Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet var innrettet mot medisinsk avdeling, kirurgisk avdeling og akuttmottaket. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Virksomhetens infeksjonskontrollprogram, isolatkapasitet og bruk av isolat
• Virksomhetens risikovurderinger og identifisering av kritiske punkter
• Virksomhetens organisering og gjennomføring av tiltak som forebygger og begrenser smitte av og fra pasienter og arbeidstakere, her inkludert:
• Prosedyrer, rutiner, praksis, kompetanse, opplæring og ressurser for kontaktsmitte- og luftsmiteisolering
• Håndhygiene, vaksinering og screening for MRSA og tuberkulose
• Virksomhetens internkontroll i sammenheng med infeksjonskontrollprogrammet og med vekt på avviksbehandling og ledelsens styring og oppfølging av smittevernarbeidet

Det er linjeledelsen som er tillagt oppgaven med iverksetting og oppfølging av tiltak for smittevern i helseforetaket. Fyldig og oppdatert styrende dokumentasjon er lett tilgjengelig. Smittevernpersonellet er organisatorisk plassert i foretakets fagstab. Linjelederne har fokus på smittevern. Helseforetaket har startet med internrevisjoner. Foretaksledelsen avholder møter som kan beskrives som ledelsens gjennomgang, men smittevern har hittil ikke vært tema på slike møter.

Ved tilsynet ble det påpekt ett avvik fra helselovgivningen og ett avvik og én merknad i forhold til arbeidsmiljølovgivningen:

Avvik 1:
Helse Nord-Trøndelag HF har ikke utpekt en lege som er direkte underlagt ledelsen til å koordinere smittevernet ved Sykehuset Levanger.

Avvik 2:
Virksomheten kan ikke dokumentere at det er gjennomført vurdering av risiko for de ansatte knyttet til biologiske faktorer (smittefare).

Merknad:
Sykehuset Levanger har ikke et system for opplæring i smittevern som sikrer at alle ansatte får god nok opplæring i smittevern slik at de kan ivareta smitteverntiltak for å beskytte egen helse.

Dato: 29. mars 2007

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag Sykehuset Levanger i perioden 4. juli 2006 – 29. mars 2007. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet etatene gjennomfører i inneværende år. Tilsynet inngår også som en del av Arbeidstilsynets kampanje om helse-, miljø- og sikkerhetsforholdene i sykehusene ”God Vakt! – Arbeidsmiljø i sykehus” og er en oppfølging av Helse og omsorgsdepartementets ”Handlingsplan for å forebygge sykehusinfeksjoner 2004-2006.”

Helsetilsynet i fylket og Statens helsetilsyn er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jf § 1. Arbeidstilsynet fører tilsyn med virksomheter med hjemmel i arbeidsmiljøloven § 18-1.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler bare avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Helse Nord-Trøndelag HF består av Sykehuset Namsos og Sykehuset Levanger samt distriktspsykiatriske sentre. Ved Sykehuset Levanger er det blant annet medisinsk avdeling, kirurgisk avdeling, ortopedisk avdeling, akuttmedisinsk avdeling og psykiatrisk klinikk. Sykehuset er organisert i avdelinger og klinikker. Avdelingene er avgrenset til sykehusene og har egne stedlige ledere, mens klinikkene kan ha enheter som ligger på forskjellige steder. Det er direkte linjer mellom avdelings- og klinikklederne og administrerende direktør. De sentrale støttefunksjonene er organisert i en foretaksstab som ledes av en administrasjonsdirektør. Administrerende direktør tiltrådte stillingen i mai 2005. Sykehuset Levangers styrende dokumenter, herunder infeksjonskontrollprogrammet er lagt ut på sykehusets intranett. Ved de avdelingene tilsynet omfattet, ble det oppgitt at antallet pc-er var tilstrekkelig. En avdeling hadde funnet det nødvendig å kopiere aktuelle smittevernprosedyrer til en manuell prosedyremanual i tilfelle intranettet var nede.Sykehuset Levanger har 3 luftsmitteisolater, 5 kontaktsmitteisolater og 19 enerom med WC som kan benyttes til isolering.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4. juli 2006. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke ansett som nødvendig å avholde noe formøte.

Åpningsmøte ble avholdt12. september 2006

Intervjuer
19 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring av luftsmitte- og kontaktsmitteisolat i medisinsk avdeling og et vanlig pasientrom som brukes til kontaktsmitteisolering i kirurgisk avdeling.

Sluttmøte ble avholdt 13. september 2006.

Tema for tilsynet var sykehusets planlegging og gjennomføring av tiltak som forebygger og begrenser smitte av og fra pasienter og arbeidstakere ved Lovisenberg Diakonale Sykehus. Det var særlig fokus på infeksjonskontrollprogrammet, prosedyrer, organisering, rutiner, praksis, kompetanse, opplæring og ressurser for kontaktsmitte- og luftsmitteisolering og andre smitteforebyggende tiltak som håndhygiene, vaksinering, screening for MRSA og tuberkuloseundersøkelse. Videre omfattet tilsynet infeksjonskontrollprogrammets vurderinger av smitterisiko og behovsvurderinger for isolering, samt avviksbehandling og ledelsens styring og oppfølging av smittevernarbeidet.

Avvik 1:
Helse Nord-Trøndelag HF har ikke utpekt en lege som er direkte underlagt ledelsen til å koordinere smittevernet ved Sykehuset Levanger.

Avvik fra: Forskrift av 17. juni 2005 om smittevern i helsetjenesten § 2-3, annet ledd.

Avviket bygger på følgende:

• I følge Infeksjonskontrollprogram for Helse Nord-Trøndelag HF - organisatorisk del - er personalet i smittevernet organisatorisk plassert i foretakets fagstab
• I følge organisasjonskart for foretaksstaben går linjen fra smittevern og beredskapsseksjonen til kvalitet- og HMS-leder og videre til administrasjonssjefen og til sist til administrerende direktør
• Kvalitet- og HMS-leder er ikke en del av foretaksledelsen
• Det er en felles oppfatning (blant de som ble intervjuet) at smittevernlegen (og smittevernrådgiver) rapporterer til kvalitet- og HMS-leder i smittevernspørsmål
• Det er kvalitet- og HMS-leder som har myndighet til å fastsette prosedyrer i infeksjonskontrollprogrammet
• Smittevernlegen ved Sykehuset Levanger mangler stillingsinstruks eller lignende for denne funksjonen

Kommentar:
Bestemmelsen i forskriften § 2-3, annet ledd slår fast at tjenestevei i smittevernsaker for den legen som har ansvaret for å koordinere smittevernet, smittevernlegen, er direkte til ledelsen. Den lege som utpekes, forutsettes å være spesialist i medisinsk mikrobiologi eller infeksjonsmedisin eller ha annen relevant bakgrunn, og ha nødvendig innsikt i sykehushygienisk arbeid. Hygienesykepleier(e) ansatt i institusjonen må likeledes være knyttet til smittevernlegen. Dersom det er forsvarlig av hensyn til smittevernet, kan arbeidet organiseres slik at smittevernpersonell kan arbeide ved flere helseinstitusjoner eller helseforetak.

Avvik 2:
Virksomheten kan ikke dokumentere at det er gjennomført vurdering av risiko for de ansatte knyttet til biologiske faktorer (smittefare).

Avvik fra: Forskrift til arbeidsmiljøloven av 19.12.97 om vern mot eksponering for biologiske faktorer (bakterier, virus, sopp m.m.) på arbeidsplassen (forskrift om biologiske faktorer) § 7, jf. forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften) § 5 annet ledd nr. 6.

Avviket bygger på følgende:

• Virksomheten kunne ikke dokumentere at det var gjennomført systematiske kartlegginger av forhold som kan ha innvirkning på arbeidstakers mulighet for å bli påvirket av biologiske faktorer/smitte. Herunder avdekking av kritiske punkter som kan øke smitterisikoen slik at tiltak må treffes for å minske den aktuelle smitterisiko
• Det kunne på forespørsel heller ikke vises til undersøkelser eller annet som tilsa at det foreligger noen dokumentert risikovurdering som basis for iverksatte smitteverntiltak
• Arbeidstilsynet har det inntrykk at smittevernet, i tillegg til prosedyrer i EQS, for en stor del baseres på ansvarsfulle og dyktige enkeltpersoner i fagmiljøet i avdelingene og i smittevernstaben. Som sådant er smittevernet sårbart ved utskifting av personell og andre endringer i organisasjonen

Kommentar:
Forskrift om biologiske faktorer krever at arbeidsgiver for enhver aktivitet skal ”vurdere om det kan være fare for at arbeidstaker utsettes for biologiske faktorer. Kan aktiviteten medføre fare for deres helse eller sikkerhet, skal eksponeringen kartlegges og det skal vurderes hvordan eksponeringen finner sted. Både smitterisiko og annen helsefare skal vurderes. På dette grunnlag skal arbeidsgiver risikovurdere forholdene og vurdere om og i tilfelle hvilke verne- og sikkerhetstiltak som må iverksettes for å beskytte arbeidstakerne. Arbeidsgiver skal sørge for at slik vurdering gjentas regelmessig og ved enhver endring som kan ha innvirkning på arbeidstakernes risiko for å bli eksponert for biologiske faktorer.”

Internkontrollforskriften krever at kartlegginger, med risikovurdering og tiltak dokumenteres, jf. § 5 annet ledd nr. 6.

Merknad:
Sykehuset Levanger har ikke et system for opplæring i smittevern som sikrer at alle ansatte får god nok opplæring i smittevern slik at de kan ivareta smitteverntiltak for å beskytte egen helse.

Merknaden bygger på følgende:

• Under tilsynet kom det fram at opplæring i smittevern gjennomføres med forskjellig grundighet, avhengig av hvor arbeidstakeren arbeidet. Det var et gjennomgående inntrykk at det var få steder hvor det var lagt opp til systematisk opplæring i smittevern. Den aktive opplæringen foregikk sporadisk, på initiativ både fra linjen og fra smittevernpersonellet
• Introduksjonsprogrammet inneholdt ikke smittevern på planen
• På grunn av vektlegging av håndhygiene og håndhygienekampanjen var denne delen av smitteverntiltak noe som alle hadde godt grep om
• De ansatte hadde fått innføring i EQS og hvordan de skal finne fram der. Det varierte i hvilken grad folk hadde tid til å sette seg inn i prosedyrene i EQS. Kunnskapen om bruken av EQS som verktøy syntes også å variere. Dette innebærer at sykehuset baserer seg på ansattes egenstudier samtidig som det ikke var noe system for etterprøving av at ansatte faktisk hadde tilegnet seg nødvendig kunnskap
• Det var heller ikke system for gjentatt smittevernopplæring av ansatte
• Det så ut som om sykepleiere hadde en atskillig større aktivitet når det gjaldt informasjon om smittevern enn leger. Vi peker da spesielt på assistentleger hvor opplæring i generelt smittevern syntes å være til dels fraværende. Turnusleger hadde til dels opplæringsprogram hvor smittevern ble tatt inn i undervisningen, men også for disse kunne enkelte personer falle utenfor opplæringen
• Vi kunne ikke finne at sykehuset hadde system for sikring av at alle som for kortere og mer sporadisk tid arbeidet ved postene, som vikarer og ekstrahjelper, hadde opplæring i smittevern slik at de kunne ivareta smitteverntiltak for å beskytte egen helse

Kommentar:
Forskrift til arbeidsmiljøloven av 19.12.97 om vern mot eksponering for biologiske faktorer (bakterier, virus, sopp m.m.) på arbeidsplassen (forskrift om biologiske faktorer) fastslår i § 16 at ”arbeidsgiver skal sørge for at arbeidstakere som settes til arbeid, der de er eller kan bli utsatt for biologiske faktorer, på forhånd får den nødvendige opplæring, øving og instruksjon i arbeidet, slik at eksponering i størst mulig grad kan unngås eller reduseres. Opplæringen skal inneholde informasjon om risikovurderingen som er foretatt og vesentlige endringer i denne, nødvendige vernetiltak, hygienekrav og bruk av personlig verneutstyr, inklusiv vernetøy. Opplæringen skal tilpasses nye eller endrede forhold på arbeidsplassen og gjentas når det er nødvendig.”

Det er linjeledelsen som er tillagt oppgaven med iverksetting og oppfølging av tiltak for smittevern i helseforetaket. Det foreligger fyldig og oppdatert styrende dokumentasjon for smittevernet. Dokumentene er lett tilgjengelig på foretakets intranett. Smittevernpersonellet er organisatorisk plassert i foretakets fagstab. Smittevernkoordinerende lege mangler stillingsbeskrivelse, han er ikke direkte underlagt ledelsen i smittevernspørsmål og i følge styringsdokumentene er han ikke tillagt koordineringsfunksjonen for smittevernet. Det sitter medlem med smittevernkompetanse i kvalitetsutvalget. Linjelederne er opptatt av smittevern. Temaet smittevern er ikke nevnt i siste årsrapport frå helseforetaket. Styringssystemet inneholder dokumenter om internrevisjoner og ledelsens gjennomgang. Helseforetaket har startet med internrevisjoner. Foretaksledelsen avholder møter som kan beskrives som ledelsens gjennomgang, men smittevern har hittil ikke vært tema på slike møter.

• Forskrift av 17. juni 2005 om smittevern i helsetjenesten
• Lov av 5. august 1994 om smittsomme sykdommer
• Forskrift av 20. desember 2002 om intenkontroll i sosial- og helsetjenesten,
• Lov av 17.06.05 om arbeidsmiljø, arbeidstid, stillingsvern mv. (Arbeidsmiljøloven)
• Forskrift av 6. desember 1996 om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften)
• Forskrift av 19. desember 1997 om vern mot eksponering av biologiske faktorer på arbeidsplassen (Forskrift om biologiske faktorer)
• Forskrift av 5. juli 1996 om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet - antibiotikaresistente bakterier
• Forskrift om smittefarlig avfall fra helsetjeneste og dyrehelsetjeneste av 11. november 2005
• Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS - registerforskriften)
• Forskrift om tuberkulosekontroll

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Årsrapport 2005
• Organisasjonskart Helse Nord-Trøndelag HF
• Organisasjonskart Akuttmedisinsk avdeling
• Organisasjonskart Sykehuset Levanger Kirurgisk avdeling
• Organisasjonskart Foretaksstaben
• Organisasjonskart Ortopedisk avdeling Levanger
• Organisasjonskart Sykehuset Levanger Medisinsk avdeling
• Stillingsbeskrivelse, kvalitetsleder
• Stillingsbeskrivelse, smittevern- og beredskapskoordinator i HNT
• Stillingsbeskrivelse, HMS-leder
• Kvalitetsutvalgets sammensetning
• Arbeidsavtale for administrerende direktør
• Arbeidsavtaler for avdelingsleder ved kirurgisk, akuttmedisinsk, ortopedisk og medisinsk avdeling
• Stillingsbeskrivelse, leder bedriftshelsetjenesten
• Stillingsbeskrivelse for bedriftssykepleier
• Stillingsbeskrivelse for Leder Seksjon Sykepleie, medisinsk avdeling
• Stillingsbeskrivelse for seksjonsoverlege ved hjerteseksjonen
• Stillingsbeskrivelse for seksjonsoverlege ved lungeseksjonen
• Stillingsbeskrivelse for seksjonsoverlege ved gastroseksjonen
• Funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier mottakelse og kirurgisk poliklinikk
• Stillingsbeskrivelse
• Resultat av prevalensundersøkelser gjennomført hhv. 12.02.2003, 04.06.2003, 15.10.2003, 03.12.2003, 11.02.2004, 09.06.2004, 13.10.2004, 08.12.2004, 16.03.2005, 01.06.2005, 12.10.2005, 07.12.2005, 15.02.2006 og 10.05.2006
• Brev fra Helse Midt-Norge til Nasjonalt folkehelseinstitutt: Søknad om dispensasjon fra første overvåkningsperioder i NOIS
• Referat fra møter i kvalitetsutvalget hhv. 25.01.2006, 22.03.2006 og 07.06.2006
• Referat fra møter i smitteverngruppa hhv. 02.09.2005, 29.03.2006, 30.04.2006 og 20.06.2006
• Oversikt over behandlings- og isolasjonskapasitet ved helseforetakene i Helse Midt-Norge
• Introduksjon av nytilsatte
• Kvalitetshåndbok for introduksjon/opplæring
• Sjekkliste for ansatte i mottaksavdelingen Sykehuset Levanger
• Egen-sjekkliste kunnskap brann
• Sykehuset Levanger. Opplæring mottakelsen. Detaljert program
• Informasjonshefte for nytilsatte i kirurgisk avdeling 3
• Sjekkliste – kir 3 – sykepleier
• Sjekkliste – kir 3 – hjelpepleier
• Evalueringsskjema
• SL-Opplæring, oppdatering og dokumentasjon ved kirurgisk og ortopedisk avdeling
• Informasjonshefte for nytilsatte ved ortopedisk post 4
• Sjekkliste - ortopedisk post 4 - sykepleier
• Sjekkliste - ortopedisk post 4 - hjelpepleier
• Introduksjon av nytilsatte (v. 3.0)
• Målsetting kvalitetssystem
• Plan for revisjoner 2006
• Planarbeid og opplæring
• Definisjoner, kvalitet
• HNT Systembeskrivelse av kvalitetssystemet
• Organisering og ansvar for å oppnå riktig kvalitet på tjenestetilbudet
• HNT Risiko og sårbarhetsanalyser
• Ledelsens gjennomgang
• Delegering av godkjenningsmyndighet på overordnet nivå (nivå 1)
• Kvalitetsrevisjon
• EQS – plan
• Kontroll med dokumenter – dokumentstyring
• Internrevisjon
• Internrevisjon prosedyre
• Planlegging, HMS
• Målsetting HMS
• HMS- strategi og handlingsplan 2005
• Løpende kartlegging av arbeidsmiljø
• Opplæring HMS
• Organisering og ansvar HMS
• Organisering og ansvar arbeidsmiljø
• Kartlegging arbeidsmiljø, prosedyre
• Organisering sikkerhet og ulykkesvern
• Verneombudstjenesten
• Sammensetning av arbeidsmiljøutvalget i Helse Nord-Trøndelag HF
• Ombygginger utført av sykehuset
• Vernerunden med forklaring
• Avvikshåndtering
• Avviksbehandling
• Mandat for kvalitetsutvalget i Helse Nord-Trøndelag HF
• Infeksjonskontrollprogram for Helse Nord-Trøndelag HF

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Smittevernskjema ved nyansettelse, permisjon i mer enn 3 mnd, hospitering og studentpraksis
• Handlingsplan for internkontroll og HMS-arbeid. 2006
• Sykehuset Levanger. Akuttmottaket. Introduksjon av nyansatte

Korrespondanse mellom Helse Nord-Trøndelag HF og Statens helsetilsyn:

• Brev datert 28. mars 2006 fra Direktoratet for arbeidstilsynet og Statens helsetilsyn til alle landets helseforetak med informasjon om felles tilsyn høsten 2006
• Brev fra Statens helsetilsyn med varsel om tilsyn datert 4. juli 2006
• Brev datert 3. august 2006 fra Helse Nord-Trøndelag HF til Statens helsetilsyn vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Epost datert 22. august 2006 fra Statens helsetilsyn til Helse Nord-Trøndelag HF med forespørsel om ytterligere dokumentasjon
• Epost datert 24. august 2006 fra Helse Nord-Trøndelag HF til Statens helsetilsyn vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Epost datert 28. august fra Statens helsetilsyn til Helse Nord-Trøndelag HF vedlagt program for tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Fra Statens helsetilsyn:

• Magnar Kleppe, seniorrådgiver (revisjonsleder)
• Pål Børresen, seniorrådgiver
• Arne Broch Brantsæter, overlege (fagrevisor)

Fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

• Marianne Markussen, rådgiver

Fra Arbeidstilsynet:

• Axel Wannag, overlege
• Laila Grødal, avdelingsingeniør
• Morten Storseth, seniorrådgiver