Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørlandet sykehus Kristiansand i perioden 18.12.06 – 07.03.07. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i fylkene i Helse Sør gjennomfører i inneværende år etter oppdrag fra Statens Helsetilsyn. Dette landsomfattende tilsynet med somatiske akuttmottak i helseforetak er forutsatt gjennomført i samtlige fylker.

Helsetilsynet i fylkene i Helse Sør har opprettet et regionalt revisjonsteam som gjennomfører dette tilsynet ved helseforetak i Vest-Agder, Aust-Agder, Telemark og Buskerud. I Vestfold er det tidligere gjennomført et tilsvarende tilsyn som skal følges opp høsten -07. 

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og § 3 annet ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Akuttmottaket ved Sørlandet sykehus Kristiansand (SSK) er en seksjon i Anestesiavdelingen. Foruten Akuttmottaket består Anestesiavdelingen av en seksjon for anestesi og en intensivseksjon. 

Anestesiavdelingen er organisert under Akuttmedisinsk klinikk ved Sørlandet sykehus HF. Akuttmedisinsk klinikk har virksomhet i Kristiansand, Arendal og Flekkefjord og består av anestesiavdelingene ved disse sykehusene og PTSS (syketransport). Klinikken ble skilt ut fra Kirurgisk klinikk høsten 2006. Akuttmedisinsk og Kirurgisk klinikk har felles sekretariat

Anestesiavdelingen ved SSK ledes av en avdelingsleder som har det totale ansvaret for all aktivitet i avdelingen. Avdelingsleders resultatansvar omfatter kvalitet på behandling og internkontroll, personal, HMS, økonomi og aktivitet, daglig drift og samhandling med andre avdelinger. Avdelingsleders stab består av medisinsk faglig overlege, oversykepleier og en sekretær. Avdelingsleder rapporterer til klinikksjef for Akuttmedisinsk klinikk.

Akuttmottaket tar i mot alle pasienter som kommer til sykehuset til øyeblikkelig hjelp, med unntak av fødende. Elektive (planlagte) pasienter tas i mot direkte på avdelingene. Akuttmottakets hovedoppgave er å så raskt som mulig sørge for at pasientene blir undersøkt, stabilisert og gitt nødvendig behandling, og å gi pleie og omsorg tilpasset pasienten og pårørendes situasjon. 

Akuttmottaket hadde 23047 registrert pasienter i 2006 (inklusivt pasienter til akuttpoliklinikken). Gjennomsnittlig pasienttall pr. døgn var 62,7. Det er 42,15 årsverk i akuttmottaket fordelt på 60 ansatte.

Akuttmottaket ledes av en avdelingssykepleier som rapporterer til avdelingsleder for Anestesiavdelingen. Det er tilsatt en seksjonsoverlege i 20 % i Akuttmottaket.  

Akuttmottaket er organisert slik at de ulike oppgavene ivaretas av spesifikke ”funksjoner.” Disse er prehospital og hospital koordinator, akuttromsfunksjon, mottaksfunksjon, observasjonspost og akutt poliklinikk. Akuttmottaket har tre formelle teamorganiseringer for mottak av ustabile pasienter (traumeteam, barneteam og medisinsk/nevrologisk team.)  

Akuttmottakets lokaler består av seks undersøkelsesrom og en ventehall for mottak, to akuttrom og en observasjonspost med sengeplasser. Akutt kirurgisk poliklinikk er en selvstendig del av akuttmottaket.  

I 2006 gjennomførte Medisinsk avdeling, i samarbeid med Akuttmottaket, en ROS-analyse. I tillegg ble det utført en SWOT analyse av et pasientforløp gjennom Akuttmottaket. Bemanningen med ass.leger fra Medisinsk avdeling til Akuttmottaket ble økt blant annet som følge av bl.a. analysene. 

Akuttmottakets lokaler er slik at pasienter til akutt kirurgisk poliklinikk (skadepoliklinikken) oppholder seg i samme lokaler (venterom og gang) som akuttpasienter som skal innlegges. Det forekommer også at øyeblikkelig hjelp pasienter må undersøkes i disse lokalene. All pasienttransport fra inngangsparti til og fra undersøkelsesrom, overføring til post, intensivavdeling eller til operasjonsstue med mer foregår også gjennom disse lokalene hvor pasientene og pårørende venter på skadepoliklinikk og for innleggelse.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.12.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet. 

Åpningsmøte ble avholdt 06.03.2007.

Intervjuer
18 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 7, Dokumentunderlag. 

Det ble gjennomført befaring ved Akuttmottaket 05.03.2007. 

Sluttmøte ble avholdt 07.03.2007.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder:

• Mottak og prioritering av pasienter i Akuttmottaket.
• Undersøkelse og diagnostisering av pasienter.
• Observasjoner og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før eventuell overføring til post.

Ved dette tilsynet har vi fokusert på de daglige situasjonene med tilfeldig opphopning og ekstra belastning, og har brukt eldre pasienter med uavklarte lidelser som kasus. De funnene som er gjort under tilsynet, relaterer seg derfor i hovedsak til hvordan denne gruppen pasienter blir håndtert. Store og dramatiske hendelser og pasientgrupper der det foreligger standardiserte retningslinjer, synes i hovedsak å være godt ivaretatt ved de store sykehusene, og er ikke tatt med i vurderingen.

På bakgrunn av de funn som ble gjort ved tilsynet ble det gitt ett avvik.

Sørlandet sykehus HF, Kristiansand, sikrer ikke ved sin organisering, styring og kontroll at alle pasientene til enhver tid under oppholdet i Akuttmottak får forsvarlig prioritering, overvåkning, undersøkelse og diagnostikk.  

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. tilsynsloven § 3, første ledd og internkontrollforskriften, § 4 c, d, e, f, g, h:
• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 lyder som følger: ”Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige”.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

1. Kompetanse og kapasitet i Akuttmottaket:

• Av intervju og tilsendt dokumentasjon fremkom et uttalt behov for økt legekompetanse i Akuttmottaket. Det fremkom av tilsendt dokumentasjon, bemanningsplaner og gjennom intervjuer at ivaretakelsen av pasientene i Akuttmottaket, hva gjelder utredning og diagnostikk, i hovedsak baseres på turnusleger, med assistent leger som bakvakt, og som bistår ved behov. Ved Medisinsk klinikk er det iverksatt økt bemanning av assistent leger i Akuttmottaket. Videre fremkom det at overleger med spesialistkompetanse i liten grad har oppgaver i Akuttmottaket (ut over spesielt behov for medisinskfaglig bistand etter forespørsel fra turnuslege / ass.lege.).
• Det fremkom i intervjuer at når en turnuslege er faglig usikker, kan det ta flere timer før ass.lege i Kirurgisk klinikk blir tilgjengelig og kan bidra til diagnostisk avklaring.
• Kirurgisk klinikk har økt operasjonskapasiteten fra ett til to operasjonsteam på ettermiddag/ kveld fra januar -07. Det fremkom ikke at det er lagt opp til spesiell oppfølging av legekapasiteten i Akuttmottaket, eller lagt inn tiltak for å kompensere for mulig reduksjon i tilgjengelige legeressurser til akuttmottaket, som følge av denne endringen.
• Det fremkom av intervjuer at det i praksis er turnuslegen som vurderer når det er behov for å konferere med / tilkalle bakvakt. Dette bekreftes i hovedsak av de retningslinjer som foreligger fra tilsendt dokumentasjon. Ved Medisinsk klinikk er det som konsekvens av pasientpågangen, iverksatt økt bemanning av ass.leger til oppgaver i Akuttmottaket.
• Det fremkom av intervjuer at turnusleger får begrenset opplæring og oppfølging i startfasen i sin tjeneste i Akuttmottaket i forhold til praktiske rutiner og nye komplekse situasjoner som møter dem.
• Det fremkom av intervjuer at ved stor pasientpågang får sykepleierne ansvar for et større antall pasienter enn de kan ta hånd om på forsvarlig måte.
• I tillegg fremgikk det av intervjuer at stor pasientpågang kan føre til at pasientene i større grad må tilkalle hjelp på eget initiativ. Pasienter kan imidlertid bli liggende uten tilgang til ringesnor, og enkelte pasienter er heller ikke i stand til å tilkalle hjelp selv. 

2. Fysiske forhold:

• Akuttmottaket var i utgangspunktet (1990) dimensjonert for 14 000 pasienter. Dagens pasientmengde er ca 24 000. I løpet av denne perioden er mottaket utvidet med to akuttrom.
• Av Akuttmottakets innspill til årsplan, annen fremlagt dokumentasjon og i intervjuer fremkommer at Akuttmottaket er arealmessig for lite, og at lokalitetene oppleves som uhensiktsmessige.
• Ved befaring og av intervjuer fremkom det at ved stor pasientpågang, må pasienter undersøkes bl.a. i ventehall, korridor, observasjonsposten, m.v. hvor andre pasienter / pårørende oppholder seg. Av intervjuene fremkom bekymring for redusert mulighet til oversikt og adekvat overvåkning under slike forhold.
• I intervju ble det også gitt uttrykk for at undersøkelsesforholdene er slik at en del relevante spørsmål og undersøkelser noen ganger er vanskelig å gjennomføre fordi det er uvedkommende tilstede.
• Ved befaring, i mottatte dokumenter og i intervjuer fremgikk det at ved ankomst til Akuttmottaket av hardt skadde pasienter og pasienter hvor det pågikk rescusitering, blir disse pasientene transportert gjennom i de samme lokalene hvor andre pasienter og pårørende venter på innleggelse, og hvor polikliniske pasienter sitter i kø. Barn som oppholder seg i Akuttmottaket kan ofte ikke skjermes tilfredsstillende i disse situasjonene.
• Ved befaring, i tilsendt dokumentasjon og i intervjuer fremkom det at ved stor pasienttilgang er det begrensede muligheter til å plassere pasientene og overvåke dem, ut fra alvorlighetsgrad.
• Rom som benyttes ved smittefare er ikke egnet som isolat.
• Det forekommer at pasienter ikke møter Akuttmottakets personell før de kommer til mottaksskranken, som ligger et stykke inn i mottakets lokaler. (Akuttmottakets inngangsparti og deler av korridoren frem til mottaksskranken er ubemannet og overvåkes ved hjelp av videokamera).

3. Pasientstrøm / oppholdstid i mottaket:

• Av intervjuer fremkom at det ikke er en omforent forståelse for når ekstra legeressurser skal tilkalles.
• Koordinator (sykepleier) gjør en førstegangs prioritering ut fra foreliggende opplysninger.
• Koordinator fordeler pasientene til sykepleier og turnuslege og varsler dem om antatt alvorlighetsgrad.
• Det forekommer også at koordinator varsler bakvakt direkte, uten at turnuslege får beskjed.
• Det fremkom i mottatt dokumentasjon og av intervjuer at virksomheten mener at de ikke har et godt nok system for prioritering av pasienter etter alvorlighetsgrad.
• Akuttmottaket har selv registrert en gjennomsnittlig oppholdstid i mottaket på to til tre timer.
• I intervjuer fremkom det at det kunne ta opp til tre timer før turnuslege tok opp innkomstjournal.
• Gjennomgang av stikkprøver av journal (20) viste at det tok fra 30 min til tre timer fra mottak, til tidspunkt for status presens var nedtegnet av lege i pasientjournal (gjennomsnitt på 74 minutter). Stikkprøvene tok utgangspunkt i pasienter 80+ som hadde oppholdt seg i mottaket i mer enn to timer.
• Det fremkom av intervjuer at det kan ta opp til fire timer fra legeundersøkelsen til turnuslegen dikterer innkomstjournalen.

4. Styringssystem

• Foretaket har ikke tatt avvikssystemet systematisk i bruk for å holde seg orientert om og følge opp erkjente risikoområder i mottaket.
• Intervjuer viste at virksomhetens avvikssystem var begrenset kjent, og i varierende grad tatt i bruk av ansatte som hadde sin aktivitet i mottaket.
• Tall på oppholdstid i Akuttmottaket, ventetid på legeundersøkelse, avviksmeldinger om ventetid på legeundersøkelse og andre meldte avvik, ble ikke brukt i en systematisk sammenheng for å overvåke aktiviteten i Akuttmottaket.
• Det foreligger et registreringsprogram som inneholder data om virksomheten som blir utøvd i Akuttmottaket, men dette er ikke tatt i bruk på en praktisk måte, for å fortløpende fremskaffe relevante data om den virksomhet som blir utøvd i Akuttmottaket.
• Det er ikke etablert formelle tverrgående arenaer, utenom ledergruppen til adm.direktør, hvor de ulike aktørene i Akuttmottaket kan behandle felles problemstillinger, styringskriterier, styringsmål, oppfølging og evaluering. Fagansvarlig for Akuttmottaket innkaller de ulike avdelinger enkeltvis til samarbeidsmøter.

Tilsynet avdekket at Foretakets internkontrollsystem, herunder system for avviksrapportering og avvikshåndtering, i begrenset grad var tatt i bruk i de deler av virksomheten som var involvert ved tilsynet. Det foretas noe avviksregistrering, men det fremkom at det ikke var en samforent forståelse for hva som skulle rapporteres, og at det var en varierende grad av rapportering av oppståtte hendelser og avvik. 

Det er ikke tatt i bruk et system som gir mulighet til, på en praktisk måte, å fortløpende fremskaffe relevante data om den virksomhet som blir utøvd i Akuttmottaket.  

Det er ikke etablert en fast tverrgående fellesarena, utover ledergruppen til adm.direktør, som Akuttmottaket og andre klinikker og avdelinger kan benytte for å behandle felles problemstillinger, styringskriterier, styringsmål, oppfølging og evaluering.

• Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v
• Lov av 15.06.01 nr 93 om helseforetak
• Forskrift av 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen mottatt 13.02, 15.02 og 26.02.2007:

• Organisasjonskart for Helseforetaket SSHF
• Verdigrunnlaget og Strategiplan 2007-2009
• Organisasjonskart for Akuttmottaket og navneliste for ansatte
• Organisasjonskart for kirurgisk og medisinsk avdeling med oversikt over leger ansatt ved avdelingen.
• Organisasjonskart som viser støttefunksjoner fra Driftsenheten til Akuttmottak, Laboratorieavdelingen SSK, Radiologisk avdeling og enhet for medisinsk biokjemi
• Helseforetakets kvalitetsmål og Handlingsplan for internkontroll 2007-2009
• Oversikt over Akuttmottakets lokaler
• Oversikt over Opplæringsplan for Akuttmottak 2006, funksjonsbeskrivelse kontaktsykepleier, info- og undervisning for ansatte
• Oversikt over funksjoner/oppgaver i tilknytning til Akuttmottaket for kirurgiske og medisinske leger
• Skriftlige samarbeidsavtaler/prosedyrer og kopi av innkalling og referat for samarbeidsmøter, inkludert eksempler på samarbeid
• Oversikt over helseforetakets rutiner, registrering og behandling av uønskede hendelser, systematisk HMS - arbeid (internkontroll) og handlingsplan for internkontroll 2007-2009
• Kopi av dokumenter som viser vurdering og definering av risikoområder (ROS -analyse)
• Kopi av internrevisjon (farmasøytisk tilsynsrapport for Akuttmottak og ”God vakt.”)
• Redegjørelse for hvordan klager på hendelser i akuttmottaket blir behandlet og brukt
• Kopi av avviksmeldinger
• Virksomhetsrapportering – statistikk, planarbeid, innspill til årsplan 2007, Innspill til handlingsplan 2007 og Virksomhetsrapport SSHF 11/06.
• Oversikt og skriftlige prosedyrer knyttet til pasientrettet drift i akuttmottak
• Bemanningsplaner for 06.03.07 og 07.03.07 for ansatte i akuttmottaket, leger ved kirurgisk avdeling, gynekologisk avdeling, ortopedisk avdeling og medisinsk avdeling.
• Stillingsinstruks for avdelingsleder og klinikksjef og driftsdirektør ved SSHF, delegasjonsskriv ”Delegering av adm. direktørs fullmakter, og utkast til stillingsinstruks for seksjonsoverleger i anestesiavdelingen.” 

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 pasientjournaler for pasienter over 80 år som har oppholdt seg i akuttmottaket mer enn to timer.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

• Brev av 18.12.2007 fra Helsetilsynet i Vest-Agder til Sørlandet sykehus HF med varsel om tilsyn ved Akuttmottaket Sørlandet sykehus HF, Kristiansand
• Brev av 09.02.2007 fra Sørlandet sykehus HF Kristiansand ved klinikksjef Per Kristian Hyldmo.
• Brev av 15.02.2007 fra Sørlandet sykehus HF Kristiansand ved administrasjonssekretær Kirsten Lund Løkling.
• Brev av 20.02.2007 fra Helsetilsynet i Vest-Agder til Sørlandet sykehus HF Kristiansand med program for tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder/ass. fylkeslege Grete Bjørang, Helsetilsynet i Vestfold, revisor/seniorrådgiver Kristin Hagen Aarsland Helsetilsynet i Vest-Agder, revisor/ass. fylkeslege Trond Haugstvedt, Helsetilsynet i telemark, revisor/rådgiver Hallvard Kile, Helsetilsynet i Aust-Agder, revisor/seniorrådgiver Ellisiv Hegna, Helsetilsynet i Buskerud.