Helsetilsynet i Nordland gjennomførte i perioden 12.02.07 – 01.06.07, tilsyn med legevakttjenesten i Tjeldsund kommune. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Hvordan kommunen har sikret tilgjengelighet til lege(vakt) hele døgnet
• Hvordan tilstrekkelig realkompetanse hos dem som deltar i legevaktarbeidet sikres
• Hvordan tilstrekkelig kommunikasjon mellom legevakt og øvrig helsetjeneste sikres
• Hvordan forsvarlig journalføring og øvrig dokumentasjon av henvendelser sikres

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet et avvik og gitt to merknader:

Avvik 1
Tjeldsund kommune har ikke etablert et system som sikrer journalføring av telefonrådgivning ved kommunens legevaktsentral ved Narvik sykehus.

Merknad 1
Tjeldsund kommune har et forbedringspotensiale mht. å etablere et system som sikrer at logging ved legevaktsentralen i Narvik skjer i henhold til anbefaling i § 10 i forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus.

Merknad 2
Tjeldsund kommune har et forbedringspotensiale mht. å sikre at sammenhengende vaktperiode på den enkelte lege ikke er for lang.

Dato:

Eli Løkken revisjonsleder

Solveig Mollnes revisor

1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tjeldsund kommune i perioden 12.02.07 – 01.06.07. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Tjeldsund kommune hadde 1396 innbyggere per 01.01.06. Kommunen har 1 legehjemmel og har legesekretærer i 1 ½ stilling. I tillegg har Tjeldsund og Evenes felles kommunelege I. Fra august 2006 inngikk Tjeldsund kommune et samarbeid med Evenes kommune slik at det nå er ansatt 3 leger som til sammen utfører legetjenesten i de to kommunene. Tjeldsund har hatt to perioder med turnuslege. P.t. har kommunen ingen turnuslege, men venter ny fra 15.08.07.

Fra kl. 08.00 til kl. 15.00 på hverdager er det kommunens leger som har ansvar for øyeblikkelig hjelp-henvendelser fra befolkningen i Tjeldsund kommune. Utenom nevnte tidsrom ivaretas slike henvendelser av en interkommunal legevakt. Fra 1986 har Tjeldsund kommune hatt avtale med Evenes og Skånland (ETS-kommunene) om legevaktsamarbeid. Skånland kommune har, som den største kommunen, ansvar for å dekke opp 50 % av vaktene, Evenes og Tjeldsund har hver ansvar for 25 % av vaktene. Skånland er i henhold til avtalen, administrerende kommune. Kommunelege I i Tjeldsund og Evenes er p.t. legevaktsjef. Legevakten i den interkommunale legevakten er der vaktlegen har kontor på dagtid. Det innebærer at pasientene i Tjeldsund må forholde seg til 3 kontor på legevakt. Narvik sykehus er legevaktsentral for den interkommunale legevaktordningen for ETS-kommunene.

Tjeldsund kommune har ett legevaktnummer hele døgnet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt den 12.02.07. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble holdt den 17.04.07.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet under tilsynsbesøket, hvorav en av dem på telefon.

Resultatdokumentasjon
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Tjeldsund legevakts lokaler ved legekontoret på Fjelldal den 17.04.07. Logg og dokumentasjon vedrørende legevakthenvendelser fra pasienter i Tjeldsund kommune, ble samme dag gjennomgått ved legevaktsentralen ved Narvik sykehus.

Helsetilsynet gjennomgikk:

• journalnotat vedrørende pasienthenvendelser leger tilsatt i Tjeldsund kommune hadde hatt på legevakt i ukene 12, 13, 14 og 15 i 2007.
• legevaktsentralen i Narviks loggføring og dokumentering av henvendelser fra pasienter i Tjeldsund kommune i ovennevnte periode.
• statistikk utarbeidet av legevaktsentralen over henvendelser fra pasienter i ETS-kommunene i mars og april 2007.

Sluttmøte ble holdt den 18.04.07.

Hvordan kommunen har sikret tilgjengelighet til lege(vakt) hele døgnet, herunder:

• om pasienter får raskt telefonisk kontakt med lege
• om øyeblikkelig hjelp-kapasiteten ved legekontoret på dagtid er tilfredsstillende
• om legevakten er dimensjonert og fungerer slik at behov for øyeblikkelig hjelp-konsultasjon/-sykebesøk utenom ordinær arbeidstid blir ivaretatt.

Hvordan tilstrekkelig realkompetanse i legevaktarbeidet hos dem som deltar i legevaktarbeidet sikres, herunder:

• om de ansatte har nødvendig kompetanse vedrørende hvordan legevaken er organisert, i bruk av kommunikasjonsutstyr, om legevaktområdets geografi og gode nok norskkunnskaper
• om de ansatte har kompetanse i bruk av akuttutstyr, samt generell medisinsk kompetanse.

Hvordan tilstrekkelig kommunikasjon mellom legevakt og øvrig helsetjeneste sikres, herunder:

• om det sendes epikrise til fastlege når det er nødvendig
• om det er etablert rutiner for samarbeid med andre deler av den kommunale helsetjenesten, så som hjemmesykepleien og psykiatritjenesten.

Hvordan forsvarlig journalføring og øvrig dokumentasjon av henvendelser sikres, herunder:

• om det føres journal ved alle telefonhenvendelser der det gis medisinsk råd
• om det føres tilstrekkelig journal ved konsultasjoner/sykebesøk.

Det ble ved revisjonen ikke funnet holdepunkter for at legevakttjenesten ikke er tilgjengelig for befolkningen i Tjeldsund hele døgnet. Det fremkom under revisjonen at det er enkelt å oppnå telefonkontakt med legevakten. Oversikt over konsultasjoner viste at det var avsatt tilstrekkelig øyeblikkelig-hjelp timer på dagtid, og det var ikke holdepunkter for at det gikk lang tid fra behov ble meldt til konsultasjon hadde funnet sted. Gjennomgang av journaler fra legevakt viste at det var lav terskel for å motta pasienter til konsultasjon.

Det ble ved revisjonen funnet grunnlag for å gi ett avvik og to merknader.

Avvik 1:
Tjeldsund kommune har ikke etablert et system som sikrer journalføring av telefonrådgivning ved kommunens legevaktsentral ved Narvik sykehus.

Avvik fra: kommunehelsetjenesteloven § 1-3a hvor det heter: Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Jfr. helsepersonelloven § 39 hvor det heter: Den som yter helsehjelp skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient.

Det vises også til forskrift om pasientjournal. Det vises videre til forskrift om internkontroll i sosial-og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Det fremkom i intervju at kommunen ikke hadde etablert rutiner for å følge med på driften av legevaktsentralen.
• Legevaktsentralens dokumentasjon vedrørende henvendelser fra pasienter i Tjeldsund i ukene 12, 13, 14 og 15 i 2007, ble gjennomgått. Henvendelser til legevaktsentralen dokumenteres i papir-og lydlogg. Det ble imidlertid ikke ført journal når det blir gitt rådgivning på telefon; verken ved rådgivning i påvente av kontakt med legevaktlege, rådgivning etter at legevakten hadde hatt kontakt med vaktlege eller rådgivning når henvendelsen ikke blir formidlet videre til lege. Det var stort sett notert i loggen hva henvendelsene gjaldt, men i mindre grad hvilke råd som var blitt gitt. Det ble heller ikke konsekvent notert om lege var kontaktet eller om pasienten var satt opp til konsultasjon hos lege.
• Det fremkom i intervju at kommunen ikke var kjent med at det ikke føres journal for rådgivning gitt ved henvendelser til legevaktsentralen.

Helsetilsynet i Nordlands kommentar:
Tjeldsund kommune er ansvarlig for at den del av tjenesten som utføres ved legevaktsentralen på Narvik sykehus er organisert slik at den blir forsvarlig utført. Internkontroll er et ledelsesverktøy og et hjelpemiddel for å påse at så skjer. I henhold til gjeldende regelverk skal alle konsultasjoner, også som i dette tilfellet telefonrådgivning ved legevaktformidlingen, journalføres. Det skal være en journal for den enkelte pasient.

Merknad 1:
Tjeldsund kommune har et forbedringspotensiale mht. å etablere et system som sikrer at logging ved legevaktsentralen i Narvik skjer i henhold til anbefaling i § 10 i forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. Merknaden bygger på følgende:

• Det fremkom i intervju at kommunen ikke hadde etablerte rutiner for å følge med på den faglige driften av legevaktsentralen.
• Det fremkom ved gjennomgang av loggen ved legevaktsentralen at det i flere tilfeller manglet signatur ved mottak av henvendelser, det var ikke alltid påført om, og ev. når, lege var kontaktet og heller ikke hvilken vurdering og ev. hvilke tiltak som var gjort i de tilfeller lege ikke ble kontaktet.
• Det fremkom i intervju at kommunen ikke var kjent med det som fremgår av merknad 1.

Merknad 2:
Tjeldsund kommune har et forbedringspotensiale mht. å sikre at sammenhengende vaktperiode for den enkelte lege ikke er for lang.

Merknaden bygger på følgende:

• Det fremkom av legevaktlisten for vinter/vår 2007 og for vår/sommer 2007 at i påsken hadde en lege sammenhengende hatt 11 heldøgns vakter og i ukene 10 og 11 hadde en lege sammenhengende hatt 10 vakter (kl. 15.00-08.00). I ukene 23 og 24, samt ukene 28 og 29, var det planlagt at en lege skulle ha 10 vakter sammenhengende.
• Det som fremgikk av vaktlistene ble bekreftet i intervju.

Helsetilsynet i Nordlands kommentar:
Kommunen har ansvar for å etablere et system som sikrer en styring av vaktbelastningen for den enkelte legevaktlege, både mht. antall sammenhengende vakter og totalt antall vakter per måned. Det er viktig å sikre at vikarer som kommer for å ha legevakt en kortere periode får nødvendige fridager i vaktperioden.

• Lov av 30.03.1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19.11.1982 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 02.07.1999 om pasientrettigheter
• Lov av 02.07.1999 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 18.03.2005 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
• Forskrift av 14.04.2000 om fastlegeordning i kommunene
• Forskrift av 21.12.2000 om pasientjournal
• Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i sosial-og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen.

Følgende dokumenter ble oversendt fra Tjeldsund kommune:

• Vaktplan ETS-Legevakten vinter/vår 2007
• Vaktplan ETS-Legevakten vår/sommer 2007
• Søknad av 08.03.07 til Helse-og omsorgsdepartementet om benyttelse av takst 15 i legetariffen
• Forslag til revidert avtale nov. 2006 mellom deltakende kommuner og fastleger om interkommunal legevaktordning for kommunene Evenes, Tjeldsund og Skånland
• Kart over Tjeldsund kommune
• Organisasjonskart for kommunen, udatert
• Årsmelding/rapport 2006 for den kommunale legetjenesten
• Organisasjonskart for kommunens helsetjeneste

Dokumentasjon som ble fremlagt under revisjonsbesøket:

• Statistikk legevakt, Narvik sykehus, mars/april 2007
• Avtale om 2-årig prøveordning på drift av legevaktsentral mellom Narvik sykehus og
• ETS-kommunene, datert 16.08.00
• Avtale mellom deltakende kommuner om interkommunal legevaktordning for
• kommunene Evenes, Skånland og Tjeldsund, datert 20.02.86
• Generell sjekkliste ved introduksjon av nye leger, vikarer og turnusleger
• Velkommen som ny ved ETS-Legevakten
• Legvaktregister-spørreskjema – sendt nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 12.02.07 fra Helsetilsynet i Nordland til Tjeldsund kommune, varsel om tilsyn
• Oversendelse av dokumentasjon fra kommunen, per mail den 26.03.07
• Korrespondanse per mail mars/april
• Brev av 30.03.07 fra Helsetilsynet til Tjeldsund kommune, program for tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Eli Løkken og underdirektør Solveig Mollnes