Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen hadde fokus på om kommunens tjenestetilbud var tilgjengelig for de som hadde behov for det, om brukermedvirkning ble ivaretatt, om tilbudet ble gitt en individuell utforming, om det fremsto som tverrfaglig og koordinert og om det var faglig forsvarlig. Alle disse perspektiv ble vurdert ved oppstart, gjennomføring og oppfølging av tiltak rettet mot brukerens behov.

Kommunen har ingen internkontroll som sikrer at bruker faktisk får den tjenesten han eller hun har krav på, eller har fått tildelt. Dette ble vist ved vedtak om støttekontakt som ikke var fulgt opp, og problemer med å skaffe egnet tilbud til de vanskeligste brukerne. Dette ble ikke fanget opp i organisasjonen som avvik og rapportert oppover til ledelsen som det.

Tilsynet konkluderte med ett avvik:
Kommunens sikrer ikke tilgjengelige sosial-og helsetjenester ved at nødvendige behov fanges opp, og om nødvendig henviser til rett instans.

Dato: 5.juni 2007

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved i perioden 27.februar – 5.juni 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Arendal er fylkeshovedstad og har ca 40 000 innb. Sykehuset ligger en snau km utenfor sentrum, mens DPS ligger ca 5 km utenfor sentrum. Kommunen har ”sentrumsfunksjon” i forhold til brukere med sterk belastning hva gjelder rus og kriminalitet, ofte kombinert med psykiske lidelser.

Kommunen har organisert sin virksomhet i 32 ytre tjenesteenheter, samt 128 arbeidslag i 21 nettverk i Rådhusorganisasjonen. De ytre tjenesteenhetene har hver sine ledere med fag-, økonomi og personalansvar. Nettverkene og arbeidslagene ledes av 4 ledere i ett driftslag. Disse har økonomi- og personalansvar, mens fagansvaret ligger i nettverkene / arbeidslagene. Driftslaget rapporterer til rådmannen.

Tjenestekontoret fatter alle vedtak om tjenester etter kommunehelseloven og sosialtjenestelovens kap 4. Systemkoordinator, psykiatrisk sykepleietjeneste og tjenestekontoret er sammen med mange andre funksjoner organisert i enheten ”Mestring og rehabilitering”. Omsorgstjenestene er organisert i fire geografiske enheter (øst, nord, vest og sør). Nettverk Sosiale tjenester er organisert i rådhuset, og miljøarbeidertjenesten er en del av denne, sammen med sosiale tjenester etter kap 5 og 6. I forbindelse med forestående integrering av nettverk sosial i NAV er iverksettelse av vedtak om støttekontakt nylig flyttet over til Mestring og rehabilitering. Miljøarbeidertjenesten skal i henhold til instruks ikke komme til erstatning for eksisterende tjenester.

Kommunen har tre dag/aktivitetstilbud spesielt for pasienter med psykiske lidelser. Moland dagsenter og Langsæ dagsenter tar imot søknader både direkte fra bruker og via andre tjenester. De ligger henholdsvis 10 og 2 km utenfor sentrum. I tillegg kommer treffstedet ”3.etasje” som brukere fritt kan oppsøke uten vedtak.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27. februar. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Gjennomgang av bruker / pasientmapper ble gjennomført 29.mars.

Åpningsmøte ble avholdt 15. mai.

Intervjuer
20 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 16. mai.

Tema for tilsyn var kommunens planlegging, gjennomføring og oppfølging av tiltak og tjenester til personer med alvorlig psykisk sykdom. Brukermedvirkning, koordinering, individualisering og faglig forsvarlighet har vært gjennomgående perspektiver i vurderingen i alle tre fasene. Samhandling mellom de ulike aktørene i kommunen har vært sentralt for tilsynet, tilsvarende hvordan kommunen forankrer og sikrer samhandling med eksterne aktører.

• Tildeling av psykiatrisk sykepleie skjer raskt og fortløpende.
• Miljøarbeidertjenesten går i en del tilfeller inn og utfører tjenester som ellers ville bli omfattet av enkeltvedtak. Dette svekker rettssikkerheten. Brukerne avskjæres fra muligheten til å klage både ved tildeling og ved endring / opphør av tjenesten. Det gir også et uoversiktlig bilde av det samlede tjenestetilbudet for samarbeidspartnere.
• Individuell plan tildeles etter enkeltvedtak, og systemet for tildeling av koordinator fungerer og er godt kjent. I 6 av 15 gjennomgåtte saker var det ikke fattet vedtak om IP til tross for at brukerne har langvarige og sammensatte behov, og det fremkommer ikke at vedkommende har avslått tilbud om slik.
• Brukere som kommunen per i dag ikke har tilbud til, enten på grunn av pasientens atferd og/eller sykdommens karakter, sikres ikke et faglig forsvarlig tilbud. Unge voksne med store og sammensatte problemer (rus, psykiatri), men også ”etablerte” brukere ble nevnt som eksempler. Fylkesmannen har i forkant av tilsynet mottatt to klager på slike forhold, og er kjent med ytterligere ett.
• Behovet for transport vurderes ikke ved tildeling av plass på dagsenter. Dette kan føre til utestengelse av brukere som ikke var i stand til å komme seg dit på egen hånd. Det ble under intervju også vist til at dette hadde skjedd. Tilbudet er således ikke individuelt tilpasset og reell brukermedvirkning er ikke tilstede.

Iverksettingsfasen

• Dokumentgjennomgangen viste at i 6 tilfeller var ikke de individuelle planene fulgt opp og/eller revidert. I ett tilfelle var ikke plan påbegynt 7-8 mnd etter at vedtak var fattet.
• Til sammen 35 vedtak ble gjennomgått (økonomisk sosialhjelp unntatt). I 16 av sakene var ikke forvaltningslovens krav til 4 ukers saksbehandlingstid fulgt med overskridelse fra 1 mnd til 2 år og uten at noen grunn var angitt.
• Det er bekreftet at det har vært store problemer knyttet til iverksetting av vedtak om støttekontakt innen rimelig tid, og dette har ført til at brukere ikke har fått den tjenesten de har krav på. Dette er ikke rapportert som avvik innad i organisasjonen.

Oppfølgingsfasen

• Det faglige arbeidet med IP følges opp med tilbud om koordinatorsamlinger. Oppfølging for å sikre fremdrift og at arbeidet skjer i henhold til kommunens retningslinjer er mangelfull. Dette kan føre til at retten til IP ikke blir reell og at planene ikke blir operative.
• Pasienter er ikke alltid meldt til kommunen før utskrivning. I saker hvor mange instanser er involvert er det ikke noe system som sikrer at den instansen som eventuelt får slik melding om inn- eller utskrivning gir melding til øvrige samarbeidspartnere.
• Det er ingen omforent forståelse av ”avvik” som begrep og avvikssystemets plass i organisasjonens kontinuerlige kvalitetsforbedringssystem. Kommunen har heller ikke et system for å avdekke områder hvor det er fare for svikt.
• Kommunen har en rekke tilbud til brukere med alvorlig psykisk sykdom: Miljøarbeidertjeneste, boveiledertjeneste, hjemmehjelp, hjemmesykepleie, psykiatrisk sykepleier, dagsentre, botilbud mv.. Kommunen synes å ha et betydelig forbedringspotensial i å koordinere tjenestetilbudet internt. Samarbeidet med spesialisthelsetjenesten synes godt forankret på systemnivå, og mye tydeligere og bedre forankret enn samhandling med fastlegene i kommunen.
• Dagsenter var ikke inkludert i brukernes IP.
• Kommunen har ingen samlet oversikt over kompetansebehov og det foreligger i liten grad planer i de enkelte tjenestene.

Ovenstående leder til følgende

Avvik:
Kommunens sikrer ikke tilgjengelige sosial-og helsetjenester ved at nødvendige behov fanges opp, og om nødvendig henviser til rett instans.

Dette er at avvik fra Kommunehelsetjenestelovens § 1-3a, Sosialtjenestelovens §§ 8-1, 8-4 og 8-6, Forvaltningslovens kap 5 og §§ 11, 28 og 35, Sosialtjenestelovens §2-1 andre ledd, Forskrift om individuell plan §§ 6,7 og 8 og Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4.

Ansatte rapporterer ikke avvik fra fastsatt standard eller krav fastsatt i forskrift eller regelverk. Det er ingen omforent forståelse av hva som er avvik, hvor dette skal rapporteres og hvordan dette eventuelt ville blitt behandlet i organisasjonen. Det ble heller ikke fremlangt noen dokumentasjon under tilsynet som tilsier at det er fokus på avviksbehandling som ledd i kommunens kontinuerlige kvalitetsforbedringsarbeid. En fungerende internkontroll anses som grunnleggende og et minimum i kommunens styringssystem for å sikre faglig forsvarlighet.

Manglende avviksrapportering kan også avspeile mangelfull kjennskap til regelverket. Det forhold at ansatte ikke identifiserte brudd på myndighetskrav, og heller ikke hjalp bruker med å fremsette klage, kan tyde på dette.

Det var ikke entydig for de ansatte hvem som var rett nivå/leder å melde avvik til dersom en så at ikke det var mulig å oppfylle forventede forpliktelser. Diskusjonene omkring slike saker forble derfor ofte i enheten, arbeidslaget eller prinsipplaget.

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester mv
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Administrativt organisasjonskart for Arendal kommune  
• Organisasjonskart for enheten Mestring og rehabilitering  
• Retningslinjer for behandling av avvik
• Strategiplan for psykisk helse 2007 - 2010.  
• Brukerundersøkelse våren 2007 , fremdriftsplan      
• Rutiner for tildeling av Individuell Plan  
• Kurs Individuell Plan 2006
• Rutiner for tildeling av IP
• Samarbeidsavtale IP SSHF – Arendal kommune
• Samarbeidsavtale inn- og utskrivning, SSHF – Arendal kommune
• Retningslinje for kontakt med person i krise(2)
• Rutine vedr utdeling/oppbevaring av medisiner/medisindosetter
• Rutine ved voldstilfeller
• Stillingsbeskrivelse Leder rehabiliteringstjenester
• Stillingsbeskrivelse Ellengård, Moland og Langsæ dagsenter og Tredje etasje
• Stillingsbeskrivelse nettverk psykisk helse
• Organisasjonskart omsorg nord, øst, vest og sør
• Introduksjon nyansatte Ørbek 3
• Husordensregler Ørbek 3
• Oversikt over tilsendte dokumenter med lenke til følgende (feil i forbindelsen):
  • prosjekt psykisk helse
  • søknadsskjema - tjenestekontoret

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Samarbeidsavtale mellom kommunen og kriminalomsorgen i fylket
• Driftsavtale for SOS Natthjemmet
• Årsberetning 2006
• Psykiatriplangruppe 2006, oppgaver og mandat
• Evaluering av psykiatritilbudet 2006 (Agenda utvikling)
• Møtereferat 10.01.2007 ”overgangsfasen”
• Strategi for kompetanseutvikling psykisk helse 2007/2008
• Tjenestebeskrivelse psykiatrisk sykepleietjeneste

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust-Agder:

• Revisjonsvarsel
• Dokumentasjon mottatt
• Intervjuplan og dagsorden oversendt

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

I tillegg deltok 7 personer med ansvar og oppgaver innen omsorgstjenester og psykisk helsearbeid i åpnings- og sluttmøte.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Anne-Sofie Syvertsen, fylkeslege, revisjonsleder
Lasse Svenstrup Andersen, jurist, revisor
Bjørn Vidar Gundersen, rådgiver, revisor