Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Kvinesdal kommunes styring og kontroll med at personer som har alvorlig psykisk sykdom får individuelt tilrettelagte, samordnede og forsvarlige tjenester, og at tjenestemottakeren får medvirke. Revisjonen omfattet alle faser i tjenesteytingen fra planlegging og tildeling til iverksetting, gjennomføring og evaluering av tildelte sosial- og helsetjenester.

Ved tilsynet ble det påvist 2 avvik og gitt 1 merknad i forhold til krav i sosial- og helselovgivningen:

Kvinesdal kommune sikrer ikke en forsvarlig utredning og samordnet planlegging av tjenestebehovet for mennesker med alvorlige psykiske lidelser

Kvinesdal kommune sikrer ikke at det fattes vedtak som tilrettelegger for forsvarlige tjenester for brukere med både psykiske lidelser og rusproblemer

Det foreligger ikke opplærings/kompetanseplan for de ansatte

Dato: 05.11.07

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kvinesdal kommune i perioden 08.06.07 – 05.11.07. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn fra helsetilsynet i fylket og sosiale tjenester etter sosiallovgivningen som er underlagt tilsyn fra fylkesmannen. Det er oppnevnt et felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet, og det utarbeides felles tilsynsrapport.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Samhandling og helhet i tjenestetilbudet er blant de mest kritiske faktorene ved tjenesteyting til personer med psykisk sykdom.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Kvinesdal kommune har vel 5500 innbyggere pr. 01.01.2007. Kommunens administrative ledelse består av et rådmannsteam med rådmannen og tre kommunalsjefer. Neste administrative nivå er enhetsledernivået som er organisert i resultatenheter. I Kvinesdal kommune er psykiatritjenesten organisert i Helse- og sosialtjenesten som er lagt under Familie- og sosialenheten. Sosial-, barnevern- og flyktningtjenesten samt helsestasjon er også organisert under denne enheten.

Familie- og sosialenheten har saksbehandleransvar for alle tjenester etter lov om sosiale tjenester, lov om helsetjenesten i kommunene, lov om barnevern og introduksjonsloven. Dette medfører at enheten mottar alle søknader og foretar en kartlegging av behovet sammen med kartleggingsansvarlig fra de andre enhetene. Forslag til vedtak utformes av saksbehandler. Enhetsleder som har ansvar for tjenesten, fatter vedtak. Utfører overtar deretter saken og utarbeider tiltaksplan i samarbeid med brukeren.

Systemkoordinering av individuell plan ligger også under Familie- og sosialenheten.

Sosial- og helsetjenesten har jevnlige møter på enhetsledernivå sammen med kommunalsjefen.

Det foreligger samarbeidsavtaler mellom Kvinesdal kommune og psykiatrisk spesialisthelsetjeneste.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.06.2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 19.09.07.

Forundersøkelser

Forut for tilsynet ble det avholdt møte med de behandlingsansvarlige ved DPS Lister, avd. Kvinesdal.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som Kvinesdal kommune hadde oversendt i forbindelse med tilsynet og dokumenter som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapittel 7, Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 20.09.07

Tema for tilsynet var kommunen sin planlegging og gjennomføring av tiltak som sikrer at personer med alvorlig psykisk sykdom får forsvarlige tjenester. Tilsynet omfatter store deler av de kommunale sosial- og helsetjenestene.

Statens helsetilsyn har utarbeidet en veileder for det landsomfattende tilsynet. Det tilbudet som skal vurderes, er anbefalt sett i tre tidsfaser, ut fra fire perspektiv:

• Oppstartfasen: Tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser, planlegging, utredning og beslutning
• Iverksettingsfasen: Fra planer, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak
• Oppfølgingsfasen: Oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuelle justering av tjenester

I forhold til hver fase er det undersøkt om kommunen oppfyller krav i sosial- og helselovgivningen om

• Brukermedvirkning
• Koordinering
• Individualisering
• Faglig forsvarlig tjenesteyting

Det ble under tilsynet gitt 2 avvik og påpekt 1 merknad.

Kvinesdal kommune sikrer ikke en forsvarlig utredning og samordnet planlegging av tjenestebehovet for mennesker med alvorlige psykiske lidelser

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3a, jf. § 6-2a, lov om sosiale tjenester § 4-3a og forskrift om individuell plan §§ 4 og 6 samt internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• Av de omkring 30 brukere der det ble fattet vedtak om tjenester, foreligger det kun 3 individuelle planer
• Gjennomgang av pasientjournaler viser at langt flere enn 3 brukere har behov for langvarige og koordinerte tilbud fra helse- og sosialtjenesten
• Kommunen mangler oversikt over hvor mange brukere som har rett til individuell plan
• Kommunen mangler en felles forståelse for hvordan kriteriene for retten til individuell plan skal forstås

Avvik 2:
Kvinesdal kommune sikrer ikke at det fattes vedtak som tilrettelegger for forsvarlige tjenester for brukere med både psykiske lidelser og rusproblemer

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunen § 2-1, jf. §§ 1-1 og 1-3a, jf. lov om sosiale tjenester § 3-2 og § 6-1

Avviket bygger på følgende:

• Kommunen mangler oversikt over antall brukere med denne problematikken
• Fremlagte journaler dokumenterte rus/avhengighet hos 9 brukere
• Det var i pasientjournalene ikke dokumentert at det var tilbudt rusbehandling eller tatt kontakt med avdeling for rus- og avhengighetsbehandling (bortsett fra hos en bruker)
• Kommunen mangler interne samarbeidsrutiner som ivaretar personer med rus- og psykiatriproblematikk

Merknad:
Det foreligger ikke opplærings/kompetanseplan for de ansatte

Merknaden bygger på følgende:

• Det ble under intervjuene gitt uttrykk for at det var behov for mer kompetanse blant en del ansatte. Selv om det ikke var vanskelig å få delta på kompetanseoppbyggende kurs, savnet man en helhetlig og forutsigbar plan for samlet opplæring/kompetanse innen psykisk helsearbeid.

• Lov av 30.mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 13.desember 1991 nr 81 om sosiale tjenester
• Lov av 19.november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 2.juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2.juli 1999 nr 64 om helsepersonell mv
• Lov av 10.februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift av 23.desember 2004 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesten
• Forskrift av 28.juni 2001 nr 756 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 27. juni 2003 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 20.desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart på overordnet nivå
• Organisasjonskart innen sosial- og helsetjenesten med utfyllende kommentarer
• Mal for individuell plan
• Samarbeidsavtale med brukerorganisasjonene
• Rutiner/planer for å fange opp akutte kriser
• Avvikshåndtering/internkontroll
• Opplæringsplan/kompetanseplan
• Brosjyre med informasjon når det er behov for hjelp til psykisk helse
• Oversikt over ansatte innen psykisk helsetjeneste
• Oppdatert psykiatriplan for Kvinesdal kommune
• Plan for pleie- og omsorgstjenestene i Kvinesdal kommune
• Retningslinjer for saksbehandlingen innen sosial- og helsetjenesten
• Stillingsbeskrivelse for noen ansatte innen psykisk helse

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• De siste 10 vedtak der det ytes tjenester etter både sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven for mennesker med psykiske lidelser, vedlagt pasientjournal.
• 10 journaler som omhandler mennesker med psykiske lidelser, som har mottatt tjenester fra kommunen i minst 3 år.
• Vedtak om kommunale tjenester til mennesker med psykiske lidelser, som er påklaget av tjenestemottakeren de siste 3 årene.
• De siste 10 individuelle planer for mennesker med psykiske lidelser, vedlagt pasientjournal.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

• Varsel om tilsyn datert 08.06.2007
• Tilsendt dokumentasjon datert 13.07.2007
• Program for tilsynet datert 21.08.07

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Toril Hagerup-Jenssen, ass. fylkeslege
Eva Dolva, rådgiver/sykepleier
Fredrik Dahl seniorrådgiver/jurist