Helsetilsynet i Telemark

Innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket
• Undersøkelse og diagnostisering av pasienter i akuttmottaket
• Observasjoner og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post.

Ved dette tilsynet ble det fokusert på de daglige situasjonene med tilfeldig opphopning og ekstra belastning i akuttmottaket. Eldre pasienter med uavklarte lidelser er brukt som kasus. De funnene som er gjort under tilsynet, relaterer seg derfor i hovedsak til hvordan denne gruppen pasienter blir håndtert. Store og dramatiske hendelser og pasientgrupper der det foreligger standardiserte retningslinjer, synes i hovedsak å være godt ivaretatt ved de store sykehusene, og er ikke tatt med i vurderingen.

Tilsynet avdekket at foretakets internkontrollsystem, herunder system for avviksrapportering og avvikshåndtering, i begrenset grad var tatt i bruk i de deler av virksomheten som var involvert ved tilsynet. Det foretas noe avviksregistrering, men det fremkom at det ikke var lik forståelse for hva som skulle rapporteres. Det var heller ikke etablert et system som ga mulighet til, på en praktisk måte, fortløpende å fremskaffe relevante styringsdata om den virksomhet som blir utøvd i akuttmottaket.

Ved tilsynet ble det påvist ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1:
Sykehuset Telemark HF, Skien, sikrer ikke ved sin organisering, styring og kontroll at alle pasientene til enhver tid under oppholdet i akuttmottak får forsvarlig prioritering, overvåkning, undersøkelse og diagnostikk.

Dato: 04.05.07.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Telemark HF, Skien i perioden 19.12.06 – 21.03.07. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i fylkene i Helse Sør gjennomfører i inneværende år etter oppdrag fra Statens Helsetilsyn. Dette landsomfattende tilsynet med somatiske akuttmottak i helseforetak er forutsatt gjennomført i samtlige fylker.

Helsetilsynet i fylkene i Helse Sør har opprettet et regionalt revisjonsteam som gjennomfører dette tilsynet ved helseforetak i Vest-Agder, Aust-Agder, Telemark og Buskerud. I Vestfold er det tidligere gjennomført et tilsvarende tilsyn som skal følges opp høsten -07.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og § 3 annet ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporter fra systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
Akuttmottaket ved Sykehuset Telemark HF, Skien er en seksjon i Klinikk for akuttmedisin (KAM), som ledes av klinikksjefen. Foruten akuttmottaket består KAM av følgende seksjoner: seksjon KAM / Porsgrunn, seksjon opr/ anestesi Skien, smerteenheten, intensiv seksjon og medisinskfaglig seksjon. Klinikksjefen har en stab som består av medisinsk faglig overlege, sykepleiere og adm.sekretærer.

Akuttmottaket tar i mot alle pasienter som kommer til sykehuset til øyeblikkelig hjelp, med unntak av fødende, ø.n.h og medisinske barn. Elektive (planlagte) pasienter tas i mot direkte på avdelingene. Ortopedisk seksjon tar imot elektive pasienter til journalskriving i akuttmottaket x 3 ukentlig. Dette er overlegeoppgave. Hensikten er å gi bedre logistikk samtidig som turnuslegen ytes assistanse etter behov.

Akuttmottakets hovedoppgave er så raskt som mulig å sørge for at pasientene blir undersøkt, stabilisert og gitt nødvendig behandling, og å gi pleie og omsorg tilpasset pasientens og pårørendes situasjon.

Akuttmottaket tok imot 16748 ø.hj. pasienter til innleggelse i 2006. I tillegg ble 9214 pasienter behandlet i akuttpoliklinikken som er en del av akuttmottaket, men med eget venteværelse og behandlingsrom.

Akuttmottaket har 43.25 stillingshjemler. Atten 100% stillinger samt 28 med redusert stillingsbrøk, de fleste i 75 % stilling. Det er knyttet en 0.25 % stilling som seksjonsoverlege til akuttmottaket.

Akuttmottaket er organisert med prehospital og hospital koordinator, akuttromsfunksjon, mottaksfunksjon, observasjonspost (9 senger) og akutt poliklinikk. Akuttmottaket har formelle teamorganiseringer for mottak av ustabile pasienter.

Koordinator benytter et eget A-3 ark for nedtegnelse av pasientene og diverse tilleggsopplysninger. Alt personell i akuttmottaket må følge med på dette arket når de har behov for informasjon om pasientene.

Akuttmottaket har en dobbel akuttstue (2 senger) og 2 enkle akuttstuer. Dessuten 5 u.s.rom, samt poliklinikkstue. I korridoren er det 7 sengeplasser markert med tall fra 1 til 7. I tillegg benyttes et areal ved heisene som venteplasser ved overbelegg. Plassene er nummererte og skilt fra hverandre med gardin.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.12.2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Befaring i akuttmottakets lokaler ble gjennomført 19.03.07.

Åpningsmøte ble avholdt 20.03.2007.

Intervjuer
17 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 21.03.2007.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder:

• Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket.
• Undersøkelse og diagnostisering av pasienter.
• Observasjoner og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før eventuell overføring til post.

Ved dette tilsynet har vi fokusert på de daglige situasjonene med tilfeldig opphopning og ekstra belastning, og vi har brukt eldre pasienter med uavklarte lidelser som kasus. De funnene som er gjort under tilsynet, relaterer seg derfor i hovedsak til hvordan denne gruppen pasienter blir håndtert. Store og dramatiske hendelser og pasientgrupper der det foreligger standardiserte retningslinjer, synes i hovedsak å være godt ivaretatt ved de store sykehusene, og er ikke tatt med i vurderingen.

På bakgrunn av de funn som ble gjort ved tilsynet ble det gitt ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Sykehuset Telemark HF, Skien, sikrer ikke ved sin organisering, styring og kontroll at alle pasientene til enhver tid under oppholdet i akuttmottak får forsvarlig prioritering, overvåkning, undersøkelse og diagnostikk.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf tilsynsloven § 3, første ledd og internkontrollforskriften, § 4 c, d, e, f, g, h:
• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 lyder som følger: ”Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige”.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Av intervjuer og fremlagt dokumentasjon fremkom at det er behov for økt legekompetanse i akuttmottaket. Det fremkom av tilsendt dokumentasjon, bemanningsplaner og gjennom intervjuer at ivaretakelsen av pasientene i akuttmottaket, hva gjelder utredning og diagnostikk, i hovedsak baseres på turnusleger, med ass.leger som bakvakt, og som bistår ved behov. Noen ass.leger gjorde jevnlig besøk i akuttmottaket på eget initiativ.
• Det fremkom i intervjuer at både leger og sykepleiere, ved stor pasientpågang, kan oppleve ikke å ha oversikt over pasientenes situasjon og alvorlighetsgrad.
• Ved gjennomgang av stikkprøver på pasientjournaler fremkom at pasienter med lang liggetid i mottaket hadde hatt begrenset tilsyn/undersøkelse av sykepleier, også i perioden hvor pasienten ennå ikke hadde blitt tilsett av lege. Dette ble bekreftet i intervjuer.
• Av stikkprøver på journaler fremkom begrenset dokumentasjon av sykepleiernes observasjon av pasientens tilstand og sykdomsutvikling under oppholdet i akuttmottaket.
• Det fremkom at uavklarte pasienter kan bli liggende i mottaket over tid før de blir tilsett og vurdert av lege. Gjennomgang av stikkprøver på journaler viste at det tok fra 0 til 5 timer fra registrert ankomst til mottaket, til det var dokumentert at pasienten ble undersøkt av lege.
• I intervjuer fremkom det at det kunne ta fire timer og mer før turnuslege tok opp innkomstjournal.
• Det foreligger ikke standardiserte overvåkningskriterier for pasienter med lang liggetid i mottaket. Dette gjelder både for den tidsperioden pasienten venter på tilsyn fra lege, og når pasienten venter på overføring til post.
• Det fremkom av intervjuer at turnusleger får begrenset opplæring og oppfølging i startfasen i sin tjeneste i akuttmottaket i forhold til praktiske rutiner og nye komplekse situasjoner som møter dem.
• Det er ikke etablert rutiner for vurdering av pasientenes behov for faste medisiner når de befinner seg i mottaket over tid.

2. Fysiske forhold:
I intervju ble det gitt uttrykk for at undersøkelsesforholdene er slik at en del relevante spørsmål og undersøkelser noen ganger er vanskelig å gjennomføre fordi det er andre personer (pasienter, pårørende, andre besøkende) tilstede.

• Det er koordinator (sykepleier) som gjør en førstegangs prioritering ut fra foreliggende opplysninger, og fordeler pasientene til sykepleier og turnuslege og varsler dem om antatt alvorlighetsgrad.
• Av fremlagt dokumentasjon og intervjuer var det ikke mulig å få oversikt over den reelle oppholdstid for pasienter i akuttmottaket.
• Av intervjuer fremkom at oppholdstiden i akuttmottaket var for lang. Gjennomgang av stikkprøver på journaler viste en gjennomsnittlig oppholdstid på 4,6 timer. I to av 20 tilfeller var oppholdstiden ti timer.

Av intervjuer fremkom at det ikke er avklart hvem som har pleieansvaret for pasienter i perioden fra portør transporter dem fra akuttmottaket, for eksempel via røntgen, og til de ankommer sengeposten.

• Det er ikke etablert formelle tverrgående arenaer, utenom ledergruppen til adm.direktør, hvor de ulike aktørene kan behandle forhold i akuttmottaket. Fagansvarlig for akuttmottaket innkaller de ulike avdelinger, enkeltvis, til samarbeidsmøter.
• Foretaket har et avvikssystem, men har ikke oppnådd å kunne bruke dette som verktøy til å identifisere / overvåke risikoområder i akuttmottaket.
• Intervjuer viste at virksomhetens avvikssystem i varierende grad er tatt i bruk av ansatte som har sin aktivitet i mottaket.
• Foretaket ved direktøren har satt strategiske mål for bl.a ventetid på undersøkelse av lege og sykepleier. Tilgjengelig tallmateriale for bl.a oppholdstid i akuttmottaket og ventetid på legeundersøkelse var imidlertid uspesifikt og til dels manglende. Det var ikke innarbeidet systematisk registrering og melding når ventetiden på for eksempel legeundersøkelse oversteg de strategiske mål. Andre meldte avvik var heller ikke spesielt anvendbare for å overvåke aktiviteten i mottaket.

Tilsynet avdekket at foretakets internkontrollsystem, herunder system for avviksrapportering og avvikshåndtering, i begrenset grad var tatt i bruk i de deler av virksomheten som var involvert ved tilsynet. Det foretas noe avviksregistrering, men det fremkom at det ikke var en samforent forståelse for hva som skulle rapporteres, og en varierende grad av rapportering av oppståtte hendelser og avvik.

Det er ikke etablert et system som ga mulighet til, på en praktisk måte, fortløpende å fremskaffe relevante data om den virksomhet som blir utøvd i akuttmottaket.

Det er ikke etablert en fast tverrgående fellesarena som akuttmottaket og andre klinikker og avdelinger kan benytte for å behandle felles problemstillinger, styringskriterier, styringsmål, oppfølging og evaluering, utover ledergruppen til adm.direktør.

Det har imidlertid i flere år vært etablert et prosjekt for ventetider i akuttmottak, hvor flere involverte aktører i akuttmottaket er representert. I regi av dette prosjektet er det registrert forskjellige ventetider i tidsavgrensede perioder, som indikatorer på aktiviteten i mottaket. Det er foretatt flere både bemanningsmessige og andre tiltak på bakgrunn av resultater av gjennomførte målinger, uten at man har klart å få ned vente- og oppholdstidene til et, for foretaket, akseptabelt nivå.

• Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v
• Lov av 15.06.01 nr 93 om helseforetak
• Forskrift av 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen mottatt 13.02, 15.02 og 26.02.2007:

• Organisasjonskart for helseforetaket
• Organisasjonskart for akuttmottaket og navneliste for ansatte
• Organisasjonskart for kirurgisk og indremedisinsk avdeling med oversikt over leger ansatt ved avdelingen.
• Organisasjonskart som viser støttefunksjoner til akuttmottak, arkiv – og sekretærtjenesten, portørtjeneste, seksjon for radiologi, samt seksjon for laboratoriemedisin.
• Helseforetakets resultatmål/ kvalitetsmål. Strategisk utviklingsarbeid for perioden 2005-2008. Styringsindikatorer Sykehuset Telemark 2006. Målsetting for 2007 og 2008 – akuttmottaket. Klinikk for akuttmedisin 2007.
• Oversikt over akuttmottakets lokaler
• Oversikt over relevante oppgaver, ansvar, myndighet, rapporteringslinjer, kompetansebehov og opplæringsplaner for ansatte i akuttmottak
• Oversikt over funksjoner/oppgaver i tilknytning til akuttmottaket for kirurgiske og medisinske leger
• Skriftlige samarbeidsavtaler/prosedyrer mellom akuttmottaket og andre avdelinger som kirurgisk avdeling, medisinsk avdeling, røntgenavdelingen og laboratorieavdelingen.
• Prosedyre avviksbehandling
• Oversikt over hvordan helseforetakets rutiner sikrer at de avdekker, retter opp og forebygger overtredelse av myndighetskravene i akuttmottaket.
• Kopi av dokumenter som viser vurdering og definering av risikoområder (ROS -analyse)
• Kopi av revisjonsrapport fra intern revisjon 16.04.04. Rapport om legemiddelettersyn 09.10.03. Sykehuset Telemark HF – Kampanjen ”God vakt”. Tilsynsrapport med varsel om pålegg.
• Redegjørelse for hvordan klager på hendelser i akuttmottaket blir behandlet og brukt
• Kopi av avviksregistreringer som er gjort vedrørende hendelser i akuttmottaket for perioden 01.05.06. til 01.02.07.
• Oversikt over hvordan Helseforetaket systematisk overvåker og gjennomgår resultatdokumentasjon / styringsinformasjon knyttet til pasientrettet drift i akuttmottaket. Referat fra seksjonsråd – akuttmottak, onsdagsmøte, morgenmøter og personalmøter. Referat fra prosjektmøte – ventetider i akuttmottak. Intern revisjonsplan for 2007.
• Oversikt og skriftlige prosedyrer knyttet til pasientrettet drift i akuttmottaket
• Bemanningsplaner for ansatte i akuttmottaket, inkludert tilsynsdagene 20 – 21.03.07., for leger ved kirurgisk klinikk, ortopedisk seksjon og medisinsk klinikk.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 pasientjournaler for pasienter over 80 år som har oppholdt seg i akuttmottaket mer enn to timer.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

• Brev av 19.12.2007 fra Helsetilsynet i Telemark til Sykehuset Telemark HF, Skien med varsel om tilsyn ved akuttmottaket Sykehuset Telemark HF, Skien
• Brev av 12.02.2007 fra Sykehuset Telemark HF, Skien ved adm. direktør Arne Rui og spesialrådgiver Karin Gløsmyr Larsen
• Brev av 27.02.2007 fra Helsetilsynet i Telemark til Sykehuset Telemark HF, Skien med program for tilsynet.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder/ ass. fylkeslege Grete Bjørang, Helsetilsynet i Vestfold,
revisor/ ass. fylkeslege Trond K. Haugstvedt, Helsetilsynet i Telemark,
revisor/ rådgiver Hallvard Kile, Helsetilsynet i Aust-Agder,
revisor/ seniorrådgiver Ellisiv Hegna, Helsetilsynet i Buskerud.