Denne rapporten gjer greie for funna som vart gjort innan dei områda som tilsynet omfatta. Tilsynet var innretta mot Helse Fonna HF, Psykiatrisk klinikk, Haugaland distriktspsykiatriske senter (DPS).

Tilsynet undersøkte om Haugaland DPS har ordningar og tiltak for å avdekkje område med risiko for svikt i verksemda, behandling av avvik og meldingar om betydeleg personskade eller forhold som kunne ha ført til slik skade. Tilsynet undersøkte også om leiinga systematisk følgjer opp og gjennomgår drifta og arbeider med forbetring av verksemda.

Ved tilsynet vart det ikkje påpeikt avvik frå krav i helselovgjevinga eller gjeve merknader.

Dato: 29. november 2007

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Helse Fonna HF, Haugaland DPS 5. – 6. november 2007. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om eventuelle avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

Det er åtte kommunar med om lag 64000 innbyggjarar i opptaksområdet til Haugaland DPS. Senteret har 29 døgnplassar fordelt på tre postar, ein rehabiliteringspoliklinikk, ein gruppepoliklinikk og ein allmennpsykiatrisk poliklinikk. Drifta av Akutt ambulant team (AAT) er lagt til allmennpsykiatrisk poliklinikk.

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 10. september 2007

Opningsmøte blei halde 5. november 2007

Intervju: 20 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 6. november 2007.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet og dokument som vart gjennomgått under tilsynet går fram av kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Tilsynet var avgrensa til å undersøkje kva ordningar og tiltak Haugaland DPS har for avdekkje område med risiko for svikt, behandling av avvik og meldingar om betydeleg personskade eller forhold som kunne ha ført til slik skade. Tilsynet undersøkte også korleis leiinga følgjer opp og gjennomgår drifta og arbeider med forbetring av verksemda.

Innan dei områda tilsynet omfatta, vart det ikkje påpeikt avvik frå krav i helselovgjevinga. Det vart heller ikkje gjeve merknader.

• Lov 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetenestelova)
• Forskrift av 21. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskrifta)

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

• Organisasjonskart Psykiatrisk klinikk, Helse Fonna HF
• Omtale av fagråd, kvalitetsgrupper og kvalitetsutval, samansetjing og mandat
• Omtale av risiko- og sårbarheitsvurderingar
• Omtalte av system for registrering og behandling av avvik
• Omtale av behandling av meldingar etter spesialisthelsetenestelova § 3-3
• Omtale av tiltak i høve til internkontrollforskrifta og meir generelt om forbetringsarbeid
• Organisasjonskart Haugaland DPS
• Funksjonsomtale for leiar av felles poliklinikk Karmøy og Haugaland DPS
• Funksjonsomtale for leiar av behandlarteam ved psykoseavdeling ved Haugaland DPS
• Funksjonsomtale for leiar av behandlarteam ved allmennpsykiatrisk 7-døgns avdeling ved Haugaland DPS
• Funksjonsomtale for undervisningsleiar ved Karmøy og Haugaland DPS
• Funksjonsomtale for leiar ved allmennpsykiatrisk avdeling Haugaland DPS
• Funksjonsomtale for leiar ved psykoseavdeling Haugaland DPS
• Retningsline for risikoanalyse, godkjent 21. september 2006
• Skjema for risikoanalyse Psykiatrisk klinikk, justert 24. juli 2007
• Handlingsplan etter vernerunde
• Mandat for kvalitetsgrupper og kvalitetsutval
• Mandat for kvalitetsgruppa i Haugesund
• Forslag til kvalitetsstrategi for psykiatrisk klinikk, Helse Fonna HF, under revisjon 2007
• Dokumentasjon av strategiprosess
• Oppsummering etter Open space - konferanse 6. – 7. oktober 2005
• Program leiar- og strategisamling for Haugaland DPS 28. og 29. mars 2007
• Mål og strategi for Karmøy og Haugaland DPS for 2007/2008
• Resultat frå medarbeidarundersøking, analyse og utveljing av tre forbetringsområde for Karmøy og Haugaland DPS 2007/2008
• Evaluering av akutt ambulant team ved Haugaland DPS
• Orientering om FHK-prosjektet
• Oversikt over tilsette og leiarstruktur ved Haugaland DPS

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

• Oversikt over pasientklager i 2006 og 2007
• Avviksmeldingar 2006
• Handlingsplan etter vernerunde, datert 16. mars 2007
• Skjema for risikoanalyse
• Referat frå møte om vernerunde 29. september 2006
• Evaluering av sommarferien Haugaland DPS 2007
• Leiar- og strategisamling 28. – 29. mars 2007
• Mål og strategi for Karmøy og Haugaland DPS 2007/2008
• Resultat av medarbeidarundersøking, analyse og utveljing av tre forbetringsområde for Karmøy og Haugaland DPS 2007/2008
• Strategisamling Psykiatrisk klinikk 12. – 14. september 2007
• Plan for psykisk helsevern Helse Fonna HF, revidering oktober 2007

Korrespondanse mellom Haugaland DPS og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn, brev av 10. september 2007 frå Helsetilsynet i Hordaland.
• Dokumentasjon som Helsetilsynet i Hordaland hadde bedt om, brev av 3. oktober 2007 med vedlegg frå Haugaland DPS.
• Oversikt over personell og leiarstruktur ved Haugaland DPS, e-post 15. oktober frå Haugaland DPS.
• Program for tilsynet, brev av 17. oktober 2007 frå Helsetilsynet i Hordaland
• Svar og melding om behov for endringar i programmet, e-post 26. oktober 2007 frå Haugaland DPS
• Korrigert program for tilsynet, brev av 29. oktober 2007 frå Helsetilsynet i Hordaland

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Haugstvedt, Trond Ketil, ass. fylkeslege
Kleppe, Magnar, seniorrådgjevar, Statens helsetilsyn, leiar
Robøle, Anne Grete, seniorrådgjevar