Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Ivaretakelse av grunnleggende behov
• Journalføring
• Smittevern og infeksjonskontrollprogram

Tilsynet ved Ballangen sykehjem finner at virksomheten i liten grad har etablert system for egenkontroll og kvalitetsforbedring. Det er ikke etablert noe system som sikrer en systematisk gjennomgang av tjenestetilbudet ved institusjonen for å sikre at tjenestene er i samsvar med myndighetskravene.

Det ble påpekt to avvik og gitt en merknad ved tilsynet.

Journalsystemet ved institusjonen er ikke i tråd med krav i journalforskriften.

Virksomheten har ikke etablert et infeksjonskontroliprogram som inneholder nødvendige tiltak for å forebygge og motvirke infeksjoner i institusjonen.

Virksomheten har i liten grad iverksatt ett system som sikrer at kommunens felles skriftlige prosedyrer/rutiner og regelverk blir gjort kjent blant de ansatte.

Dato: 5. juni 2007

Benthe Westgaard revisjonsleder

Mona Paulsen Foss revisor

 

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ballangen sykehjem i perioden 22.02.07-05.06.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Ballangen kommune har pr 01.01.07 2 684 innbyggere.

I kommunen pågår det nå en administrativ omorganisering, øverste administrative ledelse består av rådmann og to kommunalledere. Lederstillinger på sektornivå er fjernet og det administrative ansvar er tillagt de enkelte resultatenheter. Ballangen kommune har organisert pleie- og omsorgstjenesten i to driftsenheter henholdsvis Institusjonstjenesten og Åpen omsorg. Institusjonstjenesten består av Ballangen sykehjem og Fysioterapi. Tilsynet har vært avgrenset til Ballangen sykehjem, denne institusjonen er kommunens eneste sykehjem. Det er totalt plass til 37 beboere ved institusjonen, alle beboere på langtidsopphold har tilbud om enerom. Sykehjemmet er organisert med en skjermet enhet med 6 plasser, en kortidsavdeling med i 8 plasser og en tradisjonell sykehjemsavdeling bestående av to enhet. Tilsynslegen er tilstede 6 timer pr uke. Det er ansatt fysioterapeut i 50 % stilling ved sykehjemmet samt aktivitør i 80 % stilling.

Det er etablert faste rutiner for tilmelding av pasienter til den offentlige tannhelsetjeneste.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.02.07.

Åpningsmøte ble avholdt 24.04.07.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved institusjonen, herunder tilsett skyllerom og pasientrom.

Sluttmøte ble avholdt 25.04.07.

• Om kommunen har etablert prosedyrer som sikrer at brukerne far tilfredsstilt grunnleggende behov, herunder om sykehjemmet har skriftlige nedfelte rutiner
• Om sykehjemmet har opprettet et forsvarlig journalsystem, herunder om det er oppnevnt journalansvarlig
• Om sykehjemmet har etablert prosedyrer og en praksis som forebygger og begrenser forekomsten av infeksjoner i sykehjemmet, herunder om sykehjemmet har infeksjonskontrollprogram

Journalsystemet ved institusjonen er ikke i tråd med krav i journalforskriften.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om kommunehelsetjenesten i kommunene § 1-3a og forskrift om pasientjournal § 4, 5, 6 og 8 jf. forskrift om internkontroll § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Journalsystemet består av flere deler og det fremgår ikke hva som er hovedjournal eventuelt hva som er tilleggsjournal og hvilke opplysninger som står hvor
• Ved dokumentasjonsgjennomgang fremkom det at journalsystemet var lite strukturert og noe uryddig / uoversiktlig og ble oppbevart på flere plasser
• Kardex (pleiedokumentasjon), visittboken og løpende legejournal I medisinkardex ble ikke oppbevart i låsbare skap eller tralle
• I de tilfeller pasientene mangler samtykkekompetanse er det ikke nedtegnet i journalen, det fremgår heller ikke hvem som eventuelt samtykker på vegne av pasienten
• Virksomheten har oppnevnt journalansvarlig, men det fremkom ikke av journalen hvem denne var
• Av de 25 journalene som ble revidert fremkom det at det ikke rutinemessig ble dokumentert status av beboerne ved innleggelse, verken av lege eller sykepleier

Avvik 2:
Virksomheten har ikke etablert et infeksjonskontrollprogram som inneholder nødvendige tiltak for å forebygge og motvirke infeksjoner i institusjonen.

Avvik fra følgende niyndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § I -3 a og forskrift om smittevern i helsetjenesten § og 2-2, jf. forskrift om intemkontroll § 4

Avviket bygger på følgende:

• Kommunen har utarbeidet infeksjonskontrollprogram for institusjonen, men dette er ikke revidert og oppdatert i forhold til gjeldende myndighetskrav
• Gjennom intervju fremkom det at det var ulik praksis i forhold til håndvask og at gjeldende praksis i hovedsak ikke fulgte nyere faglige anbefalinger
• Gjennom intervju fremkom det at det ikke var etablert noen praksis for registrering av infeksjoner
• Gjennom intervju og dokumentgjennomgang fremkom det at det ikke var utarbeidet skriftlige retningslinjer for bruk av antibiotika

Merknad 1:
Virksomheten har i liten grad iverksatt ett system som sikrer at kommunens felles skriftlige prosedyrer/rutiner og regelverk blir gjort kjent blant de ansatte.

Merknaden bygger på følgende:

• Kommunen har utarbeidet skriftlige prosedyrer vedrørende grunnleggende behov i henhold til krav kvalitetsforskriften § 3 andre ledd, men gjennom intervju fremkom det at disse prosedyrene var lite kjent i virksomheten
• Gjennom intervju fremkom det at kvalitetsforskriften var lite kjent blant de ansatte
• Gjennom intervju og gjennomgang av journaler fremkom det at det var etablert ulik praksis/rutiner for mottak av nye pasienter
• Gjennomgang av journaler og intervju viser at det ikke er et fast system for å kartlegge beboernes grunnleggende behov herunder sosiale behov og aktivitet. Det er ikke rutiner for å lage tiltaksplan eller pleieplan på individnivå
• Gjennom intervju fremkom det at ikke var etablert et fast system for hvilken informasjon som innhentes fra pårørende ved innleggelse i institusjon
• Primærkontakt var etablert i ulik grad til den enkelte beboer, men gjennom intervju fremkom det at det var uklart hva som er tillagt dennes ansvar
• Kommunen har utarbeidet en del skriftlig informasjonsmateriell jf serviceerklæring, men det er ikke etablert noe system for at informasjon utveksles/innhentes fra pårørende
• Gjennom intervju fremkommer det at avviksmeldinger skrives i liten grad og ikke satt inn i et systematisk forbedringsarbeid
• Det er ikke etablert system for risikovurderinger/sårbarhetsanalyse — for å sikre trygge tjenester for brukerne (uteområdet/fallulykker)
• Gjennom intervju og dokumentasjon fremkommer det at virksomheten ikke har etablert et system som skal sikre kjennskap og tilgang til nytt lovverk

Tilsynet ved Ballangen sykehjem finner at virksomheten i liten grad har etablert et system for egenkontroll og kvalitetsforbedring. Det er ikke etablert noe system som sikrer en systematisk gjennomgang av tjenestetilbudet ved institusjonen for å sikre at tjenestene er i samsvar med myndighetskravene.

• Lov om helsetjenesten i kommunene 19.11.1982 nr. 66
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 30.03.1984 nr.15
• Lov om pasientrettigheter 2.7.1999 nr.63
• Lov om helsepersonell 2.7.1999 nr. 64
• Dokumentunderlag Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie 14.11.1988 nr.932
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 27.06.2003 nr. 792
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner — sykehusinfeksjoner 05.07.1996 nr. 699
• Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten 20.12.2002 nr. 1731
• Forskrift om pasientjournal 21.12.2000 nr. 1385

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Oversikt fast ansatte/turnus liste ved institusjonen
• Organisasjonskart
• Infeksjonskontrollprogram
• Skriftlige prosedyrer for grunnleggende behov
• Utdrag av kvalitetssystem som er under revisjon/ulike metodebeskrivelser
• Ulike stillingsbeskrivelser, herunder stillingsbeskrivelse for tilsynslege ved sykehjemmet
• Målformuleringer for tjeneste 05
• Pleie- og omsorgsetatens årsrapport 06
• Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
• Utdrag av 25 journaler (medisinkardex med legenotat, sykepleierdokumentasjon, fjern journal)
• “Legevisittboka” / vaktbok
• Kvalitetspermer/avviksmeldinger
• Fysioterapiperm
• Serviceerklæring

Korrespondanse/telefonsamtaler mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 22.02.2007 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
• Brev av 09.03.2007 fra Ballangen kommune med dokumentoversendelse
• Brev av 2 1.03.2007 fra Helsetilsynet i Nordland med oversendelse av program

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Benthe Westgâard, revisjonsleder
Mona Paulsen Foss, revisor