1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Vurdering av verksemda sitt styringssystem for smittevernet
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Tilsynet var innretta mot medisinsk avdeling, kirurgisk avdeling og akuttmottaket.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon og omfatta følgjande område:

• Infeksjonskontrollprogrammet, isolatkapasiteten og bruken av isolat
• Risikovurderingar og identifisering av kritiske punkt
• Organisering og gjennomføring av tiltak som førebygger og avgrensar smitte av og frå pasientar og arbeidstakarar, her inkludert:
• Prosedyrar, rutinar, praksis, kompetanse, opplæring og ressursar for kontaktsmitte- og luftsmiteisolering
• Handhygiene, vaksinering, screening for MRSA og tuberkulose
• Internkontroll i samanheng med infeksjonskontrollprogrammet og med vekt på avviksbehandling og leiinga si styring og oppfølging av smittevernarbeidet

Ved Helse Førde HF Førde sentralsjukehus er det linjeleiinga som har oppgåva med iverksetting og oppfølging av tiltak for smittevernet innan helseføretaket. Helseføretaket har system for avviksbehandling og avvika vert brukt i forbetringsarbeidet. Linjeleiarane er opptekne av smittevern og dei har god tilgang på informasjon om situasjonen innan smittevernet.

Ved tilsynet fann ikkje Helsetilsynet grunnlag for å påpeike avvik, men gav ein merknad. Arbeidstilsynet påpeikte eitt avvik og gav ein merknad.

Avvik 1:
Det vart ikkje brukt andedragsvern ved kontakt med tuberkulosepasientar som var underlagt luftsmitteisolering.

Merknad 1:
Det vil vere ei forbetring om det vert bygd luftsmitteisolat og om ein får fleire kontaktsmitteisolat ved kirurgisk avdeling, medisinsk avdeling og i mottaksavdelinga. Desse bør byggast i samsvar med tilrådingane i Isoleringsrettleiaren [1]. Talet på isolat bør baserast på ei risiko- og behovsvurdering, sjå Isolasjonsrettleiaren side 11.

Merknad 2:
Gjennomføring av handhygiene er ikkje i samsvar med reglar i hygienehandboka når det gjeld bruk av ringar, smykke m.v.

Det vert vidare vist til kommentar frå Arbeidstilsynet i vedlegg til rapporten.

Dato: 29. mars 2007

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Førde HF Førde sentralsjukehus 5. september 2006 – 29. mars 2007. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda etatane gjennomfører i inneverande år. Tilsynet inngår og som ein del av Arbeidstilsynet sin kampanje om helse-, miljø- og tryggleik i sjukehusa, ”God Vakt! - Arbeidsmiljø i sykehus ”, og er ein oppfølging av Helse og omsorgsdepartementets ”Handlingsplan for å forebygge sykehusinfeksjoner 2004-2006.”

Helsetilsynet i fylket og Statens helsetilsyn er gitt mynde til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jf § 1. Arbeidstilsynet er gitt mynde til å føre tilsyn etter lov av 17. juni 2005 nr. 62 om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok til å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen, og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

Førde sentralsjukehus er somatisk og psykiatrisk sjukehus for Sogn og Fjordane fylke, med kring 107.000 innbyggjarar. I tillegg er Sentralsjukehuset lokalsjukehus for fylkesregionane Sunnfjord og Ytre Sogn der det bur kring 60.000 menneske. Sentralsjukehuset har driftseiningar både i Førde og Florø. Hovuddelen av sjukehuset ligg i fylkessenteret Førde. Totalt er det kring 1300 tilsette ved sjukehuset, fordelt på kring 1000 årsverk. Som sentralsjukehus har sjukehuset spesialfunksjonar som skal dekke det meste av behovet for helsetenester i Sogn og Fjordane. Kvart år vert det behandla over 80.000 pasientar ved sjukehuset. Førde sentralsjukehus (FSS) har 34 avdelingar og 221 sjukehussenger.

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 5. september 2006

Opningsmøte blei halde 23. november 2006.

Intervju: 22 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 8, Dokumentunderlag.

Det vart gjennomført synfaring ved dei vanlege isolata i medisinsk avdeling A2 (rom 8005 og 8006) og rom 8033. På intensivavdelinga vart det gjort synfaring av det vanlege isolatet (rom 2050). Ved kirurgisk avdeling A1 vart det gjort synfaring av rom 6031 og 6032 som vert brukt til kontaktsmitteisolering. I mottaksavdelinga vart det gjort synfaring av rom 1018 som vert brukt til isolering.

Sluttmøte blei halde 24. november 2006.

Tema for tilsynet var Helse Førde HF si planlegging og gjennomføring av tiltak som førebygger og avgrensar smitte av og frå pasientar og arbeidstakarar ved Førde sentralsjukehus. Sentralt i dette stod infeksjonskontrollprogrammet. Det var særleg fokus på organisering, rutinar, praksis, kompetanse, opplæring og ressursar for kontaktsmitte- og luftsmiteisolering og andre smitteførebyggande tiltak som handhygiene, vaksinering, screening for MRSA og tuberkuloseundersøking. Vidare omfatta tilsynet verksemda sine vurderingar av smitterisiko og isoleringsbehov, samt avviksbehandling og leiinga si styring og oppfølging av smittevernarbeidet.

Helsetilsynet påpeikte ikkje avvik ved dette tilsynet, men gav ein merknad.

Merknad 1:
Det vil vere ei forbetring om det vert bygd luftsmitteisolat og om ein får fleire kontaktsmitteisolat ved kirurgisk avdeling, medisinsk avdeling og i mottaksavdelinga. Desse bør byggast i samsvar med tilrådingane i Isoleringsrettleiaren. Talet på isolat bør baserast på ei risiko- og behovsvurdering, sjå Isolasjonsrettleiaren side 11.

Merknaden bygger på følgjande:

• Medisinsk avdeling har to kontaktsmitteisolat, men har ikkje luftsmitteisolat
• Ved medisinsk avdeling vert det behandla pasientar med mistanke om og kjent smittsam lungetuberkulose. Desse vert isolerte i kontaktsmitteisolat
• Kirurgisk avdeling har verken kontaktsmitte- eller luftsmitteisolat. Ved behov for isolering av pasientar vert vanlege pasientrom nytta
• Mottaksavdelinga har ikkje kontaktsmitte- eller luftsmitteisolat. Ved behov for isolering av pasient vert eit vanleg undersøkingsrom nytta til føremålet

Arbeidstilsynet

Det vart påpeika 1 avvik og gjeve 1 merknad frå Arbeidstilsynet si side ved dette tilsynet. Vidare gjev Arbeidstilsynet ein kommentar til observasjonen som er knytt til pålegg som allereie er gjeve i kampanjen ”God vakt! Arbeidsmiljø i sjukehus”. Vi viser her til vedlegg til tilsynsrapporten.

Avvik 1:
Det vart ikkje brukt andedragsvern ved kontakt med tuberkulosepasientar som var underlagt luftsmitteisolering.

Avvik frå: Forskrift til arbeidsmiljølova av 19.12.1997 om vern mot eksponering for biologiske faktorer (bakterier, virus, sopp m.m.) på arbeidsplassen (forskrift om biologiske faktorer) § 10 c.

Avviket bygger på:

• Forskrift om biologiske faktorar § 7 krev at arbeidsgivar for einkvar aktivitet skal vurdere om det kan vere fare for at arbeidstakar vert utsett for biologiske faktorar. I fylgje § 10 C skal arbeidsgivar sørge for at arbeidstakarane får utlevert og blir pålagt å bruke hensiktsmessig arbeidstøy og personleg verneutstyr dersom dei helsefarlege biologiske faktorane ikkje kan fjernast eller unngåast
• Under tilsynet vart opplyst at mange bruker kirurgisk munnbind i staden for andedragsvern sjølv om forskrift om biologiske faktorar § 10 C, samt dei interne rutinane for luftsmitte og retningsliner for personleg verneutstyr til bruk ved isolering , tilseier at andedragsvern skal brukast ved tuberkulose

Merknad 2:
Gjennomføring av handhygiene er ikkje i samsvar med reglar i hygienehandboka når det gjeld bruk av ringar, smykke m.v.

Merknaden bygger på:

• Gjennomføring av handhygiene er beskrive slik i handboka: ” Riktig handhygiene føreset at hender og handledd er fri for ringar , smykke neglelakk og kunstige negler”
• Under intervjua vart observert at tilsette bruker smykke på hendene sjølv om dette er i strid med interne rutinar. Det kom og fram at omgjevnadane som regel ikkje reagerer på slike hendingar. Vi vil presisere at brot på rutinar utan at det får nokon konsekvens har liten verdi. Helse Førde HF Førde sentralsjukehus har eit potensial i å arbeide med kulturen sin på dette området

Det er linjeleiinga som har oppgåva med iverksetting og oppfølging av tiltak for smittevernet innan helseføretaket. Det ligg føre oppdatert styrande dokumentasjon for smittevernet. Dokumentasjonen er tilgjengeleg både på intranettet og i permar på avdelingane. Det er gode rutinar for oppdatering av innhaldet i permane. Helseføretaket har system for avviksbehandling. Avvika vert lukka på lågast mogleg nivå, og aggregerte og analyserte på føretaksnivå. Avvika vert brukt aktivt i forbetringsarbeidet. Hausten 2006 fungerer føretaket sin fagdirektør som smittevernlege i den vanlege smittevernlegen sitt permisjonsfråver. Frå nyttår vil smittevernpersonellet vere organisert under fagdirektøren, som er ein del av leiinga i føretaket. Etter nyttår vil anten den faste smittevernkoordinerande legen eller ein av hygienesjukepleiarane ha plass i kvalitetsutvalet. Linjeleiarane er opptekne av smittevern, og dei har god tilgang på informasjon om situasjonen innan smittevernet. Toppleiinga har fokus på smittevern, og er merksame på behovet for begge typar isolat, sjå merknaden i kapittel 5. Helseføretaket brukar mellom anna intern revisjonar i oppfølginga av drifta, og det er allereie gjennomført fleire internrevisjonar der smittevern har vore tema. Føretaksleiinga har førebels ikkje gjennomført møter som kan beskrivast som leiinga sin gjennomgang av smittevernet i helseføretaket.

• Forskrift av 17. juni 2005 om smittevern i helsetjenesten
• Lov av 5. august 1994 om smittsomme sykdommer
• Forskrift av 20. desember 2002 om intenkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Lov av 17.06.05 om arbeidsmiljø, arbeidstid, stillingsvern mv. (Arbeidsmiljøloven)
• Forskrift av 6. desember 1996 om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften)
• Forskrift av 19. desember 1997 om vern mot eksponering av biologiske faktorer på arbeidsplassen (Forskrift om biologiske faktorer)
• Forskrift av 5. juli 1996 om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet - antibiotikaresistente bakterier
• Forskrift om smittefarlig avfall fra helsetjeneste og dyrehelsetjeneste av 11. november 2005
• Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS - registerforskriften)
• Forskrift om tuberkulosekontroll

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

• Årsrapport 2005 Helse Førde
• Årleg melding 2005 frå Helse Førde HF
• Organisasjonskart Kirurgisk avdeling
• Organisasjonskart Helse Førde HF
• Organisasjonskart Medisinsk klinikk
• Organisasjonskart Medisinsk avdeling
• Organisasjonskart Fagavdelinga
• Organisasjonskart Prehospital klinikk
• Organisasjonskart Avdeling for akuttmedisin
• Organisasjonskart for Kirurgisk klinikk
• Oversikt tilsette Kirurgisk sengepost 7, kirurgisk poliklinikk, medisinsk 7-døgspost, medisinsk poliklinikk, akuttmottak
• Instruks for administrerande direktør i Helse Førde HF
• Stillingsinstruks for smittevernkoordinerande lege
• Stillingsinstruks for hygienesjukepleiar
• Stillingsinstruks for vaksinatør
• Stillingsomtale for HMS-konsulent
• Stillingsinstruks for avdelingssjef
• Stillingsinstruks for avdelingsoverlege
• Stillingsinstruks for oversjukepleiar
• Funksjonsbeskriving – spesialsjukepleiar
• Funksjonsbeskriving – sjukepleiar 1 AMK
• Funksjonsbeskriving for avdelingssjef (Med. Avd Helse Førde)
• Funksjonsbeskriving for seksjonsleiar
• Stillingsinstruks for overlege
• Stillingsinstruks for oversjukepleiar FSS
• Stillingsinstruks for avdelingssjukepleiar ved medisinsk sengpost
• Stillingsinstruks for avdelingssjukepleiar ved dialyseposten
• Stillingsinstruks for avdelingssjukepleiar ved medisinsk poliklinikk
• Funksjonsbeskriving for sjukepleiar 1 innan infeksjonsmedisin/infeksjonssjukepleiar Medisinsk sengepost A
• Stillingsinstruks for avdelingssjef
• Funksjonsbeskriving for seksjonsansvarleg lege
• Funksjonsbeskriving for overlege
• Funksjonsbeskriving for oversjukepleiar, Kirurgisk avdeling
• Organisasjon og ansvar for HMT tenesta i Helse Førde
• Arbeidsmiljø/HMT, akuttmottak
• Verneombod
• Internkontroll HMS handbok
  • Generelt om internkontroll
  • Generelt om IK/HMS-handboka
  • Offentlege tilsyn, loer og forskrifter
  • Organisasjon og ansvar
  • Overordna HMS – prosedyrar
    • Prosedyre for informasjon og opplæring i IK-systemet
    • Prosedyre for revisjon av IK-systemet
    • Prosedyre for vedlikehald og utvikling av HMS-handbok
    • Prosedyre for revisjon av HMS-arbeid
    • Prosedyre for handtering av HMS-data
    • Prosedyre for framgangsmåte av HMS-saker
    • Prosedyre for risikoanalyse
    • Prosedyre for vernerunde
    • Prosedyre for kjøp, lagring og bruk av kjemiske stoff og helsefarleg biologisk materiale
    • Prosedyre for kjøp av tekniske innretningar og utstyr
    • Prosedyre for tilrettelegging av arbeidsplass
    • Prosedyre for bestilling og bruk av HMS-seksjonen i Helse Førde
    • IK/HMS – sjekklister: kvittering for å ha fått informasjon og opplæring om IK-systemet og HMS-handbøker, revisjon av HMS-systemet, revisjon av HMS-arbeid, vernerunde – referat frå ”formøte”, vernerunde – fysiske og kjemiske område, vernerunde – arbeidslokale m.m., HMS-personalmøte, risikoanalyse, vernerunde – HMS-liste, kjøp, lagring og bruk av kjemiske stoff og helsefarlege biologiske materiale, kjøp av tekniske innretningar og utstyr, tilrettelegging av arbeidsplass, samarbeid med verneomboda og avtalt tilrettelegging for verneombodet, referatskjema for samtale mellom leiing og verneombod
• Infeksjonskontrollprogram, informasjon
• Kvalitetsutvalet i Helse Førde
• Møtereferat, møte i kvalitetsutvalet 29.08.06
• Møtereferat, møte i kvalitetsutvalet 22.06.06
• Møtereferat, møte i kvalitetsutvalet 30.05.06
• Møtereferat, møte i kvalitetsutvalet 06.04.06
• Smitteverngruppa for Helse Førde
• Medlemmer i smitteverngruppa
• Referat frå møte i smitteverngruppa for Helse Førde 02.1006
• Referat frå møte i smitteverngruppa for Helse Førde 23.05.06
• Referat frå møte i smitteverngruppa for Helse Førde 06.03.06
• Medisinsk avdeling – Infeksjonssykdommer
  • akutt artritt/osteomyelitt
  • bakteriell pneumoni
  • urinveisinfeksjoner
  • septikemi
  • endokarditt
  • profylakse mot bakteriell endokarditt og rørproteseinfeksjon
  • meningokokksykdom
  • bakteriell meningitt
  • virale encefalitter
  • hud og bløtdelsinfeksjoner, nekrotiserende fasciitt
  • vanlige infeksjoner
  • sjeldne, men livstruende infeksjoner
  • infeksiøs diaré
  • antibiotika-assosiert colitt (AAC)
  • hiv-aids
  • malaria
  • tetanus
• Retningslinjer for isolering av pasienter
• Forholdsregler mot MRSA
• Behandling av smittebærertilstand med meticillinresistente gule stafylokokker
• Mottak av pasient med smitte i Akuttmottak
• Plan for etablering av dataverktøy for infeksjonsregistrering i Helse Førde – del av eit felles prosjekt i Helse Vest
• Notat 04.09.06. Tilbakemelding vedr. resultat frå infeksjonsregistrering første halvår 2006, kvinneklinikken 2. kvartal 2006
• Infeksjonsfrekvens i forhold til operasjonskode 01.01.2006 – 30.06.2006
• Infeksjonsfrekvens i forhold til operasjonskode 01.01.2005 – 31.12.2005
• Notat 04.09.06. Tilbakemelding vedr. resultat frå infeksjonsregistrering første halvår 2006, kirurgisk avdeling 2. kvartal 2006
• Infeksjonsfrekvens i forhold til operasjonskode 01.01.2005 – 31.12.2005, generell kirurgi.
• Infeksjonsfrekvens i forhold til operasjonskode 01.03.2004– 31.12.2004, generell kirurgi.
• Notat 11.09.06. Tilbakemelding vedr. resultat frå infeksjonsregistrering første halvår 2006 med 30 dagers oppfølging av pasient, ortopedisk avdeling
• Infeksjonsfrekvens i forhold til operasjonskode 01.01.2006– 30.06.2006, ortopediske koder
• E-post 28.02.2006 vedlagt insidens registrering av kirurgiske sårinfeksjoner i 2005 og tall fra 2004 og 2003
• Notat 12.09.06. Tilbakemelding vedr. resultat frå infeksjonsregistrering første halvår 2006 med 30 dagers oppfølging av pasient, ortopediske koder, Lærdal sjukehus
• Infeksjonsfrekvens i forhold til operasjonskode 01.01.2006– 30.06.2006, ortopediske koder, Lærdal sjukehus
• Insidensregistrering av postoperative sårinfeksjonar SSSF 2003
• Notat 03.07.06 vedr. norsk overvåkningssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS)
• NOIS 1. Registreringsperiode 01.09.06 – 30.11.06
• Resultat av prevalensregistrering av sjukehusinfeksjonar i Helse Førde 10.05.06
• Resultat av prevalensregistrering av sjukehusinfeksjonar i Helse Førde 08.02.06
• Resultat av prevalensregistrering av sjukehusinfeksjonar i Helse Førde 07.12.05
• Resultat av prevalensregistrering av sjukehusinfeksjonar i Helse Førde 05.10.05
• Resultat av prevalensregistrering av sjukehusinfeksjonar i Helse Førde 01.06.05
• Resultat av prevalensregistrering av sjukehusinfeksjonar i Helse Førde 02.03.05
• Resultat av prevalensregistrering av sjukehusinfeksjonar i Helse Førde 08.12.04
• Resultat av prevalensregistrering av sjukehusinfeksjonar i Helse Førde 13.10.04
• Resultat av prevalensregistrering av sjukehusinfeksjonar i Helse Førde 09.06.04
• Resultat av prevalensregistrering av sjukehusinfeksjonar i Helse Førde 10.03.04
• Introduksjonskurs for nytilsette i Helse Førde (to gonger pr. år)
• Program introduksjonskurs for nytilsette i Helse Førde 04.10.06
• PPT-presentasjon smittevern
• Oversikt internundervisning i emne som vedkjem smittevern 2006, 2005
• Rapport etter forenkla internrevisjon av smitteverntiltak 2006 på avdelingskjøkken i somatisk del av Helse Førde
• Forenkla internrevisjon smittevern. Tema; førebygging av urinvegsinfeksjon 2004
• Rapport etter forenklet internrevisjon av smitteverntiltak 2004 på sengeposter i Helse Førde
• Forenklet internrevisjon av smitteverntiltak primo 2003 på sengeposter i Helse Førde
• Smittevernplan for Helse Vest RHF 2006 – 2008
• E-postar 30. og 31.08.06 om luftsmitte, organisering m.v.
• Brev 24.08.06 frå smittevernlege til adm.dir. Ønskje om snarleg etablering av luftsmitteisolat ved FSS
• Brev 03.03.04 frå driftssjef til direktør. Kostnadsoverslag for luftsmitteisolat ved FSS
• Brev 02.09.03 frå smittevernlege til adm.dir. Ønskje om snarleg etablering av luftsmitteisolat ved FSS
• Behovsmelding for isolat ved SSSF Førde
• E-post 30.08.06, rutine for sending av svarkopiar til hygienesjukepleiar medan smittevernlege har permisjon
• Beredskapsplan smittevern
• Hygienhandbok
  • Distribusjonsliste
  • Lover, forskrifter og rettleiarar
  • Infeksjonskontrollprogram
  • Personleg hygiene
  • Handhygiene
  • Kirurgisk handdesinfeksjon
  • Retningsliner for bruk av arbeidsdrakt
  • Andredrettsvern
  • Munnbind
  • Verneutstyr
  • Tiltak ved uhell som fører ti eksposisjon for blod eller kroppsvæsker
  • Retningsliner for helsepersonell ved ulike smittsame sjukdommar
  • Førehandsundersøking av tilsette for meticillinresistente Staphylococcus aureus
  • Vaksinasjons- og immunitetskontroll av tilsette
  • Tuberkulosekontroll av tilsette
  • Hepatitt B vaksinering av tilsette
  • Immunitet/vaksinering mot rubella hos tilsette
  • Influensavaksinering av tilsette
  • Difterivaksinering av tilsette
  • Tetanusvaksinering av tilsette
  • Poliovaksinering av tilsette
  • Varicella/zostervaksinering av tilsette
  • Førebygging av smittespreiing
  • Sjukehushygieniske standardtiltak
  • Generelle retningsliner ved isolering
  • Personleg verneutstyr ved isolering
  • Kontaktsmitte og dråpesmitte
  • Luftsmitte
  • Opphøyr av isolasjon
  • Blodsmitte
  • Vernande isolering
  • Kohortisolering
  • Orientering til pasient og pårørande om isoleringstiltak
  • Særskilte tilhøve ved RS-virus og Rotavirusinfeksjon
  • Smitteoppsporing og kontroll av meticillinresistente Staphylococcus aureus
  • Handtering av pasientar som er kolonisert eller infisert av særleg antibiotikaresistente bakterier
  • Handlingsplan ved utbrot av smittsam sjukdom i sjukehuset
  • Forebygging av smittespreiing ved prionsjukdom
  • Retningsliner for vern av nyfødde mot smitte av herpes simplex virus
  • Vannkoppar i fødeavdeling
  • Alfabetisk sjukdomsliste med tanke på sjukdomsspesifikk isolering i sjukehus
  • SARS
  • Hygieniske retningsliner for fødsel ved ukjend heaptitt B-status hos mor
  • Fugleinfluensa
  • Permanent urinvegskateter KAD
  • Intermitterande kateterisering IK, SIK og RIK
  • Suprapubiskateter
  • Perkutant pyelostomikateter
  • Pre-, per- og postoperativ urindrenasje
  • Perifere vene- og arteriekanylar
  • Sentrale venekateter, S.V.K.
  • Dialysekateter
  • Infeksjonsprofylakse for intuberte og trakeotomerte pasientar
  • Førebygging av postoperativ pneumoni
  • Fukting ved oksygenbehandling med nasekateter, maske og med tynne slangar
  • Hud- og slimhinnedesinfeksjon
  • Basseng, bruk og drift
  • Mikrobiologisk kontroll av luft i operasjonsrom
  • Hygieniske forhold ved handtering og transport av lik
  • Krav til bygningstekniske forhold for å tilfredsstille ein god avdelingshygiene
  • Hygieniske krav for handsaming av tekstilar som nyttast i sjukehuset
  • Førebygging og kontroll av Legionellasmitte frå VVS-installasjonar
  • Blomar i sjukehus
  • Transport av pasient i sjukehus og ambulanse
  • Reingjering av pasienttelefon
  • Oversikt over reingjeringsmidla sine bruksområde
  • Synleg og målbar reinhaldskvalitet
  • Reingjering av operasjonsstover
  • Reingjering av fødestover
  • Reingjering av smitterom
  • Hovudreingjering
• E-post 05.10.06. Samanheng mellom Prognose 07 og Prognose 06
• Kryoterapi reingjering og desinfeksjon av Cryo/Cuff
• Reingjering av leiker i helseinstitusjonar
• Senger – reingjering, reiing, transport og lagring
• Reingjering av slukar i dusjrom
• Varmedesinfeksjon
• Kontroll og vedlikehald av dekontaminatorar og instrumentvaskemaskiner
• Kjemisk desinfeksjon
• Tilrådde desinfeksjonsmiddel
• Desinfeksjon og reingjering ved mistanke om prionsjukdom
• Desinfeksjon av tastatur
• Sterilisering med tørr varme
• Sterilisering ved metta vassdamp
• Gassterilisering
• Kvalifisering, validering og rutinekontroll av vassdampautoklavar
• Tilrådde haldbarheitsgrenser for oppbevaring av sterilt utstyr
• Avdelingskjøkken. Styringsdokument
• Krav til oppbevaring av mat i avdelingskjøkken
• Servering av mat i sengeavdelingane
• Retur av utstyr til sentralkjøkkenet
• Generelle hygienereglar for avdelingskjøkken – kritiske punkt
• Forord, innleiing, ansvar renovasjonsplan
• Forbruksavfall – renovasjonsplan
• Papp og kartong – renovasjonsplan
• Papiravfall – renovasjonsplan
• Glas og flasker – renovasjonsplan
• Biologiske/patologisk avfall – renovasjonsplan
• Smitteavfall – renovasjonsplan
• Stikkande og skjærande avfall – renovasjonsplan
• Cytostatikaavfall – renovasjonsplan
• Legemiddelrestar – renovasjonsplan
• Radioaktivt avfall – renovasjonsplan
• Eingongs sugebehaldarar av plast – renovasjonsplan
• Kjemisk avfall som omfattast av spesialavfallsforskriftene – renovasjonsplan
• Brannfarleg avfall – renovasjonsplan
• Røntgenfilm og fotokjemikaliar – renovasjonsplan
• Avfall med mistanke om prionsmitte – renovasjonsplan
• Intern, ekstern transport og lagring. Hygiene og verneutstyr i avfallssentralen – renovasjonsplan
• Alternative system for avfallshandsaming ved uhell/driftsstans – renovasjonsplan

Dokumentasjon som blei motteke under tilsynsbesøket

• Rundskriv om turnustjenesten for leger. IS-9/2005
• Spørjeskjema for vaksinasjons- og immunitetshøve
• Velkommen til Kirurgisk avdeling FSS
• Sjekkliste for nytilsette ved kirurgisk avdeling
• Opplæringsplan for sjukepleiarar i medisinsk avdeling
• Organisering av HMS-arbeidet i Helse Førde
• Skjema for kartlegging av arbeidsmiljø, smittevern og kjemikaliar

Korrespondanse mellom Helse Førde HF og Statens helsetilsyn:

• Brev datert 28. mars 2006 frå Direktoratet for arbeidstilsynet og Statens helsetilsyn til alle landets helseføretak med informasjon om felles tilsyn hausten 2006
• Brev frå Statens helsetilsyn med varsel om tilsyn datert 5. september 2006
• Udatert brev (oktober 2006) frå Helse Førde HF til Statens helsetilsyn vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Epost datert 14. november frå Statens helsetilsyn Helse Førde HF vedlagt endeleg program for tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå tilsynsmyndigheitene deltok:

Frå Statens helsetilsyn:

• Magnar Kleppe, seniorrådgivar (revisjonsleiar)
• Pål Børresen, seniorrådgivar
• Arne Broch Brantsæter, overlege (fagrevisor)

Frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Einar Hovlid, assisterande fylkeslege

Frå Arbeidstilsynet:

• Axel Wannag, overlege
• Anne Sæthre, inspektør

Vedlegg:

Kommentar frå Arbeidstilsynet:

Observasjon som vart gjort under tilsynet må sjåast i samanheng med pålegg som tidlegare er gjeve i kampanjen ”God Vakt!-Arbeidsmiljø i sykehus”:

Vi kunne ikkje sjå at Helse Førde HF Førde sentralsjukehus har system som sikrar fullt ut at nytilsette, vikarar og hospitantar får tilstrekkeleg opplæring, øving og instruksjon i eige smittevern før dei byrjar i arbeid etter § 16 i ”Forskrift om biologiske faktorer”. Under opplæring av nytilsette er smittevern eitt av fleire område som er i fokus men opplæringa blir ikkje sett i verk før den tilsette tek til i arbeidet. Dette punktet vert følgt opp vidare gjennom påleggspunkt 1: ”Opplæring” i tilbakemeldinga etter tilsyn i samband med ”God vakt! – arbeidsmiljø i sykehus”.