Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland 

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland gjennomførte tilsyn med tjenestetilbudet til voksne personer med psykiske lidelser i Narvik kommune 29. og 30. mai 2007.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet har undersøkt om og hvordan kommunen sikrer at krav i helse- og sosiallovgivningen etterleves i de ulike faser av tjenestetilbudet til voksne med alvorlige psykiske lidelser som bor utenfor institusjon. Tilsynet har undersøkt følgende områder:

• Oppstartfasen: tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser; planlegging, utredning og beslutning
• Iverksettingsfasen: fra planer, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak
• Oppfølgingsfasen: oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuell justering av tjenester.

I tilknytning til hver fase har det vært undersøkt om krav til brukermedvirkning, koordinering, individualisering og faglig forsvarlig tjenesteyting er blitt ivaretatt.

Narvik kommune sikrer ikke koordinert utredning, planlegging, gjennomføring og evaluering av tjenester til alvorlig psykisk syke med sammensatte og langvarige behov.

Narvik kommune dokumenterer ikke tjenester til brukergruppen på en forsvarlig måte i journalen.

Videre er det avdekket og påpekt store mangler i styringssystemet på det reviderte området.

Dato: 27.6.2007

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Narvik kommune i perioden 2.2.2007 – 27.6.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Målgruppen for tilsynet er voksne med alvorlige psykiske lidelser som bor utenfor institusjon.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivingen som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosialtjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen.

Tilsynet blir gjennomført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Narvik kommune har pr. 1.1.2007 totalt 18 301 innbyggere.

Rus og Psykiatritjenesten (ROP-tjenesten) er en tverrfaglig sammensatt tjeneste. Tjenesten består av Solplassen psykiatribolig, Frydenlund Dagsenter, Rustjenesten og Psykiatritjenesten. Tjenestetilbudet omfatter hele kommunen.

ROP-tjenesten er organisert som en frittstående enhet under helse-, omsorg- og sosialsjefen, og ledes av en avdelingsleder.

Pasientene henvises enten direkte til tjenesten fra fastlege, spesialisthelsetjenesten eller at pasient og/eller pårørende tar direktekontakt.

Psykiatritjenesten har lege tilknyttet tjenesten med 7 timer pr uke for veiledning og opplæring av personalet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 2.2.2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 29.5.2007.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 30.5.2007.

Tilsynet har undersøkt ulike deler av tjenestetilbudet til voksne med alvorlige psykiske lidelser som har behov for langvarige og/eller koordinerte helse- og sosialtjenester. De aktuelle problemstillinger som har vært undersøkt er inndelt i 3 faser:

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• sikrer at den har tilgjengelige sosial- og helsetjenester som på en forsvarlig måte fanger opp behov og om nødvendig henviser til rette instans
• sikrer forsvarlig utredning og samordnet planlegging av tjenestebehovet i samarbeid med tjenestemottaker
• fatter beslutninger og vedtak som tilrettelegger for forsvarlige tjenester

Iverksettingsfasen.
Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• sikrer at tiltak og tjenester blir iverksatt innen forsvarlig tid
• sikrer at tjenester og tiltak som iverksettes er i tråd med planer, vedtak og beslutninger
• sikrer krisehåndtering på en forsvarlig måte

Oppfølgingsfasen.
Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• sikrer kontinuitet og stabilitet i tjenestene
• sikrer at nye / endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer iverksettes på en samordnet måte

I forhold til hver fase er det undersøkt om kommunen ivaretar myndighetskravene i forhold til:

• Brukermedvirkning
• Koordinering
• Individualisering
• Faglig forsvarlig tjenesteyting

Narvik kommune sikrer ikke koordinert utredning, planlegging, gjennomføring og evaluering av tjenester til alvorlig psykisk syke med sammensatte og langvarige behov.

Avvik fra:

• Lov om helsetjenester i kommunene § 1-3a, jf § 2-1, lov om sosiale tjenester § 3-2, § 4-2 jf § 4-3, forskrift om individuell plan §§ 6 og 8, forvaltningsloven kap.5, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på:

• Kommunen mangler oversikt over brukergruppen. Det er ikke foretatt risiko og sårbarhetsanalyser i tjenesten.
• Det er manglende oversikt over de tjenester som ytes og prioriteres til brukergruppen.
• Det er manglende vedtak på tjenestene som tilbys av ROP-tjenesten.
• Det er en gjennomgående svikt på IP (individuell plan). Det er heller ikke vedtatte prosedyrer/rutiner eller system for administrering av IP.
• Der det vises til utarbeidet IP, mangler vesentlige momenter som brukermedvirkning, målsetting og evaluering. Initierte planer fra spesialisthelsetjenesten følges i liten grad opp i kommunen.
• Det er ikke utarbeidet rutiner for ansvarsgruppemøter (det er uklart hva som er ansvarsgruppe eller samarbeidsmøte)
• Det er ikke utarbeidet rutiner for utveksling og formidling av viktig/relevant informasjon om felles tjenestemottakere mellom hjemmetjenesten og psykiatritjenesten.
• Tjenesten har et journalsystem som i liten grad ivaretar behovet for nødvendig informasjon (f. eks vedtak om tvunget psykisk helsevern uten døgnopphold og/eller vedtak om behandling med medikamenter uten eget samtykke ligger ikke i journalen, se avvik 2)
• Det er ikke rutiner for regelmessig evaluering av tilbudet som psykiatritjenesten gir til pasienter i målgruppen.
• Det er ingen spor etter kartleggingsverktøy i journalene.
• Individuelle behovsvurderinger er ikke dokumentert i journal. Gjennom intervju fremkommer det ulik praksis hvordan dette gjennomføres.
• Enkeltvedtak viser ikke til hva vedtaket bygger på og mangler begrunnelse.
• Det er gjennomgående mangelfull styring av ROP-tjenesten (psykiatritjenesten).
• Kommunen mangler samarbeidsavtale med spesialisthelsetjenesten.
• Det er uklare grenser mellom spesialisthelsetjenestens beredskapsteam og den kommunale tjeneste til samme brukergruppe. Likeledes uklart hvilke oppgaver hjemmetjenesten/hjemmesykepleien og psykiatritjenesten skal ivareta i forhold til aktuell brukergruppe.
• Det er i liten grad iverksatt tiltak for å rette opp og forebygge brudd på myndighetskrav gitt i helse- og sosial lovgivningen.

Avvik 2:
Narvik kommune dokumenterer ikke tjenester til brukergruppen på en forsvarlig måte i journalen.

Avvik fra:

• Lov om helsetjenesten i kommunen § 1-3a og lov om helsepersonell § 16 jf helsepersonelloven §§ 4, 39 og 40, journalforskriften og internkontrollforskriften § 4.

• Etter gjennomgang av 23 journaler i psykiatritjenesten fremkommer det at:
  • Journalene inneholder dokumenter som er udaterte, usignerte.
  • Journalsystemet er generelt rotete og uoversiktlig.
  • Journalene oppfyller ikke krav til journalens innhold jf Journalforskriftens § 8.
  • Det er svært ulik praksis for hva som dokumenteres i journal.
• Hjemmesykepleien har ikke tilgang til nødvendige helseopplysninger nedtegnet av psykiatritjenesten.
• Psykiatritjenesten følger ikke kommunens utarbeidede prosedyrer og rutiner for journalføring.

• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 13. desember 1991 nr 81 om sosiale tjenester m.v. (sosialtjenesteloven)
• Lov av 30. mars 1884 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
• Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
• Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
• Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 27. juni 2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
• Forskrift av 23. desember 2004 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven (forskrift om individuell plan)
• Forskrift av 28. juni 2001 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 23. november om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift av 20. desember 2000 om pasientjournal

Narvik kommune har gjennomgående mangler ved styringssystemet på de områdene som har vært tema for tilsyn. Manglene gjelder rutiner som skal sikre tverrfaglig samarbeid og formidling av relevante og nødvendige opplysninger mellom ansatte som gir tjenester til voksne med psykisk sykdom. Det mangler også et system som sikrer forsvarlig kartlegging og individuell tilpasning av tjenesten.

Det er ikke etablert forsvarlige rapporteringsrutiner og møtestrukturer som sikrer evaluering av tjenesten på individ- og systemnivå.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Utdrag av kommunens kvalitetssystem
• avviksbehandling
• journalføring
• klagebehandling
• Handlingsplan for psykiatri 2001-2010 og revidert plan av 21.12.2006
• Oversikt over ansatte
• Informasjonsskriv vedrørende Tildelingskontoret
• Forslag mal individuell plan
• Avtale mellom Narvik kommune og spesialist i allmennmedisin
• Interne rutiner for ROP-tjenesten
• nye henvendelser
• rutiner v/Frydenlund dagsenter
• husregler for Frydenlund dagsenter
• daglige rutiner v/Frydenlund dagsenter
• rutiner for sentralbordtjenesten
• Kompetanseløftet 2015

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 23 journaler:
• 12 pasienter med omfattende hjelpebehov
• 6 pasienter på tvungen vern
• 5 første henvisninger i 2006
• Rutiner for henvendelser til den kommunale psykiatritjenesten
• Arbeidsbeskrivelse for Avansementstilling
• Rutineperm Solplassen
• Liste over pasienter som har fått innvilget vedtak om tjenester fra psykiatritjenesten i 2007

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen i Nordland av 2.2.2007
• E-post fra Narvik kommune med beskjed om kontaktperson av 12.2.2007
• Dokumentoversendelse fra Narvik kommune 3.5.2007
• Program for tilsynsbesøket brev av 9.5.2007 fra Helsetilsynet i Nordland

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Benthe Westgaard, Helsetilsynet i Nordland
Yngve Osbak, Helsetilsynet i Nordland
Tor Bendos, Fylkesmannen i Nordland