Dette er en rapport fra tilsyn med akuttmottaket ved Nordlandssykehuset Lofoten. Det er en del av et landsomfattende tilsyn med akuttmottak. Det er nedsatt et felles tilsynsteam fra de tre helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark. Det føres tilsyn med seks sykehus i Helse Nord.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Hovedmålet med tilsynet er å undersøke om Nordlandssykehuset HF Lofoten sikrer forsvarlig mottak, undersøkelse og behandling av pasienter som kommer til akuttmottaket.

Systemrevisjonen omfattet følgende oppgaver:

• Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket
• Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
• Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

Tilsynet fokuserte på sammenhengen mellom faglige og systemmessige utfordringer knyttet til oppgaveløsningen i akuttmottaket:

• Ledelse, organisering og styring som sikrer faglig forsvarlighet
• Virksomhetens forbedringsarbeid
• Kommunikasjon og samhandling mellom helsepersonell
• Tilstrekkelig kompetanse og forsvarlige vaktordninger

Avvik
Nordlandssykehuset Lofoten sikret ikke at alle pasienter i mottaket ble observerttilfredsstillende.

Avvik fra Lov om spesialisthelsetjeneste m.m. § 2-2 - Plikt til forsvarlighet.

Helsetilsynet i Nordland har mottatt en redegjørelse fra Nordlandssykehuset Lofoten, datert 26.03.07, om at sykehuset fra samme dato har omorganisert pasientflyten i akuttmottaket på en slik måte at pasienter i mottaket nå sikres tilfredsstillende observasjon under oppholdet.

Sykehuset har stengt mottakelsesrommet i 1. etasje og bruker nå rom V203 som mottakelse. Når entreprenøren starter ombyggingen på “gamle kirurgisk post” er nytt mottakelsesrom i ny post (med post) ferdig og vil bli tatt i bruk umiddelbart. Rommet er merket med S 204.

Begge rommene (V203 og S 204) ligger i sengeposter. Det opplyses at pasienter som mottas her vil ha regelmessig og forsvarlig tilsyn.

På bakgrunn av dette ansees avviket for å være lukket.

Merknad

Det foreligger ikke en plan for den løpende internundervisning for sykepleierne i mottaket utover basale obligatoriske kurs

Dato 11. mai 2007

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nordlandssykehuset Lofoten i perioden 30.01.07 til 11.05.07. Revisjonen er en del av et landsomfattende tilsyn utarbeidet av Statens helsetilsyn, og inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i 2007.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Akuttmottaket ved Nordlandssykehuset Lofoten er en del av overvåkningsenheten og deles av kirurgisk og medisinsk virksomhetsområde. Overvåkningsenheten (intensiv/ mottak) er organisatorisk plassert under medisinsk avdeling, som ledes av avdelingssjef. Avdelingssjefen er medisinskfaglig ansvarlig for overvåkingsenheten, og er direkte underlagt avdelingsdirektør Nordlandssykehuset Lofoten. Overvåkningsenheten ledes av avdelingsleder som har sykepleiefaglig bakgrunn.

Nordlandssykehuset Lofoten er lokalsykehus for pasienter fra kommunene Vågan, Vestvågøy, Flakstad og Moskenes. I 2006 mottok sykehusenheten 3544 innleggelser. Mottaksenheten mottar både øyeblikkelig hjelp og elektive pasienter. 3058 av disse ble mottatt for øyeblikkelig hjelp (kirurgisk avdeling 896, medisinsk avdeling 1710 og føde/gyn 452) Pasientene ved Føde/gyn går direkte til avdeling, uten å være innom mottaket. Alle pasienter som mottas for øyeblikkelig hjelp ved sykehusenheten innkommer i mottakelsesavdeling.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt30.01.07. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 22. mars 2007.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Nordlandssykehuset HF Lofoten, intensiv/ mottak.

Sluttmøte ble avholdt 23.mars 2007.

Systemrevisjonen omfattet områder:

• Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket
• Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
• Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

Tilsynet fokuserte på sammenhengen mellom faglige og systemmessige utfordringer knyttet til oppgaveløsningen i akuttmottaket:

• Ledelse, organisering og styring som sikrer faglig forsvarlighet
• Virksomhetens forbedringsarbeid
• Kommunikasjon og samhandling mellom helsepersonell
• Tilstrekkelig kompetanse og forsvarlige vaktordninger

Tilsynet fokuserte på hvordan de daglige situasjoner med tilfeldig opphopning, ekstra belastning ved ”hverdagskriser” og samtidighetskonflikter håndteres.

Pasienter med uavklarte diagnoser er valgt som kasus for å undersøke hvordan virksomheten i akuttmottaket fungerer.

Nordlandssykehuset Lofoten sikret ikke at alle pasienter i mottaket ble observert tilfredsstillende

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m § 2-2 - Plikt til forsvarlighet

Avviket er basert på intervju og befaring:

• På grunn av ombygging av sykehuset var et mottakelsesrom plassert i etasjen under resten av avdelingen. Det vanskeliggjør nødvendig observasjon ved samtidskonflikter.
• Mottakelsesrom i første etasje har ikke ringeklokke for å tilkalle hjelpepersonell.
• Det fremkommer i flere intervju at pasienter ved samtidskonflikter kan ligge uten tilsyn i inntil 30 minutter i mottakelsesrommet.

Avviket ble lukket 26.03.07:
Helsetilsynet i Nordland har mottatt en redegjørelse fra Nordlandssykehuset Lofoten, datert 26.03.07, om at sykehuset fra samme dato har omorganisert pasientflyten i akuttmottaket på en slik måte at pasienter i mottaket nå sikres tilfredsstillende observasjon under oppholdet i mottaket.

Sykehuset har stengt mottakelsesrommet i etasjen under avdelingen, og bruker rom V203 som mottakelse. Når entreprenøren starter ombyggingen på “gamle kirurgisk post” er nytt mottakelsesrom i ny post (med post) ferdig og vil bli tatt i bruk umiddelbart. Rommet er merket med S204. Begge rommene (V203 og S204) ligger i sengeposter. Det opplyses at pasienter som mottas her vil ha regelmessig og forsvarlig tilsyn.

På bakgrunn av dette ansees avviket for å være lukket.

Det foreligger ikke en plan for den løpende internundervisning for sykepleierne i mottaket utover basale obligatoriske kurs

Merknaden bygger på intervju.

Det ble gjennomført internundervisning for leger, gjennomført obligatorisk basalundervisning for sykepleiere, men det var ikke gjennomført planlagt internundervisning for pleiepersonalet i mottaket.

Vedrørende styring:

• Nordlandssykehuset Lofoten er i en omstrukturering og ombyggingsprosess, hvor prosessen knyttet til mottak av pasienter står sentralt. Det foreligger en overordnet plan for pasientstrømmen fra mottak til post.
• Det er kultur for overordnet nytenking, med pasienten i fokus og ressursutnytting på tvers av avdelinger. For eksempel kan sykepleiere fra intensiv gå over i mottaket ved behov. Ambulansepersonell kan ved ledighet utføre oppgaver delegert fra mottakssykepleier. Mottakssykepleier er gitt myndighet til å legge innkomne pasienter direkte på kliniske sengeposter ved samtidighetskonflikter.
• Det er gjennomført et tverrfaglig prosessforbedringsarbeid angående mottak av pasient til innleggelse i løpet av 2006, herunder er det gjennomført sårbarhetsanalyse for bemanning av ny overvåkingsenhet.
• Det er laget målsettinger for mottak av pasienter; ingen ventetid på sykepleier, orienterende vurdering av lege innen 30 minutter etter innkomst. Tilsynet fant at målsettingen i all hovedsak ble overholdt.
• Styrende dokumenter forefinnes elektronisk i docmap, og er kjent og i bruk.
• DIPS brukes som styringsverktøy. Det blir tatt ut rapporter fra DIPS som brukes i forbindelse med planleggingen av sykehusdriften.
• Det er et oversiktlig miljø i akuttmottaket hvor alle er kjent med rutinene. Alle har lik oppfatning av hvordan pasientflyten går gjennom akuttmottaket.

Funn overfor er basert på intervjuer og gjennomgang av virksomhetens dokumentasjon

Vedrørende kompetanse og personalressurser:

• Det er fleksibel bruk av personalet i overvåkingsenheten. Ambulansepersonell utfører oppgaver delegert fra mottakssykepleier.
• Det er fleksibel bruk av senger internt i overvåkingsenheten, og mellom overvåkingsenheten og de øvrige kliniske sengeposter. Mottakssykepleier er gitt myndighet til å styre denne pasientflyten.
• Det er en stabil stab av sykepleiere med lang erfaring i mottaket. En høy andel av de ansatte sykepleierne har fått spesialistutdanning.
• Det foreligger et tett samarbeid mellom turnusleger og sykepleiere i mottaket. Det ble opplyst at man ofte sammen foretar prioriteringer av pasienter ved samtidighetskonflikter.
• Det er lav terskel for turnuslegene å kontakte bakvakt. Det framkom under intervju at man kontakter bakvakten når man føler seg usikre faglig, eller har behov for avlastning på grunn av stor arbeidsbyrde.
• Det foreligger skriftlige retningslinjer for når turnuslegene må ta kontakt med bakvakt.

Funn overfor er basert på intervjuer og gjennomgang av virksomhetens dokumentasjon.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.1984
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 02.07.1999 nr 61
• Lov om pasientrettigheter av 02.07.1999 nr 63
• Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

7. Dokumentunderlag
Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart over NLSH Lofoten
• Organisasjonskart over akuttmottaksfunksjonen
• Tegning av akuttmottakets/overvåkingsenhetens lokaler
• Prosedyre Funksjonsinstruks for mottakssykepleier
• Prosedyre Funksjonsinstruks for ambulansepersonell ved arbeid i sykehuset
• Vaktplan for turnusleger
• Vaktplan for medisinske assistentleger og overleger
• Vaktplan for kirurgiske assistentleger og overleger
• Oversikt over ledere involvert i arbeidet i akuttmottaket
• Oversikt over leger involvert i arbeidet i akuttmottaket
• Oversikt over sykepleiere ansatt ved overvåkingsenheten/mottakssykepleier
• Turnusplan for sykepleiere ansatt ved overvåkingsenheten/mottakssykepleier
• Prosedyre Vakttelefoner Nordlandssykehuset Lofoten
• Organisasjonskart for BEST (systematisk traumemottak)
• Prosedyre Mottak av pasient til innleggelse
• Prosedyre Undersøkelser ved mottak
• Prosedyre Oppgaver og ansvar for prosessansvarlig team
• Sårbarhetsanalyse for bemanning ved ny overvåkingsenhet
• Risiko- og sårbarhetsanalyse: Akuttmottak
• Risiko- og sårbarhetsanalyse: Samarbeid mellom psykiatri og somatikk om innlagte pasienter
• Prosedyre Håndtering av observasjonsmeldinger
• Informasjon på intranettet: Fra observasjon til forbedring
• Prosedyre Alvorlig pasientskade
• Prosedyre Avviksmelding (HF-nivå)
• Notat om Etablering av KVAM-grupper i NLSH
• Oversikt over akuttmedisinske prosedyrer
• Prosedyre Akutt hjerteinfarkt med ST-elevasjon
• Prosedyre Spinalpunksjon
• Prosedyre Varsling ved hjertestans
• Prosedyre Mottak av psykiatrisk pasient
• Informasjon til overlegevikarer
• Informasjon til nye turnusleger
• Program for introduksjon av nye turnusleger
• Sjekkliste nyansatte ved Overvåkingsenheten
• Oversikt over valg av sykehus ved overflytting (fra intranettsiden “Til overlegevikarer”)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 10 journaler
• Liste over avviksmeldinger
• Avviksrapport belegg – avdelingsvis
• Sykepleierapport mottak
• Registrering i forbindelse med mottak av pasient 050307-170307 (undersøkelse)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

• Helsetilsynet i Nordland, brev av 30.01.07 Varsel om tilsyn med akuttmottak ved Nordlandssykehuset HF Lofoten
• Nordlandssykehuset HF Lofoten, brev av 09.02.07. Dokumentasjon angående varslet tilsyn ved akuttmottaket ved Nordlandssykehuset Lofoten.
• Helsetilsynet i Nordland, brev av 28.02.07. Program for tilsyn.
• Nordlandssykehuset HF Lofoten, brev av 02.03.07 – Vedrørende program for tilsyn

8. Deltakere ved tilsynet
I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Helsetilsynet i Troms, fagsjef Birgit Heier Johansen
Helsetilsynet i Finnmark, ass.fylkeslege Beate Lupton
Helsetilsynet i Nordland, seniorrådgiver Eystein Præsteng Larsen