Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet var innrettet mot medisinsk avdeling, kirurgisk avdeling og akuttmottaket.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Virksomhetens infeksjonskontrollprogram, isolatkapasitet og bruk av isolat
• Virksomhetens risikovurderinger og identifisering av kritiske punkter
• Virksomhetens organisering og gjennomføring av tiltak som forebygger og begrenser smitte av og fra pasienter og arbeidstakere, her inkludert:
• Prosedyrer, rutiner, praksis, kompetanse, opplæring og ressurser for kontaktsmitte- og luftsmiteisolering
• Håndhygiene, vaksinering og screening for MRSA og tuberkulose
• Virksomhetens internkontroll i sammenheng med infeksjonskontrollprogrammet og med vekt på avviksbehandling og ledelsens styring og oppfølging av smittevernarbeidet

Det er linjeledelsen som er tillagt oppgaven med iverksetting og oppfølging av tiltak for smittevern i sykehuset. Det foreligger fyldig og oppdatert styrende dokumentasjon for smittevernet. Dokumentene er lett tilgjengelige. Det er høy bevissthet om smittevern blant linjelederne og det virker som toppledelsen har tilstrekkelig oppmerksomhet rettet mot området. Det er satt i gang arbeid med å forbedre sykehusets system for avviksbehandling. Det er inneværende år gjennomført internrevisjon på smittevernområdet. Foretaksledelsen har hittil ikke gjennomført møter som kan beskrives som ”ledelsens gjennomgang”

Ved tilsynet ble det ikke påpekt avvik eller gitt merknader i forhold til helselovgivningen. Det ble påpekt to avvik og gitt to merknader i forhold til arbeidsmiljølovgivningen. Arbeidstilsynet Region Oslo vil sende eget følgebrev med varsel om pålegg.

Avvik 1:
Lovisenberg Diakonale Sykehus AS har ikke systemer som sikrer at alle ansatte får nødvendig opplæring, øving og instruksjon i smittevernstiltak før de eksponeres for smitterisiko.

Avvik 2:
Lovisenberg Diakonale Sykehus AS har ikke gjennomført oppdaterte risikovurderinger over hvilke ansatte som skal få tilbud om tilgjengelige vaksiner.

Merknad 1:
Det vil være en forbedring om sykehuset gjennomgår avvikssystemet for å sikre at avvik blir meldt i nødvendig omfang og slik at analyser av meldingene ivaretar alle typer avviksmeldinger.

Merknad 2:
Det vil være en forbedring om brudd på sykehusets egne smittevernbestemmelser konsekvent blir påtalt.

Dato: 29. mars 2007

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Lovisenberg Diakonale Sykehus i perioden 5. september 2006 – 29. mars 2007. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet etatene gjennomfører i inneværende år. Tilsynet inngår også som en del av Arbeidstilsynets kampanje om helse-, miljø- og sikkerhetsforholdene i sykehusene ”God Vakt! – Arbeidsmiljø i sykehus” og er en oppfølging av Helse og omsorgsdepartementets ”Handlingsplan for å forebygge sykhusinfeksjoner 2004-2006.”

Helsetilsynet i fylket og Statens helsetilsyn er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jf § 1. Arbeidstilsynet fører tilsyn med virksomheter med hjemmel i arbeidsmiljøloven § 18-1.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler bare avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Lovisenberg Diakonale Sykehus er et av Oslos fem lokalsykehus, med øyeblikkelig hjelp-funksjon innen områdene psykiatri og indremedisin for bydelene Gamle Oslo, Grünerløkka og St. Hanshaugen med Sentrum.

Klinikk for medisin har spesialister innen de fleste fagområder, og har akuttmedisinsk ansvar for Lovisenberg sykehussektor. Klinikken har slagenhet, og spesialkompetanse for demensutredning og rehabilitering av geriatriske pasienter. Klinikken har også en infeksjonsenhet, med de mest moderne luftsmitteisolater, og særlig kompetanse innen innvandrermedisin.

Klinikk for kirurgi tar imot pasienter fra hele landet, med hovedvekt på Helse Øst, for planlagte operasjoner innen ortopedi, øre-nese-hals-sykdommer og generell kirurgi. Ortopedisk enhet har spesielt mye erfaring innen operasjoner i store ledd som kne, hofte og skulder. Øre-nese-hals-virksomheten har blant annet spesialkompetanse og spesialutstyr for nese-bihulekirurgi. Øre-nese-hals-tilbud til barn, spesielt barn under tre år, er omfattende, og anestesiavdelingen er den avdeling som utfører flest barneanestesier i landet. Generell kirurgi driver dagkirurgi med hovedvekt på åreknuter og brokk.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 5. september 2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke ansett som nødvendig å avholde noe formøte.

Åpningsmøte ble avholdt 6. november 2006.

Intervjuer
22 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring av luftsmitteisolat i Medisinsk avdeling og kontaktsmitteisolat i Medisinsk overvåking/Mottak. Rutinene for skifte av hepafilter ble forklart.

Sluttmøte ble avholdt 7. november 2006.

Tema for tilsynet var sykehusets planlegging og gjennomføring av tiltak som forebygger og begrenser smitte av og fra pasienter og arbeidstakere ved Lovisenberg Diakonale Sykehus. Det var særlig fokus på infeksjonskontrollprogrammet, prosedyrer, organisering, rutiner, praksis, kompetanse, opplæring og ressurser for kontaktsmitte- og luftsmitteisolering og andre smitteforebyggende tiltak som håndhygiene, vaksinering, screening for MRSA og tuberkuloseundersøkelse. Videre omfattet tilsynet infeksjonskontrollprogrammets vurderinger av smitterisiko og behovsvurderinger for isolering, samt avviksbehandling og ledelsens styring og oppfølging av smittevernarbeidet.

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknader fra Helsetilsynets side ved dette tilsynet.

Avvik 1:
Lovisenberg Diakonale Sykehus AS har ikke systemer som sikrer at alle ansatte får nødvendig opplæring, øving og instruksjon i smittevernstiltak før de eksponeres for smitterisiko.

Avvik fra: Forskrift om vern mot eksponering av biologiske faktorer på arbeidsplassen § 16.

Avviket bygger på følgende:

• Flere av de intervjuede informerte om at de ikke kjente til sykehusets egne rutiner for opplæring rundt smitterisiko og smittevernforhold. Noen av de intervjuede informerte om at de først mottok denne opplæringen en god stund etter at de hadde begynt i stillingen. Andre uttalte at de aldri hadde mottatt noen spesiell opplæring på smittevernrisiko utover det de hadde i utdanningen og gjennom egen realkompetanse

Avvik 2:
Lovisenberg Diakonale Sykehus AS har ikke gjennomført oppdaterte risikovurderinger over hvilke ansatte som skal få tilbud om tilgjengelige vaksiner.

Avvik fra: Forskrift om vern mot eksponering av biologiske faktorer på arbeidsplassen § 10 bokstav d, jf.§ 7.

Avviket bygger på følgende:

• Sykehuset kunne ikke fremvise en risikovurdering av hvilke ansatte som skulle få tilbud om hvilke vaksiner
• Lovisenberg Diakonale Sykehus AS kunne ikke framlegge en samlet dokumentasjon på hvem som har mottatt tilbud om vaksinasjon for å sikre at alle ansatte i risikogruppene mottar dette tilbudet. Gjennom intervjuene ble det synliggjort at flere ansatte ikke hadde mottatt tilbud om vaksinasjon. Det kom også fram at det ikke jevnlig ble gjennomført risikovurderinger på hvilke ansattegrupper som skulle få tilbud om vaksiner som et forebyggende tiltak

Merknad 1:
Det vil være en forbedring om sykehuset gjennomgår avvikssystemet for å sikre at avvik blir meldt i nødvendig omfang og slik at analyser av meldingene ivaretar alle typer avviksmeldinger.

Merknaden bygger på følgende:

• Av intervjuene framkom at det er kun for stikkskader sykehuset har gjennomført en overordnet analyse av skade/avviksmeldinger for å kunne iverksette forebyggende tiltak. Vi ble opplyst om at sykehuset er klar over dette og jobber med å forbedre analysene av avviksmeldingene
• Flere intervjuobjekter rapporterte at ansatte melder mindre antall avvik enn de skulle. Sykehuset trenger et utviklingsarbeid for å styrke kulturen for å få ansatte til å melde mer avvik

Merknad 2:
Det vil være en forbedring om brudd på sykehusets egne smittevernbestemmelser konsekvent blir påtalt.

Merknaden bygger på følgende:

• Vi ble fortalt at enkelte steder ble ikke brudd på smittevernsbestemmelsene av ”mindre alvorlig grad” påpekt, og at de dermed i praksis blir tolerert. ”Alvorligere” brudd synes å bli påpekt. Sykehuset har et arbeid å gjøre med holdninger knyttet til melding av avvik og reaksjonene på disse for å få alle ansatte til å følge smittevernbestemmelsene

• Forskrift av 17. juni 2005 om smittevern i helsetjenesten
• Lov av 5. august 1994 om smittsomme sykdommer
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten,
• Lov av 17.06.05 om arbeidsmiljø, arbeidstid, stillingsvern mv. (Arbeidsmiljøloven)
• Forskrift av 6. desember 1996 om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften)
• Forskrift av 19. desember 1997 om vern mot eksponering av biologiske faktorer på arbeidsplassen (Forskrift om biologiske faktorer)
• Forskrift av 5. juli 1996 om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet - antibiotikaresistente bakterier
• Forskrift om smittefarlig avfall fra helsetjeneste og dyrehelsetjeneste av 11. november 2005
• Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS - registerforskriften)
• Forskrift om tuberkulosekontroll

Det er linjeledelsen som har ansvar for iverksetting og oppfølging av tiltak for smittevern i sykehuset. Det foreligger fyldig og oppdatert styrende dokumentasjon for smittevernet. Dokumentene er lett tilgjengelig på foretakets intranett. Smittevern er ikke tema på innføringskurset for nyansatte, men opplæringsprogrammene på postene omfatter smittevern. Smittevernkoordinerende lege er organisert i Medisinsk klinikk, men har direkte faglig linje til sykehusledelsen i saker som gjelder smittevernet. Smittevernspørsmål behandles i Hygienekomiteen som er et rådgivende, utredende og informerende organ for blant annet sykehusets administrasjon. Det er høy bevissthet om smittevern blant linjelederne, og det virker som toppledelsen har tilstrekkelig oppmerksomhet rettet mot området. Det er satt i gang arbeid med å forbedre sykehusets system for avviksbehandling. Dette er nødvendig da eksisterende ordninger ikke fungerer optimalt. Sykehuset deltar både i prevalens- og insidensregistrering av infeksjoner. Det er inneværende år gjennomført internrevisjon på smittevernområdet. Foretaksledelsen har hittil ikke gjennomført møter som kan beskrives som ledelsens gjennomgang av smittevernet i helseforetaket.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Dokumentasjon mottatt fra Lovisenberg Diakonale Sykehus i ekspedisjon av 26. september 2006:

• Oversikt over verneombud
• Årsrapport 2005 Lovisenberg Diakonale Sykehus
• Rapport intern revisjon smittevern, medisinsk post 6
• Organisasjonskart Lovisenberg Diakonale Sykehus
• Organisasjonskart Kirurgisk klinikk
• Oversikt over ledergruppen i Klinikk for medisin
• Presentasjon av Klinikk for medisin
• Oversikt ansatte i Klinikk for medisin og i Klinikk for kirurgi
• Oversikt over hygienekontakter september 2006
• Medlemmer i hygienekomiteen august 2006
• Referat fra møte i hygienekomiteen 4. april 2006
• Referat fra møte i hygienekomiteen 2. februar 2006
• Referat fra møte i hygienekomiteen 15. februar 2005
• Retningslinjer for hygienekomité
• Kvalitetsutvalgets oppgaver og sammensetning
• Stillingsbeskrivelse for hygienesykepleier ved Lovisenberg Diakonale Sykehus
• Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier med personlig betegnelse vaksinasjonssykepleier
• Lovisenberg Diakonale Sykehus, kvalitets- og styringssystem kapittel 8 HMS
  • Overordnet mål for HMS
  • Ressurser i HMS-arbeidet
  • Telefonliste lokale verneombud
  • Verneområder Klinikk for kirurgi
  • Verneområder Klinikk for medisin
  • Arbeidsmiljøkartlegging
  • Sjekkliste for HMS-runde/vernerunde
  • Risikovurderinger
  • Interne revisjoner
  • Revisjonsplan for interne revisjoner 2006
  • Prosedyre intern revisjon
  • Rapportmal intern revisjon
  • Forside Helseberedskapsplan 2006 Lovisenberg Diakonale Sykehus
  • Oversikt datoer for AMU-møter i perioden 16. september 2005 – 18. september 2006
  • Oversikt medlemmer i HMS-utvalget
  • Prosedyre for avviksbehandling
  • HMS handlingsplan
  • Brev til alle klinikker og avdelinger, påminnelse handlingsplan – HMS 2007
  • Om overordnet HMS handlingsplan
  • Obligatriske kurs på sykehusnivå
  • Årsrapport om Arbeidsmiljøutvalgets virksomhet i 2005 med vedlegg
  • Retningslinjer for bruk av hvit arbeidsdrakt/farget overdel og hvit bukse
  • Håndhygiene
  • Tiltak ved stikkskader og andre uhell med risiko for blodsmitte
  • Helseskjema
  • Forebygging av yrkesbetinget smitte – vaksinasjoner – tuberkulosekontroll – infeksjoner
  • MRSA – personell / forebygge smittespredning
  • Standardtiltak/infeksjonsforebyggende prinsipper
  • Beredskapsplan ved infeksjonsutbrudd i sykehuset
  • Oversikt innhold i avfallsplan
• Infeksjonskontrollprogram ved Lovisenberg Diakonale Sykehus
  • Noro-/Calicivirus enteritt, tiltak ved mistenkt/påvist infeksjonsutbrudd
  • MRSA-pasienter/forebygge smittespredning. Forhåndsundersøkelse – smitteoppsporing
  • Isolering av smitteførende pasienter - veileder
  • Renhold i sykehus – tiltak for å hindre smittespredning
• Årsrapport incidensundersøkelse 2005
• Infeksjonskontroll 2004
• Infeksjonskontroll 2003
• Resultater NOIS 1
• Sykehusinfeksjoner/prevalensundersøkelse 10. mai 2005
• Resultat prevalensundersøkelse 8. mars 2006
• Årsrapport 2005 – resultater fra prevalensundersøkelse / registrering av sykehusinfeksjoner foretatt i januar, mars, juni og oktober ved Lovisenberg Diakonale Sykehus
• Årsrapport 2004 – resultater fra prevalensundersøkelse / registrering av sykehusinfeksjoner foretatt i januar, mars, juni og oktober ved Lovisenberg Diakonale Sykehus
• Årsrapport 2003 – resultater fra prevalensundersøkelse / registrering av sykehusinfeksjoner foretatt i januar, mars, juni og oktober ved Lovisenberg Diakonale Sykehus
• Dokumentasjon av gjennomførte kartlegginger/kontroller innenfor områder smittevern gjennomført siste 3 år, med vurdering av risiko, samt dokumentasjon av gjennomførte og planlagte tiltak
• Standardbrev med vedlegg (spørreskjema) til pasienter etter kirurgiske inngrep
• Oversikt over antall kontakt/ luftsmitteisolat og enerom ved Medisinsk og Kirurgisk avdeling, september 2006
• Behov for luftsmitteisolat ved Lovisenberg Diakonale Sykehus, vurdering pr. september 2006
• Uttalelse vedrørende nye isolasjonsrom pr. januar 2003
• Veiledning i bruk av isolater post 6 Lovisenberg Diakonale Sykehus’
• Sjekkliste testing av safe change avtrekksfilter
• Rapportskjema for lekkasje av safe change avtrekksfilter
• Sjekkliste
• Kalibreringsbevis
• Instrument calibration certificate
• Prosedyre testing av safe change avtrekksfilter etter skift
• Prosedyre skifte av safe change filter
• Sjekkliste testing av safe change avtrekksfilter
• Rapportskjema for lekkasjetesting av safe change avtrekksfilter
• Oversikt innhold i opplæringsperm for nyansatte post 10
• Pleieplan til smittepasient post 10
• Oversikt innhold i opplæringshefte for nyansatte Kirurgisk avdeling post 10
• Oversikt innhold i mappe ”Velkommen som ekstravakt på Kirurgisk avdeling post 2”
• Informasjon til ekstravakter ”Velkommen som medarbeider i Klinikk for Medisin”
• Opplæring for sommervikarer på post 6, 7, og 9 i 2006
• Opprettholdelse av kompetanse vedrørende smittevern til aktuelle arbeidstakere i kirurgisk og medisinsk avdeling ved Lovisenberg Diakonale Sykehus

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Sjekkliste for nyansatte ved Medisinsk mottakelse og overvåkning (revidert august 2006)
• Organisasjonskart for vernetjenesten ved LDS
• Strategi for vernetjenesten 2006 – 2008
• Referat fra møte med hygienekontakter 26. oktober 2006

Korrespondanse mellom Lovisenberg Diakonale Sykehus og Statens helsetilsyn:

• Brev datert 28. mars 2006 fra Direktoratet for arbeidstilsynet og Statens helsetilsyn til alle landets helseforetak med informasjon om felles tilsyn høsten 2006
• Brev fra Statens helsetilsyn med varsel om tilsyn datert 5. september 2006
• Brev datert 26. september 2006 fra Lovisenberg Diakonale Sykehus til Statens helsetilsyn vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Epost datert 1. november fra Statens helsetilsyn til Lovisenberg Diakonale Sykehus vedlagt endelig program for tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Fra Statens helsetilsyn:
Magnar Kleppe, seniorrådgiver (revisjonsleder)
Pål Børresen, seniorrådgiver
Arne Broch Brantsæter, overlege (fagrevisor)
Merete Steen, seniorrådgiver (observatør)

Fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus:
Mona Kaasa, rådgiver

Fra Arbeidstilsynet:
Axel Wannag, overlege
Morten Kjerstad Larsen, seniorinspektør