Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende: kommunen sin styring og kontroll med at personer som har alvorlig psykisk sykdom får individuelt tilrettelagte, samordnede og forsvarlige tjenester, og at tjenestemottakeren får medvirke. Revisjonen omfattet alle faser i tjenesteytingen fra planlegging og tildeling til iverksetting, gjennomføring og evaluering av tildelte sosial- og helsetjenester.

Det ble gitt to avvik:

Kommunen sikrer ikke forsvarlig behandling av henvendelser om tjenester for personer med alvorlig psykiske lidelser

Kommunen sikrer ikke at tjenestemottakere med langvarige og sammensatte behov som følge av alvorlig psykisk lidelse får tjenestetilbud som er samordnet

19.06.2007

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Drangedal kommune i perioden05.02.2007 - 19.06.2007. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Telemarks planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn fra helsetilsynet i fylket og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra fylkesmannen. Det er oppnevnt ett felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet, og det utarbeides en felles rapport. Oppfølging av eventuelle avvik vil bli koordinert.

Sammenheng og helhet i tjenestetilbudet er blant de mest kritiske faktorene ved tjenesteyting til personer med psykisk sykdom.

Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon. En systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokumenter, ved intervju og eventuelt ved andre undersøkelser.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Drangedal kommune har 4.163 innbyggere pr 01.01.2006. Kommunen er organisert i åtte enheter, hvorav enhet for Levekår og Pleie og omsorg yter tjenester til personer i målgruppa for tilsynet. Enhetene er ledet av henholdsvis enhetsleder Hilde Molberg og Aud Elin Rosland.

I enhet Pleie og omsorg er sykehjemmet, hjemmetjenesten og bokollektiv organisert. I enhet for Levekår er følgende avdelinger hjemmehørende: Sosial, Barnevern, Fysioterapi, Psykiatri, Flyktninger, Kultur, Ungdom, Kulturskolen og Legekontor.

Enhetslederne har fått delegert vedtaksmyndighet innenfor sine områder etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Det fremgår av delegasjon at vedtak skal gjøres i samarbeid mellom enhetsledere for Bistand funksjonshemmede, Pleie og omsorg og Levekår. Saker som krever samordning avgjøres i vedtaksteam. Det foreligger ikke oppdatert mandat for vedtaksteamet.

Avdeling Psykiatri har 6,63 årsverk. Til personer med psykiske lidelser tilbyr avdelingen støttesamtaler, praktisk bistand, aktivitetstilbud, oppfølging av dagliglivets aktiviteter og sykepleie. Avdelingen fatter ikke vedtak på tildeling av sine tjenester, det er heller ikke formaliserte beslutninger om tjenestetildeling. Avdelingen er åpen på dagtid. Ved behov for øyeblikkelig hjelp må pasienter ta kontakt med legevakten. Hjemmetjenesten er døgnbemannet.

Avdeling psykiatri driver i tillegg Klokkegården dagsenter som er åpent to dager i uka i kommunal regi. Klokkegården er i tillegg åpent en dag i uka i regi av brukerne.

Hjemmetjenesten og Avdeling psykiatri bruker journalsystemet Profil. På åpen sone i systemet har de tilgang til hverandres journalnotater. Avdeling psykiatri har tilgang til alle hjemmetjenestens notater. Mens Avdeling psykiatri hovedsakelig journalfører på lukket sone, hvor hjemmetjenesten ikke har lesetilgang. Denne inndelingen er begrunnet i hensyn til ivaretakelse av taushetsplikten.

Drangedal kommune har opprettet et overordna team for individuell plan. Teamet består av enhetsleder Levekår, en ansatt på sosialkontoret og en ansatt i avdeling psykiatri. Teamet fatter vedtak om individuell plan etter henvisning fra tjenesten og sørger for å få koordinator på plass.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.02.2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 10.05.2007.

Intervjuer 9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 11.05.2007.

Tema for tilsynet var kommunen sin planlegging og gjennomføring av tiltak som sikrer at personer med alvorlig psykisk sykdom får forsvarlige tjenester. Tilsynet omfatter store deler av de kommunale sosial- og helsetjenestene.

Statens helsetilsyn har utarbeidet en veileder for det landsomfattende tilsynet. Det tilbudet som skal vurderes er anbefalt sett i tre tidsfaser, ut fra fire perspektiv.

• Oppstartfasen: tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser; planlegging, utredning og beslutning
• Iverksettingsfasen: fra planer, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak
• Oppfølgingsfasen: oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuell justering av tjenester

I forhold til hver fase er det undersøkt om kommunen oppfyller krav i sosial- og helselovgivningen om

• Brukermedvirkning
• Koordinering
• Individualisering
• Faglig forsvarlig tjenesteyting

Kommunen sikrer ikke forsvarlig behandling av henvendelser om tjenester for personer med alvorlig psykiske lidelser

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, jf § 2-4, sosialtjenesteloven § 4-3, jf §§ 8-1 og 8-6, forskrift om re-/habilitering § 10, jf § 1, forvaltningsloven § 17, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• Det er ikke faste prosedyrer i Avdeling psykiatri for hvordan henvendelser om tjenester skal behandles, herunder kartlegging av behov og beslutninger/vedtak
• Tjenestemottaker er ikke kjent med hvilke tjenester som er besluttet tildelt fra Avdeling psykiatri og har derfor ikke reell klagemulighet
• Deler av tjenestene som ytes av Avdeling psykiatri er tiltak som omfattes av sosialtjenesteloven § 4-2, og andre deler av tjenestene må anses som hjemmesykepleie etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1 uten at tjenestene blir tildelt ved enkeltvedtak
• Ved intervju kom det fram at henvendelser om tjenester fra avdeling psykiatri ikke alltid blir innvilget, uten at dette blir formalisert overfor tjenestemottaker
• Ved intervju kom det fram at enhet Pleie og omsorg ved tildeling av tjenester ikke systematisk er kjent med tjenestemottakers ytelser fra avdelinger i enhet Levekår
• Kommunen har ikke fastlagte prosedyrer som sikrer nødvendige opplysninger fra andre avdelinger ved kartlegging av tjenestebehov
• Ansvaret for tiltak til personer med kombinasjonen psykisk lidelse/rus er for tiden uklart plassert/ikke formalisert
• I avdelingene er det ikke kjennskap til systematiske opplæringsplaner på det fagfeltet avdelingen har ansvar for
• Kommunens internkontrollsystem (kvalitetsperm og dens dataversjon) er ikke oppdatert. Systemet er også lite kjent og lite i bruk i flere avdelinger.
• Det vedtatte systemet for avviksbehandling QM+ er ikke systematisk tatt i bruk i alle avdelinger

Avvik 2:
Kommunen sikrer ikke at tjenestemottakere med langvarige og sammensatte behov som følge av alvorlig psykisk lidelse får tjenestetilbud som er samordnet

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sosialtjenesteloven § 4-3, kommunehelsetjenesteloven § 2-1, kvalitetsforskriften § 3, kommunehelsetjenesteloven § 6-2a første ledd, sosialtjenesteloven § 4-3a første ledd, pasientrettighetsloven § 2-5, forskrift om individuell plan §§ 4 første ledd, 5 og 7c), forskrift om re-/habilitering § 10, jf. § 1 og internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• Ved intervju kom det fram at individuell plan som samordningsverktøy i begrenset grad blir brukt
• Ved gjennomgang av ni mapper/journaler ved det individuell plan i fem av dem, alle med alvorlige mangler. I ett tilfelle var det vedtak om individuell plan uten at dette var fulgt opp med utarbeidelse av individuell plan
• Det finnes ikke tilfredsstillende system som sikrer at de enkelte tiltakene samordnes for tjenestemottakere uten individuell plan
• Det er ikke etablert faste samordningsmøter mellom avdelingene som yter tjenester til personer i målgruppa for tilsynet
• Det foreligger ikke prosedyrer som legger opp til nødvendig samhandling mellom avdelingene som yter tjenester til personer i målgruppa for tilsynet
• Ved intervju kom det fram at enhet Pleie- og omsorg ved kartlegging/tildeling av tjenester ikke systematisk er kjent med tjenestemottakers ytelser fra avdelinger i enhet Levekår
• Det mangler system for at hjemmesykepleien får tilgang til nødvendige opplysninger fra psykiatritjenesten. Det er opp til tjenesteyter i psykiatritjenesten å avgjøre om opplysninger skal føres i åpen eller lukket journal
• I avdelingene er det ikke kjennskap til systematiske opplæringsplaner på det fagfeltet avdelingen har ansvar for
• Kommunens internkontrollsystem (kvalitetsperm og dens dataversjon) er ikke oppdatert. Systemet er også lite kjent og lite i bruk i flere avdelinger.
• Det vedtatte systemet for avviksbehandling QM+ er ikke systematisk tatt i bruk i alle avdelinger

Ved tilsynet er Kvalitetssystemet til Drangedal kommune lagt frem. Systemet består av en kvalitetsperm som skal stå på alle avdelinger. I tillegg foreligger det en dataversjon av kvalitetssystemet. De fleste prosedyrene er utarbeidet i 2002 og er i liten grad revidert etter dette. Det er flere prosedyrer som ikke lenger er gjeldende på grunn av omorganisering i virksomheten.

Kommunen har innført et nytt avvikssystem; Quality Manager Plus. Systemet er i begrenset grad tatt i bruk i de enhetene som yter tjenester til målgruppa for tilsynet. Avdeling psykiatri har hittil ikke registrert avvik.

• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 13. desember 1991 nr 81 om sosiale tjenester
• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommune
• Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell mv
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift av 23. desember 2004 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 28. juni 2001 nr 756 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 27. juni 2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart Drangedal kommune
• Organisasjonskart Levekår
• Organisasjonskart Pleie og omsorg
• Interndelegering av myndighet for Hilde Molberg
• Delegering av anvisningsmyndighet i enhet for Levekår
• Interndelegering av myndighet for Aud Elin Rosland
• Stillingsbeskrivelse psykiatrikoordinator
• Stillingsbeskrivelse helsearbeider med videreutdanning i psykiatri
• Stillingsbeskrivelse rusmedarbeider
• Stillingsinstruks hjemmekonsulent
• Oversikt over ansatte i avdelingen for psykisk helse
• Oversikt over veiledning med DPS-Vestmar, våren 2007
• Innholdsfortegnelse kvalitetsperm
• Prosedyre avvikshåndtering
• Prosedyre for behandling av søknader
• Tjenestebeskrivelse, psykiske helsetjenester
• Årsmelding 2004 og 2005

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 5 pasientmapper/journaler/vedtak for de siste voksne tjenestemottakere som var blitt tildelt hjemmesykepleie vesentlig begrunnet i psykisk lidelse
• 5 pasientmapper/journaler/vedtak for de siste voksne tjenestemottakere som var blitt tildelt praktisk hjelp i bolig vesentlig begrunnet i psykisk lidelse
• De siste 5 individuelle planene som er utarbeidet i kommunen i forhold til voksne med psykiske lidelser
• Kvalitetsperm
• Quality Manager Plus – skjema for avviksmelding
• Søknad om pleie- og omsorgstjenester
• Perm om individuell plan – informasjon og verktøy, koordinering, prosedyrer
• Årsmelding 2006

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• rev fra Fylkesmannen i Telemark av 05.02.2007 med varsel om tilsyn
• Brev fra Drangedal kommune av 15.03.2007 med oversendelse av etterspurt dokumentasjon
• Brev fra Fylkesmannen i Telemark av 18.04.2007 med oversendelse av program for tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Yngve Holmern revisjonsleder Ass. Fylkeslege
Helle Devik Haugseter revisor Rådgiver/jurist