• Utgreiing og behandling av demens
• Legemiddelbehandling
• Journalføring

Det har til no føregått lite utgreiing av aldersdemens i sjukeheimen. Eindel pasientar er utgreidde i spesialisthelsetenesta. I nokre pasientjournalar til pasientar som er innlagde i skjerma eining, manglar dokumentasjon om utgreiing av demens. For å rette dette har sjukeheimen i forkant av tilsynet gjennomgått alle pasientjournalane for å avdekke om dei har pasientar innlagt i skjerma eining som ikkje er utgreidde for aldersdemens. Der det ikkje er dokumentert i pasientjournalen at utgreiing er gjort, er dokumentasjon forsøkt innhenta. Der det ikkje let seg gjere å framskaffe dokumentasjon blir det no gjort utgreiing.

Det er tatt kontakt med forvaltningseininga i Ytrebygda, Bergen kommune, som vurderer søknader om sjukeheimsplass, og oppmoda om å innhente relevant dokumentasjon om pasienten frå fastlegen når søknad om fast plass blir innvilga.

Sjukeheimen er og i gang med å innarbeide retningsliner gitt av Bergen kommune i april 2007 om utgreiing av aldersdemens, som er i samsvar med nasjonale retningsliner på området.

Aldersdemens var eitt av fleire satsingsområde ved Mildeheimen i 2006 og utvalde personale frå demensavdelingane og leiinga fekk opplæring ved Olaviken alderspsykiatriske sjukehus.

Sjukeheimen har ei medviten haldning til bruk av legemiddel. Legemiddelbehandlinga blir gjennonomgått og vurderingar blir dokumentert i pasientjournalen, men legemiddelgjennomgangen kunne vore gjort meir regelmessig. Miljøtiltak blir i nokre høve vurderte før beroligande legemiddel blir brukte. Det blir og sett i verk tiltak for å finne ut av uklare smertetilstandar når pasienten sjølv ikkje kan gjere greie for dette.

Pasientjournalen er delt i papirjournal, som er hovudjournal og det elektroniske dataprogrammet Profil. Legane dokumenterer i Infodoc og tek utskrift som blir lagt i papirjournalen. Helsefagutdanna pleiepersonell dokumenterer i Profil.

Pasientjournalen er oppdatert og tilgjengeleg for alle som treng opplysningar, unntatt ufaglærte i små stillingar som får munnleg rapport og som skal rapportere munnleg til ansvarshavande i avdelinga. Det er starta eit arbeid for å gje alle som treng det tilgang til å skrive og lese i Profil.

Det blei ikkje gitt avvik eller merknad ved tilsynet.

Dato: 13. juni 2007

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved/med Mildeheimen i 10. mai 2007. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

Mildeheimen sjukeheim er ein kommunal institusjon med 72 plassar delt på åtte avdelingar. Der er fire skjerma avdelingar kvar med åtte plassar for demente, to somatiske avdelingar , kvar med 10 plassar, ei korttids- og rehabiliteringsavdeling med 10 plassar og ei psykiatrisk avdeling med 10 plassar.

Sjukeheimen har to sjukeheimslegar, ein i 20% stilling og ein i 55% stilling. Med unntak av 20 % stillinga som har vore stabilt dekt, har det i lengre tid vore store vanskar med stabil legedekning ved sjukeheimen.

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Oversikt over dokumentasjon som blei tilsendt før tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Melding om tilsyn blei sendt 28. februar 2007

Opningsmøte blei halde 10. mai 2007

Intervju: 6 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 10. mai 2007

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Det blei gjennomført stikkprøvar ved gjennomgang av medikamentkort og pasientjournalar ved avdeling 1.3 og 2.2, til saman 18 medikamentkort og 18 pasientjournalar.

Det blei vurdert om pasientjournalen var oppdatert og tilgjengeleg og det blei sett etter innkomstnotat, utgreiing av demens, kva kriterier som var lagt til grunn for å gi diagnosen og korleis legemiddelbehandling blei følgt opp:

• Pasientjournalane inneheld innkomstnotat
• Endringar i tilstand og behandling er dokumentert i pasientjournalane
• 6 pasientar er utgreidde for kognitiv svikt i spesialisthelsetenesta
• 1 pasient er utgreidd i sjukeheimen
• 1 pasient er utgreidd i kommunen før innlegging
• 5 pasientar er ikkje utgreidde, eller det ligg ikkje føre dokumentasjon på at dei er utgreidde
• 5 pasientar har kognitiv svikt som følgje av annan grunnsjukdom, eller har andre tilstandar

Legemiddelbruken blei kartlagt og gjennomsnittleg tal på legemiddel hos pasientane på dei to avdelingane blei rekna ut. Legemiddelbruken hos kvar einskild pasient blei analysert i Druid med tanke på uheldige interaksjonar. Legemiddelbruken blei og vurdert på bakgrunn av oversikta som Institutt for allmennmedisin ved Universitetet i Oslo har laga over medikament som ikkje bør brukast av eldre. Det blei og sett etter om pasientar fekk tre eller fleire psykofarmaka og om det blei brukt fleire medikament med same ATC-kode til same pasient. Det blei gitt tilbakemelding frå legemiddelkartlegginga i intervjuet med sjukeheimslegane.

• Utgreiing og behandling av demens
• Legemiddelbehandling
• Journalføring

Det blei ikkje gitt avvik eller merknader ved tilsynet.

• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 om helsepersonell
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 14. november 1988 nr 653 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

• Visjon for Mildeheimen sjukeheim
• Driftsfilosofi
• Organisasjonskart:
  Byrådsavdeling for helse og omsorg
  Mildeheimen sjukeheim
• Stillingsomtalar:
  Styrar
  Fagkonsulent
  Sjukeheimslege
  Sjukepleiar
  Hjelpepleiar
  Assistent
  Servicemedarbeidar
  Aktivitør
  Ergoterapeut, rehabiliteringsavdelinga
  Fysioterapeut, rehabiliteringsavdelinga
  Ansvarsvakt, sjukepleiar
  Primærkontakt
• Styringskort for aldersinstitusjonar
• Personalfullmakter, resultateiningsleiar
• Delegasjon av administrative fullmakter – myndighetskrav for resultateiningsleiar pr. 01.07.04
• Kvalitetsarbeid – Kart for Bergen kommune
• Internkontroll/ kvalitetssystem
• Styringsdel/rutinedel innhaldsoversikt
• Beredskapsplan for Mildeheimen, innhaldsoversikt
• IK-mat, innhaldsoversikt
• Hygieneperm
• Kvalitetsutval, Mildeheimen sjukeheim
  Møteoversikt 2007-05-09 Utarbeiding og revisjon av prosedyrar
  Avviksbehandling og avviksskjema
  Referat frå møte 28.03.2007
• Legemiddelhandtering
• Mal innkomstsamtale
• Prosedyre, medisinsk undersøking
• Pasientjournal
• Kompetansebygging
  Opplæringsplan, prosedyre
  Vedlegg: Undervisning vår/haust 2006, vår 2007
  Undervisning for sjukeheimslegar i Bergen kommune
• Brukarråd
• Årsrapport frå Mildeheimen sjukeheim 2006
• Rapport frå kvalitetsutvalet på tenestestad til sentral kvalitetsgruppe i byrådsavdelinga
• Brukarundersøking ved aldersinstitusjonar i Bergen kommune 2006
• Rapport frå Avdeling for farmasøytisk rådgjeving 30.01.2007
• Referat frå driftsoppfølging, Mildeheimen 28.02.2007
• Oversikt over avdelingar
• Brosjyre for avdeling 2.3
• Oversikt over leiarar i den enkelte avdeling
• Oversikt over helsepersonell ved institusjonen
• Oversikt over legar
• Legeteneste kveld, helg og høgtid
• Prosedyre, tilvising til legevakt
• Medikamentkort frå avdeling 1.3 og 2.2., til saman 18 medikamentkort

Dokumentasjon som blei gjennomgått 7. mai 2007:

• Pasientjournaler frå avdeling 1.3 og 2.2., til saman 18 pasientjournaler

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

• 6 pleieplanar
• Oversikt over avvik i 2006
• Prosedyre av 2. april 2007 frå Bergen kommune: ”Aldersdemens – utredning og diagnostikk”

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

• Brev av 28. februar 2007 til Bergen kommune, byrådsavdeling for helse- og omsorg frå Helsetilsynet i Hordaland med melding om tilsyn
• Brev av 28. mars 2007 til Helsetilsynet i Hordaland frå Mildeheimen sjukeheim, Bergen kommune vedlagt etterspurd dokumentasjon
• Brev av 26. april 2007 til Bergen kommune, byrådsavdeling for helse og omsorg vedlagt program for tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Anne-Lisbeth Vabø, ass. fylkeslege
Arne Erstad, rådgjevar/jurist
Laila Nordheim Alme, fylkessjukepleiar, revisjonsleiar

Frå Statens helsetilsyn deltok:
Lars Ivar Widerøe, jurist/observatør