Helsetilsynet i Troms gjennomførte 19. og 20. april 2007 tilsyn med Tromsø kommune, Kroken sykehjem, avdeling Bukta. Det ble også utført journalgjennomgang ved avdeling Gimle/skjermet enhet.

Hovedmålet med tilsynet er å undersøke om Tromsø kommune, Kroken sykehjem, sikrer faglig forsvarlig legemiddelhåndtering, føring av journal og ivaretakelse av grunnleggende behov.

Helsetilsynet fant at Kroken sykehjem, avdeling Bukta har engasjerte ansatte med kompetanse for ivaretakelse av beboerne på sykehjemmet.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble påpekt ett avvik og en merknad. De aktuelle myndighetskrav fremkommer senere i rapporten.

Tromsø kommune sikrer ikke faglig forsvarlig fysioterapitilbud til pasienter på Kroken sykehjem, avdeling Bukta.

Avviket er hjemlet i helsepersonelloven § 16, første ledd og kommunehelsetjenesteloven § 6-3

Tilsynslegens kompetanse kunne vært bedre utnyttet hvis forholdene hadde vært bedre tilrettelagt.

Dato: 20.06.2007

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kroken sykehjem i perioden 09.02.2007 – 20.06.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Tromsø kommune har 64 492 innbyggere hvorav 1724 er 80 år eller mer (KOSTRA 2006). Kommunen har 360 sykehjemsplasser fordelt på fem sykehjem. Kroken sykehjem, bygd i 1987 består av fem avdelinger med til sammen 76 plasser. En av disse avdelingene er en skjermet avdeling med 9 plasser. På sykehjemmet finnes også et dagsenter. Kroken sykehjem er ett av seks undervisningssykehjem i Norge. Målet for undervisningssykehjemmene er at de skal være ressurssentra for undervisning, fagutvikling og forskning i sykehjemmene innenfor sitt geografiske område.

Avdeling Bukta har 15 plasser, fordelt på 13 enkeltrom og 1 dobbeltrom. Ett av enkeltrommene disponeres til korttidsplass/avlastning.

Normal bemanning i avdelingen er fem personer på dagvakt og tre personer på aftenvakt.

Om natten er avdelingen bemannet med en fast nattevakt som i tillegg har ansvaret for en øvrig avdeling med 15 beboere. Sykepleier med ansvar for hele sykehjemmet er også stasjonert på avdeling Bukta. Antall årsverk ved avdelinga er 13,5 fordelt på 24 personer.

De fleste sykepleierstillinger er besatt og avdelingen har en stabil kjerne av hjelpepleiere.

Til helgestillinger/små stillinger er det bl.a. rekruttert studenter.

Det er tre leger som deler på tilsynslegefunksjonen ved Kroken sykehjem. Legen som har det medisinske ansvar for beboerne ved avdeling Bukta har i tillegg ansvar for to andre avdelinger, heriblant skjermet enhet.

Hver beboer har fått tildelt en primærkontakt blant personalet som er spesielt ansvarlig for å ha jevnlig kontakt med pårørende og gjøre praktiske avtaler.

Kroken sykehjem har et eget brukerråd bestående av enhetsleder og representanter fra pårørende og ansatte.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.02.2007.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte med administrativ ledelse i Tromsø kommune ble avholdt 14.03.2007.

Åpningsmøte ble avholdt 19.04.2007.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Kroken sykehjem, avdeling Bukta.

Sluttmøte ble avholdt 20.04.2007.

Hovedmålet med tilsynet er å undersøke:

Om kommunen sikrer at beboerne på Kroken sykehjem, avdeling Bukta får en helhetlig og forsvarlig tjeneste med særlig fokus på:

• Legemiddelhåndtering
  – herunder oppbevaring og utdeling av legemidler til pasient
• Føring av pasientjournal
  – herunder oppretting og organisering av journal, journalansvarlig og journalens innhold

Om kommunen sikrer at avdelingen og ansatte kontinuerlig tilstreber at den enkelte beboer:

• får de tjenester vedkommende har behov for i rett tid
• opplever respekt, forutsigbarhet og trygghet
• får dekket fysiologiske behov
• får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering og pleie- og omsorg.

Tromsø kommune sikrer ikke faglig forsvarlig tilbud om fysioterapi til beboerne på Kroken sykehjem, avdeling Bukta.

Avviket er hjemlet i helsepersonelloven § 16, første ledd og kommunehelsetjenesteloven § 6-3

”Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter ”

Avvik er basert på følgende observasjoner:

• Det er uforsvarlig lang saksbehandlingstid før Kroken sykehjem får svar på henvendelse om fysikalsk behandling.
• Det er uforsvarlig ventetid på tildelt fysioterapi.
• Akutte slagpasienter får ikke fysioterapi innen forsvarlig tid
• Henvendelser fra Kroken sykehjem til enhet for rehabilitering angående pasienter med armbrudd og lårhalsbrudd har ikke utløst tilbud om fysioterapi i rett tid etter utskrivelse fra sykehusopphold.

Kommentar
Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 2-1:

”Boform etter denne forskrift skal gi heldøgns opphold. I tilknytning til oppholdet skal det være organisert legetjeneste, fysioterapitjeneste og sykepleiertjeneste i samarbeid med andre deler av den kommunale helse- og sosialtjeneste.”

I Kvalitetsforskriften § 3 står det at kommunen skal etablere system av prosedyrer som søker å sikre at brukerne får blant annet nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering og pleie- og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand.

Tilsynslegens kompetanse kunne vært bedre utnyttet hvis forholdene hadde vært bedre tilrettelagt.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Alle undersøkelser som kan forventes utført i private hjem kan utføres på sykehjemmet, men spesialundersøkelse som EKG er det ikke utstyrt for.
• Det er opplyst at fullelektronisk journal skal innføres i 2008, i mellomtiden må legen forholde seg til papirjournaler som består av flere deler blant annet: legens egne notater, prøvesvar fra sykehuset, utskrift fra fastlegens journal, kardeks, medisin-kardeks og legenotatbok.

Helsetilsynet har for øvrig merket seg:

• Rutiner for internkontroll og for å skrive avviksmeldinger er kjent og følges.
• Det er gjennomført brukerundersøkelse i 2006
• Avdelingen har engasjert personell med høy kompetanse.
• Kroken sykehjem har egen opplæringsplan.
• Opplæringstilbudet fra undervisningssykehjemmet er tilgjengelig for de ansatte på Kroken sykehjem.
• Internundervisning blir gjennomført fortløpende i avdelingen, i tillegg tilbys det ukentlig undervisning via videokonferanser.
• Det legges til rette for deltakelse på kurs og videreutdanning.
• Det gjennomføres systematisk opplæring av nytilsatte på avdelingen.
• Introduksjonskurs for vikarer gjennomføres en til to ganger i året.
• Det fremgår av journalene at alle beboere på avdeling Gimle/skjermet enhet er undersøkt og diagnostisert som senil demente.

Om legemiddelhåndtering:

• Prosedyrer for legemiddelhåndtering var godt kjent og i bruk.
• Det er bare sykepleier og vernepleier som har adgang til medisinrommet og det brukes eget adgangskort med kode.
• Det er montert kodelås på døren inn til medisinrommet, alle som låser seg inn registreres. Administrasjonskonsulenten lagrer dørlåsens logg hver 14.dag.
• Det føres regnskap for både A og B preparater.
• Sykepleiere gjennomfører dobbeltkontroll ved utdeling av medisiner i dosett.
• Det gjennomføres kontroll av innholdet i dosettene før utlevering til pasient.
• Medikamentansvarlig kontrollerer om medisinen er gitt.
• Medisin utleveres bare av sykepleiere, vernepleiere og av hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og assistenter med delegasjon.
• Delegasjon til utlevering av legemidler er tidsbegrenset for ett år og gjelder egen avdeling.
• Det gjennomføres opplæring og repetisjonskurs innen legemiddelhåndtering hvert år.

• Lov om helsetjenesten i kommunene
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste
• Forskrift om pasientjournal

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Virksomhetsplan og HMS plan 2004/2005
• Avdelingsbeskrivelser og funksjonsbeskrivelser
• Stillingsoversikt og turnusplan
• Innholdsfortegnelse internkontroll ansatt
• Innholdsfortegnelse internkontroll pasient
• Retningslinjer og prosedyrer for legemiddelhåndtering
• Opplæringsplan for nyansatte
• Kompetanseplan 2006-2008
• Kurs og opplæringsplan våren 2007
• Rutiner for pasientjournaler
• Prosedyrer for avvikshåndtering
• Arbeidsbekreftelse for leger tilknyttet sykehjemmet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 9 (alle) journaler fra avdeling Gimle/skjermet enhet
• 11 av 15 journaler ved avdeling Bukta
• Perm om Internkontroll/kvalitetssikring (IK) på Kroken sykehjem
• Legemiddelhåndbok for avdeling Bukta
• Kontroll legemidler/B-preparatregnskap
• Avviksperm for legemiddelhåndtering
• Rapporter fra farmasøytisk tilsyn 2006
• Kurs og opplæringsplan for Kroken sykehjem, undervisningssykehjemmet i Tromsø og omsorgstjenesten Jadeveien
• Sluttbehandlede avvik for perioden 2004-2007

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

• Varsel om tilsyn datert 09.02.2007
• Program for tilsyn med Kroken sykehjem, avdeling Bukta, datert 21.02.2007
• Brev vedrørende møte med kommunaldirektør samt leder for allmennlegetjenesten datert 22.02.2007
• Dokumenter mottatt fra Kroken sykehjem 08.03.2007 samt 26.03.2007.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

* Intervjuet 14.03.2007

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
revisor Caroline Olsborg
revisor Randi Sagvolden
revisor Lena Nordås
revisjonsleder Birgit Heier Johansen