Denne rapporten omtaler de funn som ble avdekket under tilsynet med Universitetssykehuset Nord-Norge, Akuttmedisinsk avdeling – Akuttmottaket innen de reviderte områdene:

• Mottak og prioritering av pasienter i Akuttmottaket
• Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
• Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

Tilsynet fokuserte på sammenhengen mellom faglige og styringsmessige utfordringer knyttet til oppgaveløsningen i Akuttmottaket:

• Ledelse, organisering og styring som sikrer faglig forsvarlighet
• Virksomhetens forbedringsarbeid
• Kommunikasjon og samhandling mellom helsepersonell
• Tilstrekkelig kompetanse og forsvarlige vaktordninger

Eldre pasienter med uavklarte lidelser er brukt som kasus. Det er de daglige situasjonene med tilfeldig opphopning og ekstra belastning som er fokusert, ikke store dramatiske hendelser og pasientgrupper der det foreligger standardiserte retningslinjer.

Helseforetakets internkontroll/ styringssystem ser ut til å sikre forsvarlig pasientbehandling i Akuttmottaket. Dette til tross for at pasientflyten ikke er optimal.

De fysiske og organisatoriske forholdene begrenser en optimal pasientflyt i Akuttmottaket.

Dato: 27. juli 2007

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge, Akuttmedisinsk avdeling - Akuttmottaket i perioden 1.02.07 til 27.07.07. Revisjonen er en del av det landsomfattende tilsynet med spesialisthelsetjenesten i 2007 og inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i dette året.

Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark har opprettet et regionalt team med representanter for Statens helsetilsyn. Teamet har gjennomfører tilsyn i 6 akuttmottak i fylkene: Helse Finnmark: Kirkenes sykehus og Hammerfest sykehus, Nordlandssykehuset Lofoten og Helgelandssykehuset Mo i Rana og i Universitetssykehuset Nord-Norge, Akuttmottaket og Longyearbyen sykehus.

Helsetilsynet i fylkene er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og § 3, annet ledd.

Tilsynet ble utført som en systemrevisjon. En systemrevisjon

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) er en del av Helse Nord RHF. Fra 1. januar 2007 ble også Narvik sykehus og Harstad sykehus en del av UNN. UNN HF er organisert med et lederteam bestående av Direktøren, sjef for medisinske seviceavdelinger, sjef for drift og eiendom og sjef for kliniske avdelinger, herunder Akuttmedisinsk avdeling. Akuttmottaket er en del av Akuttmedisinsk avdeling som består av fire seksjoner: Seksjon luftambulanse, seksjon bil- og båtambulanse, seksjon AMK og seksjon Akuttmottak Tromsø. Hver avdeling på UNN er delegert faglig-, administrativ/ personal- og budsjettansvar. Akuttmottaket i Tromsø har 7 undersøkelsesrom og en ventehall. Det er seks kliniske avdelinger som har pasienter i Akuttmottaket. Aktiviteten i mottaket har økt de siste 6 årene fra ca 9 800 pasienter i 2001 til ca 13 400 i 2006. Romkapasitet og bemanning har ikke endret seg i denne perioden.

Statistikk over pasientstrømmen i Akuttmottaket i løpet av døgnet, utarbeidet av avdelingen, viser at strømmen av pasienter er vesentlig høyere på ettermiddag og kveldstid.

UNN betjener ca 182 000 innbyggere fra 31 kommuner fra Tysfjord i Nordland til Kvænangen i Nord-Troms. Akuttmottaket har ansvar for øyeblikkelig hjelp medisinsk poliklinikk. På kveldstid etter kl 15.00 og i helger/høytider har Akuttmottaket i tillegg ansvar for polikliniske pasienter når de øvrige poliklinikkene er stengt.

Akuttmottaket har 41,3 stillingshjemler fordelt på sykepleiere, 4 hjelpepleiere og i tillegg en seksjonsoverlege i deltid. Det er stort antall av hele stillinger og de ansatte er fordelt over et bredt aldersperspektiv. Det er en stabil kjerne på ca 50 %.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 1. februar 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt/ gitt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 21. juni 2007.

Intervjuer
17 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring på Akuttmottaket i tillegg til 3 intervjuer 20. juni 2007.

Sluttmøte ble avholdt 22. juni 2007. 22. juni 2007

Systemrevisjonen omfattet følgende oppgaver:

• Mottak og prioritering av pasienter i Akuttmottaket
• Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
• Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

Tilsynet fokuserte på sammenhengen mellom faglige og styringsmessige utfordringer knyttet til oppgaveløsningen i Akuttmottaket:

• Ledelse, organisering og styring som sikrer faglig forsvarlighet
• Virksomhetens forbedringsarbeid
• Kommunikasjon og samhandling mellom helsepersonell
• Tilstrekkelig kompetanse og forsvarlige vaktordninger

Eldre pasienter med uavklarte lidelser er brukt som kasus. Det er de daglige situasjonene med tilfeldig opphopning og ekstra belastning som er fokusert, ikke store dramatiske hendelser og pasientgrupper der det foreligger standardiserte retningslinjer.

Helsetilsynet fant ikke under tilsynet noe som tilsier at faglig forsvarlig pasientbehandling ikke sikres i Akuttmottaket

Det ble gitt en merknad:

De fysiske og organisatoriske forholdene begrenser en optimal pasientflyt i Akuttmottaket.

Merknaden er bygget på følgende:

• Pasienter venter på ledige undersøkelsesrom. Begrenset antall undersøkelsesrom og begrenset tilgang på lege kan forsinke diagnostikk og oppstart av behandling.
• Med mange pasienter i ventehallen kan det være vanskelig å ivareta taushetsplikt og integritet.
• 18. juni 2007 fra kl 14:00 til 19:00 var det totalt registrert 30 pasienter hvorav 6 polikliniske. Belegget var til en hver tid mellom 17 og 20 pasienter.
• Avdelingsledelsen og foretaksledelsen er klar over at pasientflyten ikke er optimal i Akuttmottaket.
• Det foreligger ikke omforente kriterier blant de ansatte i Akuttmottaket for når situasjonen er av en slik karakter at det bør utløses ekstraressurser.
• Det mangler entydige retningslinjer for koordinering på tvers av avdelingene ved stor belasting i mottaket.
• Det mangler etablert møtestruktur og/ eller forpliktende samarbeidsavtaler for samhandlingen mellom Akuttmottaket og andre involverte avdelinger. Akuttmottaket/AMK/ambulansetjenesten har fast etablert møtestruktur sammen med Tromsø kommunale legevakt.

Helsetilsynet har for øvrig merket seg:

• Det er oversikt over pasientene som oppholder seg i Akuttmottaket.
• Primærvakten, assistentlege medisin er i stor grad tilstedeværende i Akuttmottaket.
• Mellomvakten, assistentlege medisin er ansvarlig for problemløsning i Akuttmottaket når det gjelder opphopning av pasienter og pasientfordeling til medisinske avdelinger.
• Generell kirurgisk bakvakt disponerer ressurser på tvers av kirurgiske avdelinger.
• Koordinator har fullmakter til å innhente bistand.
• Vakthavende AMK-lege brukes som ”sikkerhetsventil” og til hjelp/støtte for å få mobilisert pasienten videre når det stopper opp i Akuttmottaket.
• På dag- og kveldstid har en sykepleier ansvar for observasjon av pasienter i ventehallen.
• Det er tatt i bruk en egen akuttjournal for for å dokumentere monitorering av den enkelte pasients tilstand under oppholdstiden i Akuttmottaket.
• Daglig løpende pasientbehandling diskuteres muntlig på morgenmøter og ved vaktskiftet. Muntlige avviksmeldinger aggregeres og tas opp med involvert instans og fører til endring.
• Prosedyrer er tilgjengelig på intranett/Docmap.
• En ukes oppstartkurs for turnusleger og fire ukers opplæring for nye sykepleiere/hjelpepleiere
• Krav til ansettelse av sykepleier er 2 års klinisk praksis, i tillegg et halvt års praksis i mottaket før koordinatoroppgave. Eget opplæringsprogram for koordinator.
• Regelmessig internundervisning og tilbud om videreutdanning i akuttsykepleie. Rutinemessig gjennomføring av tverrfaglige traumeteam-øvelser etter BEST-modell og HRL-trening.
• Dedikerte sykepleiere i Akuttmottaket er også AMK-operatører etter jobb-rotasjon-prinsippet. Alle operatørene gjennomgår AMK-kurs etter nasjonal mal (KOKOM) og genererer betydelig samhandlingserfaring og klinisk kompetanse gjennom dette arbeidet.

Helseforetakets internkontroll/styringssystem synes å sikre forsvarlig pasientbehandling i Akuttmottaket. Dette til tross for at pasientflyten ikke er optimal. Begrensninger i antall undersøkelsesrom og ventetid på leger kan forsinke diagnostikk og oppstart av behandling. Stor opphopning av pasienter i Akuttmottaket på ettermiddager er en generell belastning for pasientene og vanskeliggjør omsorgsfull hjelp. Aktiviteten planlegges i liten grad fra kjent statistikk og identifiserte problemer. Samhandling mellom involverte avdelinger kan med fordel styrkes. Avdelingsledelsen og foretaksledelsen har visst om dette uten at det er blitt løst.

Når Helsetilsynet likevel vurderer tjenesten som faglig forsvarlig, er det på grunn av etablerte tiltak/”sikkerhetsventiler” sykehuset har iverksatt for å sikre faglig forsvarlighet.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.1984
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 02.07.1999 nr 61
• Lov om pasientrettigheter av 02.07.1999 nr 63
• Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten vedtatt 20.12.2002

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen den 13.04.2007:

• Organisasjonskart over Akuttmottaket med samarbeidspartnere
• Dokument: Organisasjonskart UNN HF – avdelinger og seksjoner.
• Dokument ”Opplæringsplan Akuttmottaket s. 6, 12, 13 og 14”
• Oversikt/skisse over Akuttmottakets lokaler
• Dokument ”Akuttmottak lokaler”
• Oversikt over relevante oppgaver, ansvar, myndighet, rapporteringslinjer, kompetansebehov osv.
• Dokument ”Opplæringsplan Akuttmottaket”
• Dokument ”Pasientprosedyrene”
• Dokument ”Rutiner ved Ortopedisk avdeling – vakttjenesten relatert til Akuttmottak UNN HF”
• Akuttmottaket og øyeblikkelig hjelp - indremedisinske pasienter
• Ang tilsyn akuttfunksjonene - fra hjertekirurgisk avd.
• Arbeidsinstruks for legene ved hjertekirurgisk avd.
• Instruks for mellomvakt
• Koordinator i Akuttmottaket Funksjonsbeskrivelse
• Retningslinjer ved beordring ved avdelingssykepleiers fravær
• Rutiner Ortopedisk avdeling - vakttjeneste relatert til Akuttmottaket
• Pasienter i Akuttmottaket - medvirkning fra bakvakt og mellomvakt
• Nyansettelsespakke for leger medisinske avdelinger
• Bemanningsplaner
• Vaktliste primærvakt medisinsk avdeling vinter07
• Gastromedisinsk avdeling - leger i vakt uke 25
• Vaktliste mellomvakt medisinsk avdeling 07
• Ansettelsestid for leger i vakt uke 25
• Vaktliste ass.leger ortopedisk avdeling uke 25
• Oversikt over ledere og ansatte som er involvert i arbeidet i Akuttmottaket inkl. kirurgiske og medisinske leger.
• Akuttmottaket: Dokument ”Navneliste ledere og ansatte i Akuttmottaket”
• Ortopedisk avdeling: Dokument ”Navneliste leger Ortopedisk avdeling i vaktplan uke 25”
• Skriftlige samarbeidsavtaler, alternativt en beskrivelse av samhandlingen mellom
• ”Pasientforløp via Akuttmottaket”
• Rutiner for avvikshåndtering i UNN HF og akuttfunksjonene
• Dokument ”Avviksregistrering”
• Dokument ”Avviksskjema UNN HF”
• Dokument ”Avviksskjema akuttfunksjonene”
• Helseforetakets overvåkning og gjennomgang av pasientrettet drift i Akuttmottaket
• Dokument ”Virksomhetsplan Akuttmedisinsk avdeling 2006”
• Dokument ”Virksomhetsplan Akuttmedisinsk avdeling 2007”
• Dokument ”Brev ang evaluering av traumeorganiseringen ved UNN HF”
• Dokument ”E-post ang evaluering av traumeorganiseringen ved UNN HF”
• Dokument ”Evaluering av traumeorganiseringen ved UNN HF – Akuttmedisinsk avdeling”
• Dokument ”Oppsummering av evaluering av traumeorganiseringen ved UNN HF”
• Dokument ”Rapport Ny Akuttmedisinsk avdeling på UNN 2003”
• Dokument ”Arbeidstilsynets kampanje - God vakt ved Akuttmedisinsk avdeling”
• Dokument ”Riksrevisjonens rapport (tilsynet ved Akuttmedisinsk avdeling er godt dekket i denne rapporten)”
• Oversikt og skriftlige prosedyrer
• Dokument ”Pasientprosedyrer”
• Dokument ”Timeplan turnuskurset 2007”

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket 20.06-22.06 2007:

• 25 journaler i DIPS
• Kvalitetssystem, prosedyrer på intranett/Docmap
• Akuttjournal
• Varsling av ledelse i Akuttmedisinsk avdeling
• Siste 4 avviksmeldinger i Akuttmottaket 2007
• Rutiner for melding og mottak av pasienter
• Statistikk: Oppholdstider i Akuttmottaket, Utvikling i aktivitet, Gjennomsnitt antall pasienter pr time pr ukedag 2006, Aktivitetsrapport, Antall øhjelp innleggelser og poliklinikk i mottaket 2004 til 2006, Liggetid per avdeling 2006 og hittil i 2007
• Referat fra personalmøter fra februar, april og mai 2007
• Referat fra seksjonsmøte Akuttmottaket mars, april og juni 2007

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

• Helsetilsynet i Troms, brev av 01.02.07 Varsel om tilsyn med akuttmottak ved Universitetssykehuset Nord-Norge
• Universitetssykehuset Nord-Norge, mail av 23.04.07, 30.04.07, 6.06.07 og 13.06.07
• Helsetilsynet i Troms, brev av 04.06.07, Program for tilsyn 04.06.07.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Helsetilsynet i Troms, fagsjef Birgit Heier Johansen
Helsetilsynet i Nordland, seniorrådgiver Eystein Præsteng Larsen
Statens helsetilsyn, seniorrådgiver Aud Frøysa Åsprang og prosjektleder Jørgen Holmboe