1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av verksemda sitt styringssystem for smittevernet
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Tilsynet var innretta mot medisinsk avdeling, kirurgisk avdeling og akuttmottaket.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon og omfatta følgjande område:

• Infeksjonskontrollprogrammet, isolatkapasiteten og bruken av isolat
• Risikovurderingar og identifisering av kritiske punkt
• Organisering og gjennomføring av tiltak som førebygger og avgrensar smitte av og frå pasientar og arbeidstakarar, her inkludert:
• Prosedyrar, rutinar, praksis, kompetanse, opplæring og ressursar for kontaktsmitte- og luftsmiteisolering
• Handhygiene, vaksinering, screening for MRSA og tuberkulose
• Internkontroll i samanheng med infeksjonskontrollprogrammet og med vekt på avviksbehandling og leiinga si styring og oppfølging av smittevernarbeidet

Ved Molde sjukehus er det linjeleiinga som er tillagt oppgåva med å setje i verk og følgje opp tiltak for smittevern i sjukehuset. Det ligg føre fyldig, men noko dårleg oppdatert styrande dokumentasjon for smittevernet. Leiarane er merksame på smittevernet, men avdelingssjefane ved Kirurgisk og Medisinsk avdeling er så nye i stillingane at det er vanskeleg å vurdere kva vekt dei legg på dette arbeidet. Toppleiinga har fokus på smittevern. Systemet for avviksbehandling fungerer ikkje optimalt. Det er starta opp med internrevisjonar i helseføretaket, men smittevern har hittil ikkje vore tema.

Ved tilsynet vart det påpeikt eitt avvik og gjeven ein merknad i høve til helselovgivinga og to avvik og to merknader i forhold til arbeidsmiljølovgivinga. Arbeidstilsynet Region Midt Norge vil sende eige følgjebrev med varsel om pålegg.

• Avvik 1:
  Helse Nordmøre og Romsdal HF Molde sjukehus sikrar ikkje nødvendig vedlikehald og etterleving av infeksjonskontrollprogrammet.

• Avvik 2:
  Helse Nordmøre og Romsdal HF Molde sjukehus sikrar ikkje at alle tilsette får tilstrekkelig opplæring i smittevern.

• Avvik 3:
  Helse Nordmøre og Romsdal HF Molde sjukehus har ikkje system som sikrar at alle arbeidstakarar får tilbod om dei vaksinane mot smittsame sjukdommar som dei har krav på.

• Merknad 1:
  Det vil vere ei forbetring om Helse Nordmøre og Romsdal HF Molde sjukehus sine luftsmitte- og kontaktsmitteisolat vert utforma i samsvar med anbefalingane i Isoleringsrettleiaren. Ei vurdering av risiko og behov bør ligge til grunn for fastsetjing av talet på isolat, sjå side 11 i Isoleringsrettleiaren.

• Merknad 2:
  Det vil vera ei forbetring om Helse Nordmøre og Romsdal HF Molde sjukehus i langt større grad tek i bruk avviksmeldingar for forhold innanfor helse, miljø og tryggleik og spesielt smittevernet.

• Merknad 3:
  Det vil vera ei forbetring om Helse Nordmøre og Romsdal HF Molde sjukehus får gjennomført ei oppdatering av sine prosedyrepermar for helse, miljø og tryggleik.

Dato: 29. mars 2007

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Nordmøre og Romsdal HF i tidsrommet 5. september 2006 – 29. mars 2007. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda etatane gjennomfører i inneverande år. Tilsynet inngår og som ein del av Arbeidstilsynet sin kampanje om helse-, miljø- og tryggleik i sjukehusa, ”God Vakt! - Arbeidsmiljø i sykehus ”, og er ein oppfølging av Helse og omsorgsdepartementets ”Handlingsplan for å forebygge sykhusinfeksjoner 2004-2006.”

Helsetilsynet i fylket og Statens helsetilsyn er gitt mynde til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jf § 1. Arbeidstilsynet er gitt mynde til å føre tilsyn etter lov av 17. juni 2005 nr. 62 om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. § 18-1.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen, og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

Helse Nordmøre og Romsdal HF har vel 2500 tilsette. De største einingane er Molde sjukehus, Kristiansund sykehus og Molde sjukehus psykiatriske avdeling på Hjelset.

I tillegg inngår de psykiatriske helsetenestene på Nordlandet (Kristiansund), Halsa, Eide og Tingvoll, og Aure opptreningssenter. Føretaket har avtale med 10 privatpraktiserande legespesialistar og 8 privatpraktiserande psykologar. Til saman har sjukehusa i føretaket ca. 480 senger. I hovudsak er disse fordelt på 177 ved Molde sjukehus, 108 ved Kristiansund sykehus, 149 innan psykiatri, samt 34 senger ved Aure opptreningssenter.

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 5. september 2006

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gjeven i kapittel 8 Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 8. november 2006.

Intervju: 19 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7, Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved isolata ved Medisinsk avdeling og Kirurgisk avdeling.

Sluttmøte blei halde 9. november 2006.

Tema for tilsynet var Helse Nordmøre og Romsdal HF si planlegging og gjennomføring av tiltak som førebygger og avgrensar smitte av og frå pasientar og arbeidstakarar ved Molde sjukehus. Sentralt i dette stod infeksjonskontrollprogrammet. Det var særleg fokus på organisering, rutinar, praksis, kompetanse, opplæring og ressursar for kontaktsmitte- og luftsmiteisolering og andre smitteførebyggande tiltak som handhygiene, vaksinering, screening for MRSA og tuberkuloseundersøking. Vidare omfatta tilsynet verksemda sine vurderingar av smitterisiko og isoleringsbehov, samt avviksbehandling og leiinga si styring og oppfølging av smittevernarbeidet.

Helse Nordmøre og Romsdal HF Molde sjukehus sikrar ikkje nødvendig vedlikehald og etterleving av infeksjonskontrollprogrammet.

Avvik frå:

• Forskrift om smittevern i helsetjenesten § 2-1, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgjande:

• Smittevernboka inneheld prosedyrar som ikkje er oppdaterte, til dømes om handhygiene og førehandsundersøking for MRSA
• Rutine for bruk av hanskar ved isolering er ikkje i samsvar med tilrådingane i Isoleringsrettleiaren [1]
• I Smittevernboka er det fleira stader vist til forelda regelverk
• Smittefrakk vert ikkje systematisk brukt av personale ved kontakt med kontaktsmitteisolerte pasientar i kirurgisk avdeling
• Det er ikkje rutine at besøkande i kontaktsmitteisolat brukar smittefrakk og hanskar
• Nytilsette og vikarar får ikkje systematisk opplæring i smittevern
• Ikkje alle aktuelle nytilsette arbeidstakarar vert førehandsundersøkte med omsyn til MRSA og tuberkulose

Merknad:
Det vil vere ei forbetring om Helse Nordmøre og Romsdal HF Molde sjukehus sine luftsmitte- og kontaktsmitteisolat vert utforma i samsvar med anbefalingane i Isoleringsrettleiaren. Ei vurdering av risiko og behov bør ligge til grunn for fastsetjing av talet på isolat, sjå side 11 i Isoleringsrettleiaren.

Merknaden bygger på følgjande:

• Det er eitt isolat med forgang, eige toalett, dusj og dekontaminator på Medisinsk avdeling 4. Pasientrommet er understykksventilert, men dørene manglar forrigling og det er ikkje undertrykk i slusa. Rommet oppfyller ikkje dei krava som vert stilte til luftsmitteisolat
• Det er eitt isolat (einerom) med sluse, eige toalett og dusj med inngang frå slusa og dekontaminator på eige rom med inngang frå pasientrommet på Kirurgisk intensivavdeling. Rommet oppfyller ikkje dei krava som vert stilte til kontaktsmitteisolat
• Det er alt for få kontaktsmitteisolat. Einerom eller tosengsrom vert difor ofte brukt til kontaktsmitteisolering. Dette vert vurdert som lite optimalt, men likevel fagleg forsvarleg

Arbeidstilsynet

Avvik 2:
Helse Nordmøre og Romsdal HF Molde sjukehus sikrar ikkje at alle tilsette får tilstrekkelig opplæring i smittevern.

Avvik frå: Forskrift om vern mot eksponering for biologiske faktorer (bakterier, virus, sopp mm.) på arbeidsplassen (Forskrift om biologiske faktorer) § 16.

Avviket bygger på følgjande:

• Vi vart under tilsynet fortald om manglande opplæring i smittevern på medisinsk avdeling, og berre visning til metodeperm på kirurgisk avdeling. Smittevern inngår ikkje i introduksjonsopplæringa for nytilsette
• Helseføretaket har heller ingen dokumentasjon på kven som har gått gjennom opplæring, verken i smittevern eller anna opplæring

Kommentar:
Opplæring vert av leiinga understreka som eit særleg viktig satsingsområde sidan bygningsmessige manglar gjer arbeidet med smittevern vanskeleg, og fordi det ikkje har vore tid til å revidera smitteprosedyren sidan 1999. Grundig opplæring er oppgjeve å skulle kompensera for desse manglane. Trass i desse utsegnene, er opplæringa ikkje forsvarleg.

Avvik 3:
Helse Nordmøre og Romsdal HF Molde sjukehus har ikkje system som sikrar at alle arbeidstakarar får tilbod om dei vaksinane mot smittsame sjukdommar som dei har krav på .

Avvik frå: Forskrift om vern mot eksponering for biologiske faktorer (bakterier, virus, sopp mm. ) på arbeidsplassen (Forskrift om biologiske faktorer) § 10 d. Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) § 5 annet ledd nr. 7.

Avviket bygger på følgjande:

• Sjukehuset har eit skjema for nytilsette som m.a. skal kartleggje vaksinasjonsstatus som bakgrunn for tilbod om vaksine. Det vart avdekt at det ikkje vart sikra at dette systemet fungerte for alle nytilsette
• Sjukehuset gjev ved oppslag på avdelingane jamleg tilbod om hepatitt B vaksine. Det kan likevel ikkje leggjast fram nokon dokumentasjon på kvifor sjukehuset berre vel å gje dei tilsette tilbod om hepatitt B-vaksine og ikkje andre vaksiner

Merknad 2:
Det vil vera ei forbetring om Helse Nordmøre og Romsdal HF Molde sjukehus i langt større grad tek i bruk avviksmeldingar for forhold innanfor helse, miljø og tryggleik og spesielt smittevernet.

Merknaden bygger på følgjande:

• Helseføretaket baserer si arbeidsmiljøkartlegging på to system, ein årleg kartleggingsrunde (vernerunde) og bruk av avviksmeldingar. Avviksmeldingar skal brukast både i pasientretta forhold og ved arbeidsmiljøavvik, herunder avvik i høve til smittevern. Det er ingen kultur for bruk av avviksmeldingar, særlig ikkje i arbeidsmiljøforhold. Ved pasientretta forhold vert avviksmeldingar brukt til ein viss grad, men også her blir mange avvik aldri meldt. Det vart oppgjeve at tidspress i dei seinare åra er medverkande årsak manglande avviksregistrering. Det vart sagt at ei rekkje avvik i høve til smittevern aldri blir meldt. Vi viser til arbeidsmiljølova § 3-1 (2) bokstav c som pålegg arbeidsgjevar å kartlegge farar og problem og på den bakgrunn vurdere risikoforhold og setje i verk tiltak

Merknad 3:
Det vil vera ei forbetring om Helse Nordmøre og Romsdal HF Molde sjukehus får gjennomført ei oppdatering av sine prosedyrepermar for helse, miljø og tryggleik.

Merknaden bygger på følgjande:

• HMS-systemet er delvis basert på papirprosedyrar i metodepermar som er spreidde rundt i helseføretaket og delvis på prosedyrar i det elektroniske HMS-systemet EQS. Det er ingen kontroll med samanhangen mellom disse systema, kontroll på kva for prosedyrar som er utgåtte eller oppdaterte, og kva for prosedyrar som er lagt over i elektronisk form. Det er ingen planar for når oppdateringsarbeidet skal vera gjennomført

Det er linjeleiinga som er tillagt oppgåva med å setje i verk og følgje opp tiltak for smittevern i sjukehuset. Det ligg føre fyldig, men noko dårleg oppdatert styrande dokumentasjon for smittevernet. Helseføretaket er i ferd med å bygge opp eit elektronisk kvalitets- og internkontrollsystem. Dokumenta fins difor, på det noverande tidspunkt, berre delvis i elektronisk form. Det er system som skal sikre at Smittevernbøkene på avdelingane er fullstendige og oppdaterte i perioden fram til alt er digitalisert. Det er medisinsk fagsjef som godkjenner smittevernprosedyrane. Smittevernorganisasjonen er innretta slik at smittevernkoordinerande lege har direkte faglig linje til føretaksleiinga i smittevernspørsmål. Hygienesjukepleiar sit i kvalitetsutvalet. Leiarane er merksame på smittevernet, men avdelingssjefane ved Kirurgisk og Medisinsk avdeling er så nye i stillingane at det er vanskeleg å vurdere kva vekt dei legg på dette arbeidet. Det vert utarbeidd ei årleg melding om smittevernet. Toppleiinga har fokus på smittevern, og dei er merksame på dei vanskelege bygningsmessige tilhøva i sjukehuset. Det er system for avviksbehandling. Dette fungerer ikkje optimalt. Det er starta opp med internrevisjonar i helseføretaket, men smittevern har hittil ikkje vore tema. Føretaksleiinga har førebels ikkje gjennomført møter der innhaldet har vore systematisk gjennomgang av smittevernet i sjukehuset.

• Forskrift av 17. juni 2005 om smittevern i helsetjenesten
• Lov av 5. august 1994 om smittsomme sykdommer
• Forskrift av 20. desember 2002 om intenkontroll i sosial- og helsetjenesten,
• Lov av 17.06.05 om arbeidsmiljø, arbeidstid, stillingsvern mv. (Arbeidsmiljøloven)
• Forskrift av 6. desember 1996 om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften)
• Forskrift av 19. desember 1997 om vern mot eksponering av biologiske faktorer på arbeidsplassen (Forskrift om biologiske faktorer)
• Forskrift av 5. juli 1996 om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet - antibiotikaresistente bakterier
• Forskrift om smittefarlig avfall fra helsetjeneste og dyrehelsetjeneste av 11. november 2005
• Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS - registerforskriften)
• Forskrift om tuberkulosekontroll

Dokumentasjon mottatt frå Helse Nordmøre og Romsdal HF Molde sjukehus i brev av 29. september 2006, med vedlegg:

• Årsrapport 2005 Helse Nordmøre og Romsdal
• Organisasjonskart for helseforetaket,
• Organisasjonskart for Kirurgisk avdeling
• Organisasjonskart for Medisinsk avdeling
• Organisasjonskart for Akuttmedisinsk avdeling
• Oversikt verneombud i Kirurgisk avdeling
• Oversikt verneombud i Medisinsk avdeling
• Oversikt verneombud i Akuttmedisinsk avdeling
• Styrende dokument for internkontroll i helsetjenesten
• Oversikt ansatte i Akuttmedisinsk avdeling
• Oversikt ansatte i Kirurgisk avdeling
• Oversikt ansatte i Medisinsk avdeling
• Funksjonsbeskrivelse for ledere
• Kvalitetsutvalget – mandat og oppgaver
• Instruks for administrerende direktør i Helse Nordmøre og Romsdal under Helse Midt-Norge RHF
• Lysark, delegering til linjeledere i Helse Nordmøre og Romsdal HF og krav til linjeledere i Helse Nordmøre og Romsdal HF
• Lysark, funksjonsbeskrivelse for enhetsledere i helseforetak Nordmøre og Romsdal HF
• Mikrobiologisk avdeling, Molde sjukehus: Prosedyre for positive funn av salmonella, shigella, camhylobakter og yersinia
• Prosedyre for håndtering av tbc-prøver
• Registrering av sykehusinfeksjoner Molde sjukehus 2005
• Prevalens av sykehusinfeksjoner ved Molde sjukehus 2003
• Registrering av sykehusinfeksjoner ved Molde sjukehus i 2004
• Protokoll fra kvalitetsutvalgets møte 29. august 2006
• Protokoll fra kvalitetsutvalgets møte 30. mai 2006
• Protokoll fra kvalitetsutvalgets møte 28. mars 2006
• Isolatsituasjonen ved Molde sjukehus 2006
• Utnyttelse av sengekapasiteten i Helse Nordmøre og Romsdal HF
• Utnyttelse av sengekapasiteten i Helse Nordmøre og Romsdal HF – høring
• Smittevernbok Fylkessjukehuset i Molde – infeksjonskontrollprogram
  • Målsetting
  • Stillingsinstruks for smittevernkoordinerende lege
  • Funksjonsbeskrivelse for hygiene sykepleier
  • Forebygging av urinveisinfeksjoner
  • Permanent blærekateter - innleggelse og stell
  • Steril intermitterende kateterisering (SIK)
  • Suprapubis kateter – stell
  • Nefrostomi- stell
  • Bruk av uridom som inkontinenshjelpemiddel
  • Bruk av bleier
  • Urinprøvetaking av pasient
  • Postoperative sårinfeksjoner - forebygging
  • Adgang til og påkledning i operasjonsavdelingen
  • Innslusing av pasienter i operasjonsavdelingen
  • Preoperative forberedelser
  • Preoperativ hårfjerning
  • Preoperativ huddesinfeksjon
  • Kirurgisk håndvask
  • Rengjøring i operasjonsavdelingen
  • Infiserte inngrep i operasjonsavdelingen (pussoperasjoner)
  • Sterilt utstyr – mottak, lagring og transport
  • Mikrobiologisk kontroll av luft
  • Forebygging av nedre luftveisinfeksjoner
  • Stell av tracheostomi
  • Trachealsuging av intubert pasient/ ikke intubert pasient
  • Munnstell pasient
  • Suging av munnhule og svelg
  • Rengjøring/desinfeksjon av oksygenutstyr, medikamentforstøvere og respiratorutstyr
  • Anestesiutstyr: rengjøring, desinfeksjon og klargjøring
  • Forebygging av intravaskulære infeksjoner og septikemier
  • Perifer venekanyle – innlegging, stell og bruk
  • Korttids sentralvenøse katetre – innleggelse, stell og bruk
  • Lagtids sentralvenøse katetre – innleggelse, stell og bruk
  • Subkutan veneport – stell og bruk
  • Infusjonssett og koplinger – håndtering og skift
  • Arteriekanyle, stell og bruk
  • Håndtering av næringsmiddel på post – avdelingskjøkken
  • Ismaskiner – rengjøring og kontroll
  • MRSA og andre resistente bakterier hos pasienter
    • Vedlegg 1: Mal brev til lege om pasient der det er påvist MRSA
    • Vedlegg 2: Eksempel på informasjonsskriv til pasient med MRSA
  • Smittsomme sykdommer ved innleggelse – forhåndsundersøkelse
  • Kjemiske desinfeksjonsmidler til teknisk bruk
  • Desinfeksjon av gulv og inventar – flekkdesinfeksjon
  • Arbeid i konvensjonelt skyllerom
  • Dekontaminator/vaskemaskin – bruk, kontroll og vedlikehold
  • Utstyr og instrument – rengjøring og desinfeksjon
  • Isolering av infisert/kolonisert pasient
  • Gastroenterittutbrudd med calicivirus
  • Beskyttende isolering
  • Pasient med infeksjon i serviceavdeling – undersøkelse og behandling
  • Personlig hygiene
  • Håndhygiene
  • Usterile engangshansker
  • Munnbind – bruk
  • Helseinstitusjoner – renhold
  • Inventar, utstyr og innredninger - renhold og vedlikehold
  • Gulv – renhold og vedlikehold i helseinstitusjoner
  • Senger og sengeutstyr – rengjøring
  • Tekstilhåndtering
  • Renovasjonsplan
  • Intern transport av biologisk prøvemateriale
  • Forebygging av yrkesbetinget blodsmitte
  • Profylaktiske tiltak og oppfølging ved blodsmitteuhell
  • Vaksinasjon mot Hepatitt B
  • Antibiotikaresistente bakterier – forhåndsundersøkelse av arbeidstakere
  • Tuberkulose hos ansatte – forebygging og kontroll
  • Egenopplysning ved ansettelse/permisjoner

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynsbesøket:

• Skjema for egenopplysning ved ansettelse/permisjoner
• Smittevernbok

Korrespondanse mellom Helse Nordmøre og Romsdal HF Molde sjukehus og Statens helsetilsyn:

• Brev datert 28. mars 2006 frå Direktoratet for arbeidstilsynet og Statens helsetilsyn til alle helseføretaka i landet med informasjon om felles tilsyn hausten 2006
• Brev frå Statens helsetilsyn med varsel om tilsyn datert 5. september 2006
• Brev datert 29. september 2006 frå Helse Nordmøre og Romsdal HF Molde sjukehus til Statens helsetilsyn vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Epost datert 1. november frå Statens helsetilsyn Helse Nordmøre og Romsdal HF Molde sjukehus vedlagt endelig program for tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå tilsynsmyndigheitene deltok:

Frå Statens helsetilsyn:

• Magnar Kleppe, seniorrådgivar (revisjonsleiar)
• Pål Børresen, seniorrådgivar
• Arne Broch Brantsæter, overlege (fagrevisor)

Frå Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

• Sverre Veiset, rådgivar

Frå Arbeidstilsynet:

• Axel Wannag, overlege
• Laila Grødal, avdelingsingeniør
• Torkel Nordheim, seniorinspektør