Universitetssykehuset Nord-Norge HF skal gjennom Longyearbyen sykehus levere både spesialisthelsetjeneste og primærhelsetjeneste til den norske befolkningen og alle som ferdes på og rundt Svalbard. Den russiske bosetningen har egen helsetjeneste.

I følge ”Vedtekter for Longyearbyen sykehus” fastsatt av Sosial- og helsedepartementet 13.06.89, har fylkeslegen i Troms, nå Helsetilsynet i Troms, det overordnede faglige tilsyn med helsetjenesten i Longyearbyen. Norsk helselovgiving er ikke gjort gjeldende for Svalbard. Universitetssykehuset og ansatte ved Longyearbyen sykehus ønsker imidlertid å ha norsk standard på sine helsetjenester. Helsetilsynet i Troms velger derfor å føre tilsyn med sykehuset i forhold til standardene i norsk helselovgivning.

Hovedmålet med tilsynet er å undersøke om UNN HF, Longyearbyen sykehus sikrer forsvarlig mottak, undersøkelse og behandling av pasienter som kommer til akuttmottaket.

Systemrevisjonen omfattet områder:

• Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket
• Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
• Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

Tilsynet fokuserte på sammenhengen mellom faglige og systemmessige utfordringer knyttet til oppgaveløsningen i akuttmottaket:

• Ledelse, organisering og styring som sikrer faglig forsvarlighet
• Virksomhetens forbedringsarbeid
• Kommunikasjon og samhandling mellom helsepersonell
• Tilstrekkelig kompetanse og forsvarlige vaktordninger

Denne rapporten beskriver UNN, Longyearbyen sykehus, akuttmottak og en merknad som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Helsetilsynet i Troms fant ikke under tilsynet noe som tilsier at faglig forsvarlig pasientbehandling ikke sikres i akuttmottaket. Styringssystemet/internkontrollen ved Longyearbyen sykehus ser ut til å være tilpasset sykehuset drift, størrelse og egenart.

Det er gitt en merknad.

Merknad:
Det hadde vært en fordel med mulighet for telemedisinsk veiledning i akutte situasjoner.

Dato: 21. juni 2007

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Longyearbyen sykehus i perioden 1.02.07 til 21.06.07. Revisjonen er en del av et landsomfattende tilsyn utarbeidet av Statens helsetilsyn, og inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i 2007.

I Universitetssykehuset Nord-Norge HF – vedtekter av 18.10.2004 står det: ”Universitetssykehuset Nord-Norge HF skal blant annet levere planlagte og akutte spesialisthelsetjenester til befolkningen i Nord-Norge innen rammen av Helse Nord RHF’s bestemmelser. Universitetssykehuset Nord-Norge HF skal gjennom Longyearbyen sykehus levere tilfredsstillende helsetjenester til den norske befolkningen og alle som ferdes på og rundt Svalbard. Den russiske bosetningen har egen helsetjeneste.”

I følge ”Vedtekter for Longyearbyen sykehus” fastsatt av Sosial- og helsedepartementet 13.06.89, har fylkeslegen i Troms, nå Helsetilsynet i Troms, det overordnede faglige tilsyn med helsetjenesten i Longyearbyen. Norsk helselovgiving er ikke gjort gjeldende for Svalbard. Universitetssykehuset og ansatte ved Longyearbyen sykehus ønsker imidlertid å ha norsk standard på sine helsetjenester. Helsetilsynet i Troms velger derfor å føre tilsyn med sykehuset i forhold til standardene i norsk helselovgivning.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Pr 1.6.07 bor det 2021 i Longyearbyen, med de andre bosetningene er det 2082 på Svalbard totalt eksklusivt befolkningen i Barentsburs som er ca 500.

Longyearbyen er ikke et livsløpssamfunn. Det er under 10 personer over 67 år som bor på der. Det betyr blant annet at sykehuset ikke har pleie- og omsorgsfunksjoner. Den som har behov for slike tjenester vil få disse i sin kommune på fastlandet.

Longyearbyen sykehus er en avdeling under UNN og ledes av et lederteam. Leder for teamet er avdelingsleder/ avdelingsoverlege. Teamet består ellers av kontorsjef og oversykepleier. Sykehuset yter både primærhelsetjenester, spesialisthelsetjenester og er et akuttmedisinsk beredskapssykehus.

Sykehuset har ca 20 ansatte og 7 senger for innleggelse og observasjon. Det er ett isolat, ett akuttrom og to ordinære sengerom. Det er beredskapslagre, utstyr til utrykning, røntgenutstyr, hjertestarter samt annet nødvendig akuttutstyr.

Sykehuset betjener den norske befolkningen, samt alle som ferdes på øygruppen og fiskeflåten i Barentshavet. Det er et sykehus i Barentsburg som betjener den russiske befolkningen.

Sykehusets aktivitetstall fra 2006 viser at det var innlagt 160 pasienter med til sammen 180 liggedøgn. Innleggelser begrenses vanligvis fra noen dager til en uke slik at situasjonen enten avklares for utskriving eller at pasienten må overføres til sykehus eller annet medisinsk tilbud på fastlandet. Det var 30 helikopteroppdrag, 9 med lege og 10 med sykepleier fra Longyearbyen sykehus. Det ble foretatt 29 kirurgiske inngrep hvorav 24 elektive operasjoner. Det var 4 199 polikliniske konsultasjoner, 27 ambulanseflyoppdrag og 83 ambulanseoppdrag.

Utenom ordinær arbeidstid er det alltid sykepleier til stede på sykehuset, og en lege på vakt som tilkalles etter behov. Sykehuset har kirurgisk beredskap når det er kirurg til stede. Det er tilsatt en kirurg i hel stilling. Dette er i henhold til UNNs målsetting for sykehuset.

Sykehuset har i tillegg tannhelsetjeneste, fysioterapi, jordmor/helsesøstertjeneste og bedriftshelsetjeneste.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt1. februar 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt/ gitt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 3. mai 2007.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Longyearbyen sykehus.

Sluttmøte ble avholdt 4. mai 2007.

Systemrevisjonen omfattet følgende oppgaver:

• Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket
• Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
• Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

Tilsynet fokuserte på sammenhengen mellom faglige og styringsmessige utfordringer knyttet til oppgaveløsningen i akuttmottaket:

• Ledelse, organisering og styring som sikrer faglig forsvarlighet
• Virksomhetens forbedringsarbeid
• Kommunikasjon og samhandling mellom helsepersonell
• Tilstrekkelig kompetanse og forsvarlige vaktordninger

Det hadde vært en fordel med mulighet for telemedisinsk veiledning i akutte situasjoner.

Merknaden er bygget på følgende:

• Telemedisinsk utstyr finnes på sykehuset, det er koblet opp mot UNN, men det er ikke tilfredsstillende tilgjengelighet eller funksjonalitet.
• Dette er tatt opp og drøftet med UNN uten at det er funnet en løsning.

Helsetilsynet har for øvrig merket seg:

Det er et oversiktlig miljø hvor ledelsen deltar i daglig møtevirksomhet og pasientbehandling.

• Det er tett samarbeid med UNN
• Mål for virksomheten står i Sosial- og helsedepartementet ”Evaluering av aktiviteten ved Longyearbyen Sykehus, utgitt i 2000”, og i UNNs årlige virksomhetsplaner
• Det er fast årlig møte om budsjett, virksomhetsplanlegging og resultatrapportering med UNN
• Styret ved UNN avholder årlig møte med gjensidig informasjon ved Longyearbyen sykehus.
• Det er fortløpende kontakt mellom avdelingsleder/avdelingsoverlege og direktør og sjef for kliniske avdelinger ved UNN
• UNN har etablert en ordning med coach for lederteamet
• Sykehuset har kontaktpersoner på UNN innenfor fagområdene anestesi, røntgen, laboratorium, operasjon. Kontaktpersonene er på sykehuset minst en gang i året.
• Sykehuset har stabilt helsepersonell.
• Det stilles kompetansekrav om spesialitet, tilleggsutdanning og erfaring innenfor aktuelle områder ved utlysning av stillinger.
• Sykehuset gjennomfører følgende kompetansehevingstiltak:
• BEST-kurs (Traumekurs)
• Hemostasekurs (Stansing av store blødninger)
• Internundervisning hver uke
• Hospitering
• I tillegg tilbys det andre relevante kurs etter behov
• Det benyttes opplæringsprogram for både nytilsatte leger og sykepleiere

• Skriftlige prosedyrer er etablert for å sikre faglig forsvarlighet:
• Det er etablert kvalitetsutvalg som gjennomgår prosedyrer og behovet for prosedyrer. Prosedyrer for kritiske områder revideres ved behov og gjennomgås en gang i året. De ansatte deltar i dette arbeidet, og prosedyrene godkjennes av avdelingsleder/avdelingsoverlege
• Etablert prosedyre for avviksmeldinger følges ikke for det prosedyren definerer som generelle avvik. Det er imidlertid muntlig, fortløpende evaluering av uønskete hendelser som foregår i daglig arbeid og i jevnlige møter.
• Akuttrom vurderes som velegnet og tilfredsstillende utstyrt.
• 20 gjennomgåtte papir- og elektroniske journaler vurderes som oversiktlige og informative. Det var utpekt journalansvarlig person og pasientansvarlig lege.

Styringssystemet/internkontrollen ved Longyearbyen sykehus ser ut til å være tilpasset sykehusets drift, størrelse og egenart. Det er etablert overordnete mål for driften som følges opp gjennom virksomhetsplaner med tilhørende rapporteringsmøter. Sykehuset har lavt pasientvolum, noe som i utgangspunktet kan være sårbart i forhold til å opprettholde og utvikle nødvendig kompetanse. For å kompensere for det, er det iverksatt en del adekvate tiltak. Tilsynet finner likevel grunn til å peke på at det telemedisinske utstyret ikke er tatt i bruk, til tross for at det ville være et nyttig bidrag i pasientbehandlingen.

• Lov om Svalbard av 17. juli 1925
• Forskrift om bergverksordningen for Svalbard av 7. august 1925
• Forskrift om læge og sundhetsforholdende på Svalbard av 15. juli 1928
• Forskrift om arbeidsgiveres plikt til å yte sykepleie m.v. og om arbeidsgivers ansvar ved ulykker på Svalbard av 5. juli 1928
• Vedtekter for Longyearbyen sykehus av 13.06.89
• Helse Nord, Universitetssykehuset Nord-Norge HF – Vedtekter av 18.10.2004

Norsk helselovgiving er ikke gjort gjeldende for Svalbard. Helsetilsynet i Troms legger til grunn norsk standard på de helsetjenestene som ytes ved Longyearbyen sykehus i dette tilsynet.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.1984
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 02.07.1999 nr 61

Lov om pasientrettigheter av 02.07.1999 nr 63

• Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten vedtatt 20.12.2002

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Kvalitetshåndbok:
• Medisinsk teknisk utstyr i mottakelsen og på helikopterbaseb – sjekkliste for leger
• Oversikt internopplæring medisinsk teknisk utstyr
• Plantegning, Branninstruks
• Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap: Revisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge, Longyearbyen sykehus 6.10.04
• Kontroll av det elektromedisinske utstyret ved Longyearbyen sykehus 23.10.03
• Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap: Revisjonsrapport 22.09.03

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 journaler
• Serviceerklæring
• Virksomhetsplan for 2006
• Aktivitetsoversikt Longyearbyen sykehus år 2006
• Kvalitetshåndbok

Resepsjon/skrivestuearbeid

Oversikt over aktivitetshåndbøker

• Sjekkliste nytilsatte og vikarer
• Referat fra avdelingsmøte 17.01.07

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

• Helsetilsynet i Troms, brev av 01.02.07 Varsel om tilsyn med akuttmottak ved Longyearbyen sykehus
• Longyearbyen sykehus brev av 05.03.07 Vedr. tilsyn ved Longyearbyen sykehus 3. og 4. mai 2007
• Longyearbyen sykehus, mail av 08.03.07
• Helsetilsynet i Troms, brev av 16.03.07, Program for tilsyn.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Helsetilsynet i Troms, fagsjef Birgit Heier Johansen
Helsetilsynet i Finnmark, ass.fylkeslege Beate Lupton
Helsetilsynet i Nordland, seniorrådgiver Eystein Præsteng Larsen
Statens helsetilsyn, seniorrådgiver Aud Frøysa Åsprang