Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet var innrettet mot medisinsk avdeling, kirurgisk avdeling og akuttmottaket.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Virksomhetens infeksjonskontrollprogram, isolatkapasitet og bruk av isolat
• Virksomhetens risikovurderinger og identifisering av kritiske punkter
• Virksomhetens organisering og gjennomføring av tiltak som forebygger og begrenser smitte av og fra pasienter og arbeidstakere, her inkludert:
• Prosedyrer, rutiner, praksis, kompetanse, opplæring og ressurser for kontaktsmitte- og luftsmiteisolering
• Håndhygiene, vaksinering og screening for MRSA og tuberkulose
• Virksomhetens internkontroll i sammenheng med infeksjonskontrollprogrammet og med vekt på avviksbehandling og ledelsens styring og oppfølging av smittevernarbeidet

Det er linjeledelsen som er tillagt oppgaven med iverksetting og oppfølging av tiltak for smittevern i sykehuset. Det foreligger omfattende styrende dokumentasjon for smittevernet i form av en smittevernhåndbok, men prosedyrene bærer delvis preg av manglende vedlikehold. Toppledelsen har begrenset oppmerksomhet på smittevern, men smittevernet fungerer stort sett tilfredsstillende takket være helsepersonellets kunnskaper og ferdigheter på området. Bruken av avvikssystemet er nokså tilfeldig.

Ved tilsynet ble det påpekt ett avvik og gitt to merknader fra Helsetilsynets side og påpekt ett avvik fra Arbeidstilsynets side. Ett avvik som også ble påpekt i sammenheng med tilsyn i God Vakt er kommentert, se rapportens kapittel 5. Arbeidstilsynet Nord-Norge vil sende eget følgebrev med varsel om pålegg.

Avvik 1:
Helse Finnmark Klinikk Kirkenes mangler smittevernkoordinerende lege og hygienesykepleier(e).

Avvik 2:
Det er mangelfull skriftlig dokumentasjon på analyse av hvilke vaksiner ansatte ut fra eksponering og risikoforhold har rett til å få tilbud om.

Merknad 1:
Det vil være en forbedring om Medisinsk avdeling Klinikk Kirkenes fikk kontaktsmitteisolat som er i samsvar med Isoleringsveilederens [1] anbefalinger.

Merknad 2:
Det vil være en forbedring om Klinikk Kirkenes fikk luftsmitteisolat som er i samsvar med Isoleringsveilederens anbefalinger.

Dato: 29. mars 2007

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Helse Finnmark Klinikk Kirkenes i perioden 5. september 2006 – 29. mars 2007. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet etatene gjennomfører i inneværende år. Tilsynet inngår også som en del av Arbeidstilsynets kampanje om helse-, miljø- og sikkerhetsforholdene i sykehusene ”God Vakt! – Arbeidsmiljø i sykehus” og er en oppfølging av Helse og omsorgsdepartementets ”Handlingsplan for å forebygge sykehusinfeksjoner 2004-2006.”

Helsetilsynet i fylket og Statens helsetilsyn er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jf § 1. Arbeidstilsynet fører tilsyn med virksomheter med hjemmel i arbeidsmiljøloven § 18-1.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler bare avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Helse Finnmark HF er ett av 5 helseforetak i Helse Nord RHF, og har ansvaret for spesialisthelsetjenestetilbudet i Finnmark fylke. Helse Finnmark HF har Hammerfest som administrativ hovedbase hvor også det ene av foretakets to sykehus befinner seg. Det andre sykehuset er i Kirkenes. Helse Finnmark HF har valgt å organisere sin virksomhet i 3 enheter (klinikker): Kirkenes, Hammerfest og klinikk for psykisk helsevern og rus.  Støttefunksjonene (økonomi, regnskap, personal, lønn, teknisk drift og forskning- og fagutvikling) er virksomhetsovergripende. På grunn av de store avstandene i fylket, er det vedtatt å opprettholde to sykehus med akuttfunksjoner innen medisin, kirurgi og fødselsomsorg. 

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 5. september 2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke ansett som nødvendig å avholde noe formøte.

Åpningsmøte ble avholdt 23. oktober 2006.

Intervjuer
19 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring av kontaktsmitteisolatene i Kirurgisk avdeling og i Intensivavdelingen og av pasientrom som benyttes til isolering i Medisinsk avdeling.

Sluttmøte ble avholdt 24. oktober 2006.

Tema for tilsynet var helseforetakets planlegging og gjennomføring av tiltak som forebygger og begrenser smitte av og fra pasienter og arbeidstakere ved Klinikk Kirkenes. Det var særlig fokus på infeksjonskontrollprogrammet, prosedyrer, organisering, rutiner, praksis, kompetanse, opplæring og ressurser for kontaktsmitte- og luftsmitteisolering og andre smitteforebyggende tiltak som håndhygiene, vaksinering, screening for MRSA og tuberkuloseundersøkelse. Videre omfattet tilsynet infeksjonskontrollprogrammets vurderinger av smitterisiko og behovsvurderinger for isolering, samt avviksbehandling og ledelsens styring og oppfølging av smittevernarbeidet.

Avvik 1:
Helse Finnmark Klinikk Kirkenes mangler smittevernkoordinerende lege og hygienesykepleier(e).

Avvik fra: Forskrift av 17. juni 2005 om smittevern i helsetjenesten § 2-3, første ledd.

Avviket bygger på følgende:

• Det er for tiden ikke utpekt eller ansatt lege til å koordinere smittevernet ved Klinikk Kirkenes
• Stillingen for hygienesykepleier ved Klinikk Kirkenes har stått ubesatt siden mai 2006

Merknad 1: Det vil være en forbedring om Medisinsk avdeling Klinikk Kirkenes fikk kontaktsmitteisolat som er i samsvar med Isoleringsveilederens anbefalinger.

Merknaden bygger på følgende:

• Det innlegges ofte pasienter med smittsomme sykdommer og isoleringsbehov i Medisinsk avdeling
• Medisinsk avdeling har to pasientrom som benyttes som kontaktsmitteisolat. Rommene har mellomgang og toalett, men mangler dekontaminator. Det er inngang til toalettet fra mellomgangen. Isolatene er således ikke bygget i tråd med Isoleringsveilederens anbefalinger
• Ved Klinikk Kirkenes er det to kontaktsmitteisolater i Kirurgisk avdeling og ett i Intensivavdelingen
• Det er kompliserte rutiner for behandling av smitteavfall fra kontaktisolatene. Dette resulterer i økt risiko for svikt

Merknad 2: Det vil være en forbedring om Klinikk Kirkenes fikk luftsmitteisolat som er i samsvar med Isoleringsveilederens anbefalinger.

Merknaden bygger på følgende:

• Det innlegges hvert år ett ikke uvesentlig antall pasienter i Klinikk Kirkenes med sykdom som bør isoleres i luftsmitteisolat. Nærheten til Russland gjør også at beredskapen på dette området med fordel kunne bedres
• Klinikk Kirkenes har ikke luftsmitteisolat. For å oppnå optimal luftsmitteisolering må pasienten derfor overflyttes til annet sykehus med luftsmitteisolat

Arbeidstilsynet

Avvik 2:
Det er mangelfull skriftlig dokumentasjon på analyse av hvilke vaksiner ansatte ut fra eksponering og risikoforhold har rett til å få tilbud om.

Avvik fra: Forskrift til arbeidsmiljøloven av 19.12.97 om vern mot eksponering for biologiske faktorer (bakterier, virus, sopp, med mer) på arbeidsplassen (forskrift om biologiske faktorer) § 10 bokstav d og § 7, jf. Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften) § 5 annet ledd nr. 6.

Avviket bygger på følgende:

• Vi kunne ikke spore at alle ansatte:
• ble kontrollert for vaksinasjonsstatus ved ansettelse
• ble tilbudt andre vaksiner enn hepatitt B (og det kunne ikke dokumenteres at dette valget var basert på en risikoanalyse)
• Det ble heller ikke dokumentert at det fantes rutiner for hvilke vaksiner de ansatte skal få tilbud om, basert på skriftlig dokumenterte risikoanalyser
• Det er mangelfull systematisk opplæring i smittevern som skal sikre at alle ansatte får kunnskap om hvordan de skal beskytte seg mot biologiske faktorer.

Kommentar ellers:
Følgende er konstatert, men anses dekket av pkt 6 i Arbeidstilsynets pålegg av 05.12.2005 til Helse Finnmark, jf vilkårene som er stilt for å lukke påleggspunktet:

Det er mangelfull systematisk opplæring i smittevern som skal sikre at alle ansatte får kunnskap om hvordan de skal beskytte seg mot biologiske faktorer.

Forskrift om vern mot biologiske faktorer § 16 stiller krav om at alle som settes til arbeid hvor de blir, eller kan bli eksponert for biologiske faktorer, på forhånd får nødvendig opplæring og instruksjon, slik at eksponeringen kan unngås eller reduseres. Sykehuset har ikke systemer som sikrer at alle som skal ha det, får nødvendig opplæring i hvordan de skal beskytte seg mot biologiske faktorer. Vi kunne ikke spore at sykehuset har rutiner som sikrer at alle ansatte får opplæring i smittevern før de settes i arbeid som kan medføre smittefare. Dette forholdet vil bli fulgt opp i forbindelse med punkt 6 i Arbeidstilsynets pålegg av 05.12.2005 til Helse Finnmark.

Det er linjeledelsen som er tillagt oppgaven med iverksetting og oppfølging av tiltak for smittevern i sykehuset. Det foreligger omfattende styrende dokumentasjon for smittevernet i form av en smittevernhåndbok, men prosedyrene bærer delvis preg av manglende vedlikehold. I smittevernorganisasjonen er stillingene for smittevernkoordinerende lege og hygienesykepleier for tiden ubesatte, men følgene av denne personellmangelen reduseres noe ved at helsepersonellet kan kontakte sykehushygieneisk kompetanse i Hammerfest og Tromsø ved behov. Toppledelsen har begrenset oppmerksomhet på smittevern, men smittevernet fungerer stort sett tilfredsstillende takket være helsepersonellets kunnskaper og ferdigheter på området. Under de rådende forhold er driften sårbar pga vakansene innen hygieneorganisasjonen og omfattende bruk av innleide vikarer på visse områder. Foretaket har rutiner for avviksbehandling, men bruken av dette systemet er nokså tilfeldig. Det er ikke gjennomført internrevisjoner med smittevern som tema inneværende år. Foretaksledelsen har ikke gjennomført evalueringer av smittevernet på en systematisk måte, og det foreligger heller ingen konkrete planer om å gjøre det som tradisjonelt betegnes som ledelsens gjennomgang.

• Forskrift av 17. juni 2005 om smittevern i helsetjenesten
• Lov av 5. august 1994 om smittsomme sykdommer
• Forskrift av 20. desember 2002 om intenkontroll i sosial- og helsetjenesten,
• Lov av 17.06.05 om arbeidsmiljø, arbeidstid, stillingsvern mv. (Arbeidsmiljøloven)
• Forskrift av 6. desember 1996 om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften)
• Forskrift av 19. desember 1997 om vern mot eksponering av biologiske faktorer på arbeidsplassen (Forskrift om biologiske faktorer)
• Forskrift av 5. juli 1996 om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet - antibiotikaresistente bakterier
• Forskrift om smittefarlig avfall fra helsetjeneste og dyrehelsetjeneste av 11. november 2005
• Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS - registerforskriften)
• Forskrift om tuberkulosekontroll

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Dokumentasjon fra Helse Finnmark HF, Klinikk Kirkenes mottatt per e-post 29. september 2006

• Organisasjonskart Helse Finnmark HF
• Organisering av Klinikk Kirkenes
• Orientering om organisering av klinikker i Helse Finnmark HF
• Organisasjonskart klinikk for psykisk helsevern
• Organisasjonskart for Klinikk Hammerfest
• Stillingsbeskrivelse for avdelingssjefer/leder i Helse Finnmark HF
• Stillingsbeskrivelse for avdelingsoverlege
• Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier
• Stillingsbeskrivelse for avdelingsjordmor
• Stillingsbeskrivelse for avdelingsleder skrive- og sekretærtjenesten
• Stillingsbeskrivelse foravdelingsleder røntgen
• Stillingsbeskrivelse for avdelingsleder laboratoriet
• Stillingsbeskrivelse for avdelingsleder fysikalsk
• Stillingsbeskrivelse for avdelingsleder spesialistpoliklinikken i Alta
• Stillingsbeskrivelse for avdelingsleder spesialistlegesenteret i Karasjok
• Årsmelding 2005 Helse Finnmark HF
• Organisasjonskart avdeling for sykepleietjenesten
• Medlemmer i kvalitetsutvalget, Helse Finnmark, Klinikk Kirkenes
• Oversikt legebemanning Kirkenes sykehus pr. 1.10.2006
• Oversikt sykepleierstillinger og hjelpepleierstillinger Medisinsk avdeling og oversikt sykepleier stillinger Medisinsk poliklinikk, Klinikk Kirkenes
• Oversikt sykepleierstillinger og hjelpepleierstillinger Kirurgisk avdeling og oversikt sykepleier stillinger Kirurgisk poliklinikk, Klinikk Kirkenes
• Oversikt sekretærstillinger Medisinsk avdeling, Klinikk Kirkenes
• Oversikt sykepleiere i AMK
• Funksjonsbeskrivelse hygienesykepleier
• Plan for smittevern Klinikk Kirkenes
• Referat fra ledermøte 8. mai 2006
• Medlemskap i Sør-Varanger bedriftshelsetjeneste
• Oppstart av hygienekomite Kirkenes sykehus
• Oversikt over isolatkapasitet ved Kirkenes sykehus og hvordan praktisk isolering foregår
• Kartlegging vedr. regionale smittevernplan 2003
• Brev av 5. oktober 2001 til Statens helsetilsyn fra Fylkeslegen i Finnmark om isolatkapasitet ved sykehusene i Finnmark
• Brev av 15. mai 2001 til Fylkeslegen i Finnmark fra Kirkenes sykehus om kapasitet for isolering i forbindelse med smitteforebygging ved Kirkenes sykehus
• ROS-analyse smittevern og biologisk terror
• Årsrapport prevalenseundersøkelser 2003
• Årsrapport prevalenseundersøkelser 2005
• Ledelsens ansvar og myndighet i HMS-arbeidet
• Situasjonsbeskrivelse av smittevernsarbeidet i Helse Finnmark
• Oversikt over helseforetakets/sykehusets kontaktsmitte- og luftsmitteisolater i henhold til definisjonen i isoleringsveilederen – Smittevern 2004:9
• Skjema: Forhåndsundersøkelse av ansatte, vikarer, studenter og hospitanter
• Protokoll fra møte i kvalitetsutvalget 28. mars 2006
• Protokoll fra møte i kvalitetsutvalget 30. mai 2006
• Protokoll fra møte i kvalitetsutvalget 28. februar 2006
• Registrering av sykehusinfeksjoner – årsrapport 2004
• Hygienehåndbok Helse Finnmark – innholdsfortegnelse
  • Oppbygging av hygienehåndboken
  • Forebygging av stikkskader – yrkesbetinget blodsmitte
  • Tiltak ved stikkskader
  • Koordinering av smittevernet ved Helse Finnmark Kirkenes
  • Infeksjonskontrollprogram – beskrivelse
  • Sykehushygieniske standardtiltak - beskrivelse
  • Infeksjonsovervåkende arbeid – beskrivelse
  • Retningslinjer for forebygging av urinveisinfeksjoner
  • Retningslinjer for forebygging av kirurgiske sårinfeksjoner
  • Retningslinjer for forebygging av nedre luftveisinfeksjoner
  • Antibiotikaresistente bakterier
  • Retningslinjer for håndhygiene/hånddesinfeksjon
  • Bruk av isolering til å forebygge smittespredning
  • Isolering ved kontaktsmitte
  • Isolering ved dråpesmitte
  • Kontaktsmitte
  • Dråpesmitte
  • Retningslinjer for barrierepleie ved kontaktsmitte
  • Retningslinjer for isolering ved luftsmitte
  • Luftsmitte – bruk av P3- maske
  • Retningslinjer for isolering ved tuberkulose
  • Retningslinjer ved beskyttende isolasjon
  • Beskyttende isolering
  • Orientering til pasient og pårørende om isoleringstiltak
  • Tiltak for å forebygge spredning av meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA)
  • Forhåndsundersøkelse av helsearbeidere i helsevesenet – meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA)
  • Forhåndsundersøkelse av pasienter – meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA)
  • Tiltak for å forebygge spredning av meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA)
  • Tiltak ved uventet funn av MRSA hos inneliggende pasient
  • Tiltak ved uventet funn av MRSA hos poliklinisk pasient
  • Tiltak ved mistenkt eller bekreftet funn av vancomycin resistente enterokokker (VRE)
  • Tiltak ved funn av gram-negative stavbakterier
  • Beredskapsplan ved infeksjonsutbrudd
  • Teknisk desinfeksjon
  • Retningslinjer for sterilisering
  • Medisinskteknisk utstyr til reparasjon/service
  • Retningslinjer for bruk av personaltøy
  • Håndtering av rent og urent tøy som brukes i pasientpleien
  • Bruk av munnbind
  • Bruk av P3 maske
  • Innleggelse, stell og seponering av perifer venekanyle – veneflon
  • Ny merking av dører til isolat
  • Tuberkulosekontrollprogram for Helse Nord

Dokumentasjon fra Helse Finnmark HF, Klinikk Kirkenes mottatt per e-post 16. oktober 2006

• Informasjon til nyansatte: Velkommen til mottakelsen/AMK ved Kirkenes sykehus
• Oversikt over verneområder Kirkenes sykehus
• Opplæringsplan Kirurgisk avdeling
  • Informasjon til nyansatte: Velkommen til Kirurgisk avdeling, Kirkenes sykehus
  • Informasjon til alle ansatte på Kirurgisk avdeling om rutiner ved bytting av vakter
  • Rutiner for skyllerom
  • Sjekkliste for nyansatte del 1 og del 2
  • Sjekkliste internkontroll
  • Rutineoppgaver ved Kirurgisk avdeling A, dagvakt
  • Rutineoppgaver ved Kirurgisk avdeling A, aftenvakt
  • Rutineoppgaver ved Kirurgisk avdeling A, nattevakt
  • Plan for opplæringsprogrammet
  • Oversikt innhold i fellesperm
  • Organisasjonskart kirurgen
  • Matbestilling og fellesoppgaver
  • Innhold opplæringsprogram for nyansatte
  • Forside opplæringsprogram for nyansatte Kirurgen
• Introduksjonsprogram for sykepleiere på Kirurgisk poliklinikk
• Velkommen til intensiv, vikar og nyansatt
• Sjekkliste overvåkningsutstyret Intensiv avd.
• Sjekkliste nyansatte Intensiv avd.
• NOIS 1
  • Infeksjonsforekomst etter keisersnitt og risikopoeng
  • Infeksjonsforekomst etter hofteprotese og risikopoeng
  • Infeksjonsforekomst etter appendektomi og risikopoeng
  • Infeksjonsforekomst etter kolecystectomi og risikopoeng
• Håndbok for smittevernkoordinerende leger i helseinstitusjoner

Dokumenter som ble utdelt ved tilsynet

• Skriftlig prosedyre: Forebygging av yrkesbetinget blodsmitte – tiltak ved stikkskader
• Skriftlig prosedyre. Yrkesbetinget smitte – vaksinasjon
• Avviksbehandling i Helse Finnmark
• Avviksprotokoll Kirkenes sykehus
• Skjema: Melding om arbeidsrelatert sykdom eller skade
• Skjema: Melding om betydelig eller fare for betydelig personskade og svikt i medisinsk utstyr
• Saksgang ved melding om skade på pasient og svikt i medisinsk utstyr

Korrespondanse mellom Helse Finnmark HF og Statens helsetilsyn:

• Brev datert 28. mars 2006 fra Direktoratet for arbeidstilsynet og Statens helsetilsyn til alle landets helseforetak med informasjon om felles tilsyn høsten 2006
• Brev fra Statens helsetilsyn med varsel om tilsyn, datert 5. september 2006
• Epost datert 29. september 2006 fra Helse Finnmark HF til Statens helsetilsyn vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Epost datert 16. oktober 2006 fra Helse Finnmark HF til Statens helsetilsyn vedlagt ytterligere dokumentasjon
• Epost datert 17. oktober fra Statens helsetilsyn til Helse Finnmark HF vedlagt endelig program for tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Fra Statens helsetilsyn:

• Magnar Kleppe, seniorrådgiver (revisjonsleder)
• Pål Børresen, seniorrådgiver
• Arne Broch Brantsæter, overlege (fagrevisor)

Fra Helsetilsynet i Finnmark:

• Beate Lupton, assisterende fylkeslege

Fra Arbeidstilsynet:

• Axel Wannag, overlege
• Alf Bratteng, seniorinspektør, Arbeidstilsynet Alta