Helsetilsynet i Troms gjennomførte 10. og 11. mai 2007 tilsyn med ReHabiliteringstjenesten, døgnrehabiliteringsavdelingen, i Tromsø kommune.

Hovedmålet med tilsynet er å undersøke om Tromsø kommune, ReHabiliteringstjenesten, døgnrehabiliteringsavdelingen sikrer faglig forsvarlig legemiddelhåndtering, føring av journal og ivaretakelse av grunnleggende behov.

Helsetilsynet i Troms avdekket ingen avvik eller merknader innenfor området legemiddelhåndtering.

Avdelingen har ansatte med kompetanse og engasjement for fagfeltet rehabilitering.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble påpekt to avvik og ingen merknader. De aktuelle myndighetskrav fremkommer senere i rapporten.

Kommunen sikrer ikke at de som yter helsehjelp nedtegner opplysninger i journal og at journalen inneholder relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen.

Dette er avvik fra Lov om helsepersonell § 39 og § 40.

Tromsø kommune har ikke lagt tilstrekkelig til rette for at tilsynslegen kan drive en forsvarlig praksis.

Dette er avvik fra Lov om kommunehelsetjenesten § 6-3, jf § 1-3a tilrettelegging m.v.

Dato: 20.06.2007

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tromsø kommune, ReHabiliteringstjenesten, døgnrehabiliteringsavdelingen i perioden 09.02.2007 – 20.06.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen for å sikre korrekt legemiddelhandtering, korrekt føring av pasientjournaler og at pasientene får dekket grunnleggende behov
• hvordan tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Døgnrehabiliteringsavdelingen er en del av ReHabiliteringstjenesten i Tromsø. Avdelingen er et heldøgnstilbud for brukere som trenger omfattende rehabilitering. Avdelingen har per tiden 19 plasser, hvorav 4 blir brukt til rullerende avlastning/vedlikeholdstrening. Disse disponeres av hjemmetjenesten i samråd med avdelingsleder.

Målgruppe er brukere over 18 år som er bosatt i Tromsø kommune, som har gjennomgått akutt sykdom, eller av annen grunn har opplevd fall i funksjonsnivå. Brukere må ha et rehabiliteringspotensiale. Brukerne må ha eget ønske om å gjennomgå rehabilitering.

Det er også mulig å søke om vedlikeholdsopphold dersom man er usikker på rehabiliteringspotensialet. Selvhjulpenhet er ikke nødvendig.

Det er ansatt til sammen 24.5 årsverk på døgnrehabiliteringsavdelingen, hvorav 3 fysioterapeuter, 3 ergoterapeuter, 1 vernepleier, 4.8 sykepleiere, 6.8 hjelpepleiere/ omsorgsarbeidere og 3,1 assistenter. I tillegg er det tilknyttet en logoped (50 % stilling), aktivitør (100 % stilling), kjøkkenassistent (85 % stilling) og lege (27 % stilling) til avdelingen. Døgnrehabiliteringsavdelingen har stabile fagfolk.

Pasientene får tildelt hver sin primærkontakt under oppholdet i avdelingen.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt >09.02.2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte med administrativ ledelse i Tromsø kommune ble avholdt 14.03.2007

Det ble gjennomført befaring Seminaret 20.03.2007.

Åpningsmøte ble avholdt 10.05.2007.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 11.05.2007

Hovedmålet med tilsynet er å undersøke om Tromsø kommune, ReHabiliteringstjenesten, døgnrehabiliteringsavdelingen sikrer forsvarlig tjenester innenfor områdene:

• Legemiddelhåndtering, herunder
• Oppbevaring og utdeling av legemidler til pasient

• Føring av pasientjournaler, herunder
• Oppretting og organisering av journal, journalansvarlig og journalens innhold

• Grunnleggende behov, herunder om pasientene
• Får de tjenester vedkommende har behov for i rett tid
• Opplever respekt, forutsigbarhet og trygghet
• Får dekket fysiologiske behov
• Får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand

5. Funn

Kommunen sikrer ikke at de som yter helsehjelp nedtegner opplysninger i journal og at journalen inneholder relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen.

Dette er avvik fra helsepersonelloven § 39 og § 40.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Legen fører ikke journal.
• Ergoterapeut, fysioterapeut, vernepleier, sykepleier, hjelpepleier, omsorgsarbeider og logoped skriver tverrfaglig sluttrapport til fastlegen, men legen skriver ikke legenotat i denne sluttrapporten.
• Medisinkardeks var ikke alltid signert av lege.
• Papirjournalene er uoversiktlige og de er ikke systematisert.
• Det er innført elektronisk journal, men legen har ikke egen tilgang.

Avvik 2
Tromsø kommune har ikke lagt tilstrekkelig til rette for at tilsynslegen kan drive en forsvarlig praksis.

Avvik fra Lov om kommunehelsetjenesten § 6-3, jf § 1-3a tilrettelegging m.v.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Undersøkelse av pasienter må foregå på pasientens rom.
• Enkelte undersøkelser blir vanskeliggjort da det må skje i pasientens seng.
• Undersøkelser kan bli utsatt på grunn av manglende fasiliteter.
• Forholdene er ikke tilrettelagt for småkirurgi.
• Legen har ikke egen tilgang til elektronisk journal.

Kommentarer:
Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at legetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav som er fastsatte i lov eller forskrift.

Sykehjemmets diagnostiske utstyr bør som et minimum ha tilsvarende nivå som på allmennlegekontor. Dette vil ivareta legens mulighet for å utføre faglig forsvarlig arbeid i forhold til de vanligste tilstander hos pasientene uten å måtte overføre disse til spesialisthelsetjenesten.

Jamfør veileder om legetjenesten i sykehjem, IS - 1436

Helsetilsynet har for øvrig merket seg:

• Rutiner for internkontroll og for å skrive avviksmeldinger er kjent og følges.
• Seminaret har egen opplæringsplan med prioriterte områder for kurs og videreutdanning.
• Det legges til rette for deltakelse på kurs og videreutdanning.
• Det gjennomføres basisprogram for nytilsatte. Dette inkluderer bl.a. 2-3 opplæringsvakter.
• Avdelingen har et inntaksteam som bestemmer hvem som skal få et tilbud i avdelingen.
• Bruker og behandlingsteam setter opp mål for oppholdet ved innskrivning. Det skjer i samarbeid med pårørende og eventuelt ekstern helsetjeneste.
• Det foretas evaluering midtveis i oppholdet.
• Bruker og behandlingsteam foretar sluttevaluering i samarbeid med pårørende og eventuell ekstern helse- og sosialtjeneste.

Legemiddelhåndtering:

• Prosedyrer for legemiddelhåndtering er godt kjent og i bruk.
• Det føres narkotikaregnskap for A preparater.
• Det er bare sykepleier og vernepleier som har adgang til medisinrommet. Det må brukes eget adgangskort med kode.
• Medisin utleveres bare av sykepleiere, vernepleiere og av de som har delegasjon.
• Det gjennomføres opplæring og repetisjonskurs innen legemiddelhåndtering hvert år.
• Avvik meldes.

Rehabilitering og ivaretakelse av grunnleggende behov:

• Brukerne får rehabilitering tilpasset den enkeltes tilstand.
• Det er rutiner for at brukerne får følge en normal døgnrytme.
• Det er rutiner for at brukerne får hjelp til selv å greie personlig hygiene og toalettbesøk.
• Det er rutiner for at brukerne får hjelp til selvstendighet når det gjelder mat.
• Det er rutiner for at brukerne får aktivitetstilbud i avdelingen og mulighet for å bruke byen.

• Lov om helsetjenesten i kommunene
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten
• Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift om legemiddelforsyning
• Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene
• Forskrift om pasientjournal

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Funksjonsbeskrivelse for ansatte ved døgnrehabilitering
• Turnusplan
• Oversikt over de ansatte ved døgnavdelingen
• Døgnrytmeplan
• Innholdsfortegnelse Rutiner for ansatte ved ReHabiliteringstjenesten
• Andre rutiner
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering ved Seminaret rehabilitering
• Rapport fra farmasøytisk tilsyn datert 22.12.2006 og 07.02.2007
• Opplæringsplan 2006-2007 og
• Opplæringsrutiner PROFIL
• Opplæringsplan for nyansatte
• Opplæringsplan for studenter
• Rutiner for avvik
• Seviceerklæring Døgnrehabilitering
• Brosjyre vedr. rehabilitering/habilitering der døgnhabiliteringens målgruppe/kriterier for inntak fremgår
• Brukerundersøkelse døgnrehabilitering 2006
• Rutiner for smittevern
• Rutiner for brann

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 19 pasientjournaler
• Tverrfaglig rapport, brukergruppe 1,2,3
• Informasjon til nye medarbeidere
• Velkommen som medarbeider Opplæringsprogram for nytilsatte 2005
• Velkommen som student
• Informasjon til deg som har fått tilbud om opphold på seminaret døgnrehabilitering
• Veilederperm for turnuskandidater/nytilsatte fysioterapeuter
• Opplæring fysioterapeuter fra utlandet
• Funksjonsbeskrivelse for fysioterapeut i ReHabiliteringstjenesten, Tromsø kommune
• Rehabiliteringsperm
• Referat fra evalueringsmøter
• Prosedyrekunnskap i sykepleien
• Smittevern 07
• Håndbok i hygiene og smittevern
• Medisinkardeks, delegasjoner
• Rapport fra farmasøytisk tilsyn 2007

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

• Helsetilsynet i Troms, brev av 09.02.07 Varsel om tilsyn,
• Helsetilsynet i Troms, brev av 20.02.07 varsel om formøte i forbindelse med tilsyn av 20.03.2007
• Tromsø kommune, mail av 27.03.2007 med vedlegg, fra omsorgsfaglig rådgiver Barbro Fjellstad
• Tromsø kommune ReHabiliteringstjenesten, brev med vedlegg av 01.03.2007, relevant dokumentasjon
• Tromsø kommune, ReHabiliteringstjenesten, brev med vedlegg mottatt 22.03.07, oversendelse av ytterligere dokumentasjon

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Randi Sagvolden, revisjonsleder
Caroline Olsborg, revisor
Lena Nordås revisor,
Birgit Heier Johansen, revisor

Deltakere på formøtet med Tromsø kommune 14.03.07:

Fra Tromsø kommune deltok:
Omsorgsfaglig rådgiver Barbro Fjellstad
Enhetsleder Jon Erling Solheim
Eldreoverlege Anne Grethe Olsen

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Randi Sagvolden, revisjonsleder
Brith M. Kvalnes, revisor,
Birgit Heier Johansen, revisor