt ledelsen i smittevernsaker. Smittevernkoordinerende lege har ikke fått avsatt nødvendig tid til denne oppgaven.

Avvik 2:
Sykehusets tilbud om vaksiner til ansatte er ikke basert på en dokumentert risikoanalyse som omfatter alle områder av sykehuset og alle grupperinger av ansatte.

Avvik 3:
Sykehusets har ikke et tilstrekkelig system for opplæring, øving og instruksjon i smittevern, slik at ansatte kan ivareta egen sikkerhet før de settes i arbeid der de kan utsettes for smitte

Merknad 1:
Det vil være en forbedring om sykehusets regler for håndhygiene innskjerpes og håndheves bedre.

Dato: 29. mars 2007

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Sykehuset Telemark Skien i perioden 5. september 2006 – 29. mars 2007. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet etatene gjennomfører i inneværende år. Tilsynet inngår også som en del av Arbeidstilsynets kampanje om helse-, miljø- og sikkerhetsforholdene i sykehusene ”God Vakt! – Arbeidsmiljø i sykehus” og er en oppfølging av Helse og omsorgsdepartementets ”Handlingsplan for å forebygge sykhusinfeksjoner 2004-2006.”

Helsetilsynet i fylket og Statens helsetilsyn er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jf § 1. Arbeidstilsynet fører tilsyn med virksomheter med hjemmel i arbeidsmiljøloven § 18-1.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler bare avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Sykehuset Telemark har lokaler i 5 kommuner (Kragerø - somatikk/psykiatri, Bamble - psykiatri, Porsgrunn - somatikk (planlagt)/psykiatri, Skien - somatikk (akutt)/psykiatri og Nome - psykiatri). Sykehuset Telemark er organisert med 8 klinikker. Sykehuset har regionfunksjon i plastikkirurgi, yrkes- og miljømedisin og assistert befruktning. Sykehuset Telemark har et vel utbygd tilbud i geriatri og palliativ (lindrende) enhet for alvorlig syke og døende. Sykehuset har ca 2800 ansatte (ca. 215 leger, ca. 1300 pleiere, ca. 1250 annet pers.), og i 2005 hadde sykehuset ca. 27000 pasientopphold (inneliggende). I tillegg var det ca. 24000 pasientopphold (dagbehandling) og ca. 180000 polikliniske konsultasjoner.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 5. september 2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke ansett som nødvendig å avholde noe formøte.

Åpningsmøte ble avholdt 19. desember 2006

Intervjuer
22 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring av ett luftsmitteisolat og ett vanlig isolat ved Infeksjonsposten, ett vanlig isolat på Intensivavdelingen (kirurgisk og medisinsk), ett vanlig pasientrom som brukes til isolering ved Kirurgen 4 og ett undersøkelsesrom som brukes til isolering i Mottaksavdelingen.

Sluttmøte ble avholdt 20. desember 2006.

Tema for tilsynet var helseforetakets planlegging og gjennomføring av tiltak som forebygger og begrenser smitte av og fra pasienter og arbeidstakere ved Sykehuset Telemark Skien. Det var særlig fokus på infeksjonskontrollprogrammet, prosedyrer, organisering, rutiner, praksis, kompetanse, opplæring og ressurser for kontaktsmitte- og luftsmitteisolering og andre smitteforebyggende tiltak som håndhygiene, vaksinering, screening for MRSA og tuberkuloseundersøkelse. Videre omfattet tilsynet infeksjonskontrollprogrammets vurderinger av smitterisiko og behovsvurderinger for isolering, samt avviksbehandling og ledelsens styring og oppfølging av smittevernarbeidet.

Avvik 1:
Legen som har ansvar for å koordinere smittevernet i helseforetaket er ikke direkte underlagt ledelsen i smittevernsaker. Smittevernkoordinerende lege har ikke fått avsatt nødvendig tid til denne oppgaven.

Avvik fra: Forskrift om smittevern i helsetjenesten § 2-3.

Avviket bygger på følgende:

• Smittevernkoordinerende lege (og hygienesykepleierne) er organisert i seksjon for blod-, kreft-, infeksjonssykdommer og lindrende behandling i Medisinsk klinikk
• Smittevernkoordinerende leges rapporteringslinje til administrerende direktør går gjennom seksjonsleder (i Seksjon for blod-, kreft-, infeksjonssykdommer og lindrende behandling) og klinikksjef (i Medisinsk klinikk)
• Det er ikke avsatt tid til smittevernarbeid i smittevernkoordinerende leges ukentlige arbeidsplan
• Sykehuset Telemark har ikke ferdig utdannet infeksjonsmedisiner per dags dato. Smittevernkoordinerende lege er spesialist i indremedisin og mangler 1 1/2 års spesialistutdanning på gruppe I sykehus for infeksjonsmedisin
• Smittevernkoordinerende lege er eneste ”infeksjonslege” ved Sykehuset Telemark og har slik sett mer enn nok med løpende kliniske oppgaver

Kommentar:
Bestemmelsen i forskriften § 2-3, annet ledd slår fast at tjenestevei i smittevernsaker for den legen som har ansvaret for å koordinere smittevernet, smittevernlegen, er direkte til ledelsen. Den lege som utpekes, forutsettes å være spesialist i medisinsk mikrobiologi eller infeksjonsmedisin eller ha annen relevant bakgrunn, og ha nødvendig innsikt i sykehushygienisk arbeid. Hygienesykepleier(e) ansatt i institusjonen må likeledes være knyttet til smittevernlegen. Dersom det er forsvarlig av hensyn til smittevernet, kan arbeidet organiseres slik at smittevernpersonell kan arbeide ved flere helseinstitusjoner eller helseforetak.

Avvik 2:
Sykehusets tilbud om vaksiner til ansatte er ikke basert på en dokumentert risikoanalyse som omfatter alle områder av sykehuset og alle grupperinger av ansatte.

Avvik fra: Forskrift om systematisk helse-, miljø – og sikkerhetsarbeid § 5.2, punkt 6 og forskrift om vern mot eksponering av biologiske faktorer på arbeidsplassen

(forskrift om biologiske faktorer)) § 7 og § 10 bokstav d.

Avviket bygger på følgende:

• Ansatte ved sykehuset får tilbud om vaksine, i hovedsak vaksine mot Hepatitt B og Influensavaksine. Dette er et tilbud som i lengre tid har blitt gitt via HMS-avdelingen ved sykehuset. Sykehuset kan imidlertid ikke dokumentere at dette er et tilbud basert på en systematisk gjennomgåelse av alle kategorier ansatte og deres aktiviteter med påfølgende risikovurdering. Der en risikovurdering viser at det er sannsynlig å kunne bli eksponert for en biologisk faktor det finnes sikker og effektiv vaksine for, skal den potensielt eksponerte tilbys slik vaksine
• En slik risikovurdering skal gjentas regelmessig og ved relevante endringer

Avvik 3:
Sykehusets har ikke et tilstrekkelig system for opplæring, øving og instruksjon i smittevern, slik at ansatte kan ivareta egen sikkerhet før de settes i arbeid der de kan utsettes for smitte.

Avvik fra: Forskrift om vern mot eksponering av biologiske faktorer på arbeidsplassen (forskrift om biologiske faktorer)) § 16.

Avviket bygger på følgende:

• Smittevernomopplæring for nyansatt pleiepersonale er beskrevet i opplæringsprogrammet, men det er variabelt fra avdeling til avdeling hvor god strukturen og fokus på temaet er. Smittevernopplæring og øvelse for nyansatte leger, spesielt assistentleger, virker noe mer tilfeldig og opp til den enkelte lege. Det samme gjelder vikarer. Andre yrkesgrupper som kan utsettes for biologiske, helsefarlige faktorer, skal også ha opplæring og øvelse. Det er usikkert om det blir gitt. Der det er nødvendig med personlig verneutstyr, skal det gis instruksjon i korrekt bruk og innstilling av dette som et ledd i opplæringen

Merknad 1:
Det vil være en forbedring om sykehusets regler for håndhygiene innskjerpes og håndheves bedre.

Merknaden bygger på følgende:

• Det kom frem at i enkelte avdelinger er det ansatte, som benytter for eksempel ringer i arbeidet uten at det blir påtalt i avdelingen. Det ble sagt at det spesielt gjaldt vikarer

Det er linjeledelsen som har ansvar for iverksetting og oppfølging av tiltak for smittevern i sykehuset. Det foreligger fyldig, men litt dårlig oppdatert styrende dokumentasjon for smittevernet. Alle dokumentene finnes på foretakets intranett. Det er imidlertid vanskelig å få oversikt over hvilke dokumenter som finnes om smittevernet, selv om programvaren har en god søkefunksjon. Dokumentasjonen er stort sett kjent på alle nivåer i organisasjonen. Smittevern er ikke obligatorisk tema i introduksjonsopplegget for nyansatte, men opplæringsprogrammene for pleiepersonellet på avdelingene dekker det grunnleggende behovet innen området. Smittevernkoordinerende lege og hygienesykepleierne er organisert i seksjon for blod-, kreft-, infeksjonssykdommer og lindrende behandling i Medisinsk klinikk. Smittevernkoordinerende lege mangler imidlertid en formalisert direkte linje til foretaksledelsen. Det sitter smittevernkompetanse i kvalitetsutvalget. Foretaket har et elektronisk system for avviksbehandling. Meldekulturen virker god og informasjon i avvikssystemet analyseres og brukes til forbedring. Sykehuset har både prevalens- og insidensregistrering av infeksjoner. Foretaket har anvendt internrevisjoner siden 2002 og administrerende direktør fastsetter årlige planer for dette arbeidet. Foretaksledelsen har hittil ikke gjennomført møter som kan karakteriseres som ”ledelsens gjennomgang.”

• Forskrift av 17. juni 2005 om smittevern i helsetjenesten
• Lov av 5. august 1994 om smittsomme sykdommer
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten,
• Lov av 17.06.05 om arbeidsmiljø, arbeidstid, stillingsvern mv. (Arbeidsmiljøloven)
• Forskrift av 6. desember 1996 om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften)
• Forskrift av 19. desember 1997 om vern mot eksponering av biologiske faktorer på arbeidsplassen (Forskrift om biologiske faktorer)
• Forskrift av 5. juli 1996 om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet - antibiotikaresistente bakterier
• Forskrift om smittefarlig avfall fra helsetjeneste og dyrehelsetjeneste av 11. november 2005
• Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS - registerforskriften)
• Forskrift om tuberkulosekontroll

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Dokumentasjon mottatt fra Sykehuset Telemark HF i ekspedisjon av 25. september 2006

• Oversikt over verneombud ved Sykehuset Telemark HF
• Sykehuset Telemark Årsrapport 2005
• Organisasjonskart for Sykehuset Telemark HF
• Organisasjonskart Medisinsk klinikk
• Organisasjonskart Klinikk for akuttmedisin
• Organisasjonskart Seksjon for akuttmottak
• Organisasjonskart for Kirurgisk klinikk
• Ansvar og fullmakter innen HMS
• Delegeringsreglement i henhold til reglement på personalområdet
• Ansvar i HMS-arbeidet på ulike nivå i Medisinsk klinikk
• Fullmaktsoversikt Helse, miljø og sikkerhet
• Fullmaktsoversikt seksjonsleder Seksjon for akuttmottak
• Gjennomgang av lederfullmakter høsten 2006
• Oversikt ansatte Medisinsk klinikk
• Oversikt legenes seksjonstilhørighet Medisinsk klinikk
• Oversikt ansatte seksjon for gastroenterolog. Kir
• Oversikt ansatte Seksjon kirurgen 4
• Oversikt ansatte Kir. 1
• Oversikt turnuskandidater kirurgi
• Oversikt ansatte Akuttmottak
• Kvalitetsutvalget – mandat og sammensetning
• Arbeidsutvalg i klage- og skadesaker. Mandat og sammensetning
• Avviksbehandling
• Instruks for administrerende direktør
• Funksjonsbeskrivelse for seksjonsoverlege Akuttmottaket
• Oversikt ansatte i HMS-tjenesten
• Infeksjonskontrollprogram Sykehuset Telemark HF
• MRSA forhåndsundersøkelse personale
• Rutiner ved mikrobiologiske laboratorier for varsling av avdelinger
• MRSA smitteoppsporing personale
• Smitteoppsporing tuberkulose personale
• MRSA – prosedyre for smitteoppsporing hos pasienter
• MRSA – poliklinikk – ambulansetjenesten
• Prosedyre for utveksling av informasjon om smittefare knyttet til pasienter og prøver ved overføring mellom enheter
• Tuberkulose – retningslinjer for smitteoppsporing
• Skriftlige retningslinjer for kontroll med ventilasjonssystemer
• Oversikt skriftlige rutiner eller prosedyrer i Medisinsk avdeling, lungeavdeling, Kirurgisk klinikk og akuttmottak om bruk av smitteisolering
• Smittevern – isolering av pasienter ved infeksjonsenheten
• Infeksjonsenheten Moflata 3. etg – kriterier for innleggelse. Pasientflyt
• Oversikt resultat fra siste tre års infeksjonsovervåkning
• Oversikt resultat fra første NOIS overvåkningsperiode
• Referat fra møte i kvalitetsutvalget 6. juni, 2. mai, 28. mars og 14. februar 2006
• Oversikt innhold HMS- håndbok Sykehuset Telemark HF
• Oversikt risikovurdering akuttmottak, sengepost medisin 2B lunge, og lungepoliklinikk, dagsenter og skrivetjenesten
• Handlingsplan for å forebygge sykehusinfeksjoner 2004 – 2006 Sykehuset Telemark HF
• Oversikt over helseforetakets luftsmitteisolat
• Introduksjonsprogram for nyansatte og vikarer i Medisinsk klinikk, Kirurgisk klinikk og Akuttmottak
• Oversikt hovedmål for smittevern og delmål høsten 2006 – høsten 2007
• Kompetanseutviklingsplan 2006 Kirurgisk klinikk, Kir 4
• Oversikt og kompetanseplane i Medisinsk klinikk
• Kompetanseutviklingsplan 2006 Seksjon for akuttmottak
• Kompetanseutviklingsplan 2006 Klinikk for akuttmedisin, Seksjon for akuttmottak
• Opplæringsplan for mottakelsen

Dokumentasjon som ble mottatt under tilsynsbesøket:

• Oversikt over fordeling av smitteisolater og enerom på ST – Skien.
• Delegeringsreglement – 2005.
• Intern delegering av fullmakter, godkjent 04.12.2006.
• Risikoanalyse – spredning av norovirus.
• Risikoanalyse – utbrudd av legionella pneumophila.
• Risikoanalyse – utbrudd av MRSA på STHF.

Korrespondanse mellom Sykehuset Telemark HF og Statens helsetilsyn:

• Brev datert 28. mars 2006 fra Direktoratet for arbeidstilsynet og Statens helsetilsyn til alle landets helseforetak med informasjon om felles tilsyn høsten 2006.
• Brev fra Statens helsetilsyn med varsel om tilsyn datert 5. september 2006.
• Brev datert hhv.25. september og 5. desember 2006 fra Sykehuset Telemark HF til Statens helsetilsyn vedlagt etterspurt dokumentasjon.
• Epost datert 7. desember 2006 fra Statens helsetilsyn til Sykehuset Telemark HF vedlagt endelig program for tilsynet.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Fra Statens helsetilsyn:

• Magnar Kleppe, seniorrådgiver (revisjonsleder)
• Pål Børresen, seniorrådgiver
• Arne Broch Brantsæter, overlege (fagrevisor)

Fra Helsetilsynet i Telemark:

• Anne-Marie Moen Vollan, kvalitetsrådgiver

Fra Arbeidstilsynet:

• Axel Wannag, overlege
• Ingar Andersen, yrkeshygieniker