Systemrevisjonen omfattet følgende: Kommunen sin styring og kontroll med at personer som har alvorlig psykisk sykdom får individuelt tilrettelagte, samordnede og forsvarlige tjenester, og at tjenestemottakeren får medvirke. Revisjonen omfattet alle faser i tjenesteytingen fra planlegging og tildeling til iverksetting, gjennomføring og evaluering av tildelte sosial- og helsetjenester.

Ved tilsynet ble det ikke påvist avvik eller gitt merknad i forhold til krav i sosial- og helselovgivningen.

Dato: 03.10.07

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Marnardal kommune i perioden 06.03.07 – 03.10.07. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn fra helsetilsynet i fylket og sosiale tjenester etter sosiallovgivningen som er underlagt tilsyn fra fylkesmannen. Det er oppnevnt et felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet, og det utarbeides felles rapport.

Sammenheng og helhet i tjenestetilbudet er blant de mest kritiske faktorene ved tjenesteyting til personer med psykisk sykdom.

Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon. En systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokumenter, ved intervju og eventuelt ved andre undersøkelser.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten fra en systemrevisjon omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Marnardal kommune har 2 171 innbyggere pr 1.1.2006. Kommunen er organisert i to enheter, levekårsenhet og teknisk enhet. Levekårsenhet er organisert i 6 avdelinger. Av disse er det Omsorgsavdelingen som yter tjenester til personer i målgruppa for tilsynet. Avdelingen er ledet av omsorgssjef Tove Laila Johansen.

Det psykiske helsearbeidet i kommunen er en integrert del i omsorgstjenesten, hvor det er tre ansatte med til sammen 1 ½ årsverk. Det psykiske helsearbeidet består av direkte kontakt, nettverksarbeid og undervisning / veiledning overfor pasienter / brukere, pårørende og ansatte. Individuell plan utarbeides til pasienter med sammensatte behov, som ønsker dette.

Kommunen har våren 2006 startet et dagsenter på Marnarheimen for brukere innen psykisk helse.

Etter vedtak i Omsorgsavdelingen tilbys hjemmehjelp og hjemmesykepleie samt fysioterapi til personer med psykiske lidelser. Kommunen har også ”Grønn omsorg”- tilbud.

Legetjenesten er organisert under levekårsenheten i helseavdelingen, og rapporterer direkte til levekårsjefen. Kun i relevante saker rapporteres det til omsorgsjefen.

Kommunen har utarbeidet tjenestebeskrivelser for sine tiltak. Disse er lagt ut på kommunens hjemmeside.

Samarbeid og samordning av tjenester til personer som trenger langvarige og koordinerte tjenester foregår i ukentlige møter som omsorgsjefen har med ansatte innen psykisk helse og / eller ansvarsgrupper og ved bruk av individuell plan. Kommunen er liten og oversiktlig, det er lav terskel for direkte kontakt.

Det foreligger samarbeidsavtaler mellom Marnardal kommune og psykiatrisk spesialisthelsetjeneste.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.03.07 og endelig tilsynsdato fastsatt i brev av 15.08.07.

Åpningsmøte ble avholdt 10.09.07

Forundersøkelser
Forut for tilsynet ble det holdt intervju med overlegen ved Lister Distriktspykiatriske senter.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Dokumentgranskning
Oversikt over dokumentasjon som Marnardal kommune har sendt over i forbindelse med tilsynet og dokumenter som ble gjennomgått under revisjonsbesøket følger av kapittel 8.

Sluttmøte ble avholdt 11.09.07

Tema for tilsynet var kommunen sin planlegging og gjennomføring av tiltak som sikrer at personer med alvorlig psykisk sykdom får forsvarlige tjenester. Tilsynet omfatter store deler av de kommunale sosial- og helsetjenestene.

Statens helsetilsyn har utarbeidet en veileder for det landsomfattende tilsynet. Det tilbudet som skal vurderes, er anbefalt sett i tre tidsfaser, ut fra fire perspektiv:

• Oppstartfasen: Tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser, planlegging, utredning og beslutning
• Iverksettingsfasen: Fra planer, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak
• Oppfølgingsfasen: Oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuelle justering av tjenester

I forhold til hver fase er det undersøkt om kommunen oppfyller krav i sosial- og helselovgivningen om

• Brukermedvirkning
• Koordinering
• Individualisering
• Faglig forsvarlig tjenesteyting

Ved tilsynet ble det ikke avdekket forhold som ga grunnlag for å påpeke avvik eller gi merknad.

I Marnardal kommune har Omsorgsavdelingen ansvar for å tildele og yte tjenester til personer med alvorlig psykisk sykdom som trenger langvarige og koordinerte tjenester. Psykisk helsetilbud er en integrert del av Omsorgsavdelingen. Hvis det oppstår akutte behov på helger eller kveldstid, vil ansatte i åpen omsorg bistå brukeren. De ansatte i psykisk helse sørger for at bruker og ansatte i åpen omsorg får informasjon om hvordan en forholder seg i slike tilfeller. Men det er likevel noe sprik mellom hva de ansatte gjør og hva som står i den skriftlige prosedyren.

Samarbeid og samordning av tjenester til personer med sammensatte behov foregår i samarbeidsmøter og / eller ansvarsgrupper, ved bruk av individuelle planer og ved å ta direkte kontakt med andre instanser i kommunen. Det fattes vedtak som iverksettes i rimelig tid, og det føres fortløpende journal til alle som får psykisk helsetjenester og det er klart hvem som fatter vedtak om psykisk helsetjenester. Man så noe uryddighet i vedtaksutforming og oppdatering av individuell plan, samt at journalen var noe vanskelig å orientere seg i. Brukermedvirkning står sentralt og er forankret gjennom prosedyrer, og dette bekreftes i intervjuer og dokumentasjon

• Lov av 30.mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 13.desember 1991 nr 81 om sosiale tjenester
• Lov av 19.november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunen
• Lov av 2.juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2.juli 1999 nr 64 om helsepersonell mv
• Lov av 10.februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift av 23.desember 2004 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesten
• Forskrift av 28.juni 2001 nr 756 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 27. juni 2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 20.desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for kommunen på overordnet nivå: Administrativ organisering, levekårsenhet
• Organisasjonskart over omsorgsavdelingen
• Planer: Kommunens økonomiplan 2007-2010, Plan for psykisk helse mot 2010, samt økonomisk handlingsplan. (I tillegg har kommunen utarbeidet plan for barn og unge som også omhandler psykisk helse)
• Stillingsbeskrivelser for lederne innen helse- og omsorgstjenesten
• Navn og tittel, avdeling og kompetanse til ansatte som yter tjenester til mennesker med psykiske lidelser
• Prosedyre for rutiner og retningslinjer for saksbehandling av søknader om omsorgstjenester
• Beskrivelser ang. brukermedvirkning i psykisk helsearbeid, prosedyre på samarbeidsmøter, henvendelse som er gått ut til legene ang. oppstart av dagsenter psykisk helse, aktivitetsplan for dagsenter psykisk helse
• Opplæringsplan i omsorg
• Informasjonsmateriell, foreløpige dokument som for tiden er under revidering/oppdatering
• Prosedyrer i forhold til rutiner for å fange opp akutte kriser innen psykisk helse utenom ordinær åpningstid: Alle telefoner til omsorgstjenesten kommer til Marnarheimen. Prosedyrer for hvordan forholde seg hvis det er tale om kriser/selvmordsfare, henger ved telefonen på vaktrommet på Marnarheimen.
• Prosedyrer for avvikshåndtering/ internkontroll
• Andre prosedyrer som det antas kan ha relevans bl.a. om iverksetting av individuell plan.
• Annen relevant informasjon: I forbindelse med omorganiseringen i 2005 gikk psykisk helse fra å være en selvstendig enhet direkte underlagt omsorgssjefen til å bli en integrert del av hjemmetjenesten. Assisterende omsorgssjef i sykepleie som leder hjemmetjenesten er ute i permisjon, assisterende levekårssjef vikarierer i hennes stilling og innehar det administrative ansvaret i denne perioden. En sykepleier i hjemmetjenesten er konstituert og har det sykepleiefaglige ansvaret for institusjonene og hjemmetjenesten unntatt psykisk helse pga manglende kompetanse på området. Omsorgssjefen er tillagt dette ansvaret.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• De siste 5 vedtak der det ytes tjenester etter både sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven for mennesker med psykiske lidelser, vedlagt pasientjournal.
• 5 journaler som omhandler mennesker med psykiske lidelser, som har mottatt tjenester fra kommunen i minst 3 år.
• Vedtak om kommunale tjenester til mennesker med psykiske lidelser, som er påklaget av tjenestemottakeren de siste 3 årene.
• De siste 5 individuelle planer for mennesker med psykiske lidelser, vedlagt pasientjournal.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

• Melding om tilsyn, brev fra Helsetilsynet i Vest - Agder av 06.03.07
• Brev fra Marnardal kommune med bekreftelse av tilsyn og opplysning om navn på kontaktperson av 26.03.07
• Informasjon om detaljer vedr. tilsynet, brev fra Helsetilsynet i Vest-Agder av 03.04.07
• Oversendelse av dokumentasjon fra Marnardal kommune av 19.04.07
• Brev fra Helsetilsynet i Vest-Agder med endring av dato for tilsynet av 08.06.07
• Brev fra Helsetilsynet i Vest-Agder med oversendelse av programmet av 21.08.07

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Fredrik Dahl, seniorrådgiver / jurist
Toril Hagerup-Jenssen, ass. fylkeslege
Eva Dolva, rådgiver / sykepleier