Hjem / Enheter / Senter for profesjonsstudier (SPS) / Publikasjoner / Nyhetsbrev / Nyhetsbrev nr. 3 - 2005 / Profesjonsetikken sitt grunnlag - av Harald Grimen

Profesjonsetikken sitt grunnlag - av Harald Grimen

Eg skal i dette arbeidet argumentere for at grunnlaget for profesjonsetikkar er det samfunnsoppdraget som profesjonar har. Grunnlaget for profesjonsetikkar er politisk, og ikkje allmenmoralsk eller religiøst. Det bygger på den politiske legitimteten til det samfunnsoppdraget som profesjonane ser seg sjølve som berarar av. Argumentet mitt føreset at det finst genuint politiske spørsmål, som er normative, men ikkje moralske. Eg trur ikkje at normative politiske spørsmål restlaust let seg redusere til moralske spørsmål. Om statsskipnaden i eit land skal vere monarki eller repubublikk, eller om valsystemet skal bygge på "single-member constituencies" eller på proporsjonal representasjon, er normative politiske spørsmål som ikkje er moralske.

Av og til må etikk bygge på politikk, og ikkje omvendt. Profesjonsetikk er eit døme på dette. Profesjonsetikkar har eit politisk grunnlag. Ein del av dei - truleg kontroversielle - standpunkta som føl av dette, og som eg ikkje skal argumentere særleg for her, er at det vert feil å sjå på profesjonsetikkar som forlengingar av det Knut Erik Tranøy (1998) kallar "allmennmoralen". Dessutan vert religiøst motiverte moralfilosofiar og etiske kodeksar av perifer interesse for å skjøne grunnlaget for profesjonsetikkar, sjølv om dei kan vere viktige for utforminga av konkrete handlingsreglar. Noko tilsvarande gjeld til dømes nærleiksetikkar av den typen som Arne-Johan Vetlesen og hans og min makkar Per Nortvedt, står for, og fleire andre typar moralfilosofiske posisjonar. Dette tyder ikkje at slike etikkvariantar er uinteressante for profesjonsetikken. Det tyder berre at kjelda til profesjonsetiske problemstillingar ikkje ligg her.        

Eg skal argumentere for følgjande teser:

  • Profesjonsetiske problemstillingar er problemstillingar som berre reiser seg dersom ein bestemd type sosiale samanslutningar - profesjonar - har politisk legitimitet for eit samfunnsoppdrag, som kan variere frå profesjon til profesjon, og frå samfunn til samfunn. Om ei sosial samanslutning ikkje har politisk legitimitet, men likevel tek på seg å handsame klientar (om vi held oss til Freidson sitt omgrep om "consulting professions"), reiser det sjølvsagt etiske problem, men ikkje spesifikt profesjonsetiske problem. Vi snakkar då om ein type politisk usurpasjon av legitimitet for eit samfunnsoppdrag. Det finst ingen særeigen profesjonsetikk for kvakksalvarar. Men om ein del av dei som i dag vert sett på som kvakksalvarar oppnår politisk legitimitet for eit samfunnsoppdrag, reiser det seg profesjonsetiske problemstillingar i omgangen deira med klientane.
  • Det finst fleire måtar å skjøne kva ein profesjon er. 'Profesjon' er både eit dagleglivsomgrep og ein sosiologisk kategori. Argumentet mitt heng på at vi oppfattar profesjonar som noko meir enn kunnskapsbaserte yrke, nemleg også som sosiale samanslutningar ("associations"). Om vi oppfattar profesjonar berre som kunnskapsbaserte yrke, kan vi nok framleis snakke om profesjonsetikkar, fordi vi kan snakke om samfunnsoppdrag til individuelle profesjonelle yrkesutøvarar. Men vi får då profesjonestikkar med eit heilt anna politisk grunnlag enn om vi skjønar profesjonar som samanslutningar. Den politikken som profesjonsetikkar må bygge på, må altså ha eit sosiologisk grunnlag. Han må bygge på ei bestemd sosiologisk oppfatting av kva ein profesjon er. Dei moderne debattane om profesjonalisme (Freidson, Evetts og andre) er interessante for profesjonsetikken fordi dei rører ved det sosiologiske grunnlaget for den politikken som profesjonsetikkar bygger på i moderne samfunn. Det sosiologiske grunnlaget for den politikkar som alle moderne profesjonsetikkar som eg kjenner, bygger på, er tanken om at profesjonar er samanslutningar, "professional associations", som må og kan halde orden i eige hus for at oppdraget skal kunne bli utført. Det gjeld alt frå lækjarar og sjukepleiarar til revisorar og bibliotekarar. Politikken er utkrystallisert i tanken om slike samanslutningar har eit samfunnsoppdrag. Profesjonell autonomi er difor primært ein type politisk autonomi. Ein profesjonsetikk er ein kodeks - eit sett av normer og verdiar, meir eller mindre formaliserte - for ivaretaking av dette samfunnsoppdraget. Sett frå den profesjonelle utøvaren sitt perspektiv, er ein slik kodeks handlingsrettleiande. Sett frå oppdragsgjevaren sitt perspektiv - og oppdragsgjevaren er vi som samfunnsborgarar - er ein slik kodeks imidlertid ikkje handlingsrettleiande. Han er i staden i sjå på som ein mekanisme for institusjonalisert indre mistillit (Luhmann 1996; Hardin 1999) - eller intern sjølvkontroll - forvalta av profesjonen sjølv som samanslutning. Denne mekanismen er ein garantist for at oppdragsgjevaren får det han har krav på. Det har vore sentralt i moderne samfunn at denne mekanismen primært er profesjonsintern, ikkje profesjonsekstern, sjølv om det er store variasjonar mellom samfunn her. Til samfunnsoppdraget høyrer det å halde orden i eige hus, "Selbstzwang" og ikkje "Fremdzwang", som Norbert Elias (1994) ville uttrykke det. Men det er ikkje noko uungåeleg ved dette. Det er fullt tenkbart - og ein del tendensar peikar i denne retninga, mellom anna det som vert kalla "the new accountability" og "the audit society" (O'Neill 2001; Forster 19 ) - at åtferda til personar som vi i dag kallar profesjonelle kan bli kontrollert av profesjonseksterne instansar. Det er viktig å sjå at det som i så fall først og fremst vert endra, er det politiske grunnlaget for profesjonsetikkar. Samfunnsoppdraget sine vilkår vert endra, og med det samfunnsoppdraget sjølv. Frå ein profesjonsetisk synsstad er det difor politikken i "the new accountability" og i "the audit society" som først og fremst må drøftast, og ikkje så mykje dei etiske kodeksane.
  • Det er oppdragsgjevaren sitt perspektiv på profesjonsetikken som er det grunnleggande, ikkje den profesjonelle utøvaren sitt perspektiv. Profesjonsetikkar finst og er handlingsrettleiande for profesjonelle fordi oppdragsgjevaren treng garantiar for at han får det han har krav på. Det er dette eg trur må styre drøftinga av det politiske grunnlaget for profesjonsetikkar.

Poenget med argumenta i dette arbeidet er å opne opp for drøfting av ein type problemstillingar som vert relativt lite drøfta i standard profesjonsetisk litteratur, nemlig det eg vil kalle institusjonelle former. Eg skal kome attende til døme på det seinare i arbeidet.

                                                 I

Eg skal starte med nokre enkle distinksjonar.

  • Den første gjeld to ulike måtar å skilje mellom profesjonar og andre yrkesgrupper på. Den første måten å skilje på, er organisatorisk: Profesjonar er, til skilnad frå andre yrkesgrupper, ein type yrke som har særeigne organisatoriske drag. Dei er organisert som samanslutningar ("professional associations"). Den andre måten å skilje på, er epistemisk: Det som skil profesjonar frå andre yrkesgrupper, er primært kunnskapsgrunnlaget. Profesjonar bygger på vitskapleg (eller sertifisert) kunnskap. Desse to måtane å skilje profesjonar frå andre yrkesgrupper på, kan kombinerast. Det klassiske profesjonsomgrepet (slik ein fann det hos til dømes Parsons, og slik ein enno finn det hos mellom anna Freidson) la vekt både på det organisatoriske og det epistemiske. Ein del av deltakarane i profesjonalismedebattane synest imidlertid å vri fokus bort frå det organisatoriske til det epistemiske åleine, som eg skal kome inn på nedanfor. Det vil vere mi tese at det er utilstrekkeleg å legge berre epistemiske kriterier til grunn for å skjøne kva ein profesjonsetikk er.
  • Den andre distinksjonen går mellom empirisk korrekte skildringar av profesjonar og dei teoretiske føresetnadene som må leggast til grunn for å skjøne den særeigne forma til ein profesjonsetikk. Spørsmålet om i kor stor grad profesjonar er autonome samanslutningar er eit empirisk spørsmål. Svaret på spørsmålet er at i ein del land, særleg i den anglosaksiske verda, har profesjonar tradisjonelt vore relativt autonome samanslutningar, med utstrakt indre sjølvstyre. I andre land, til dømes i Skandinavia, har profesjonar hatt relativt sett mindre autonomi og i større grad vore underlagde ulike slags eksterne tilsyn.

Profesjonsetikk, slik vi skjønar det i moderne samfunn, er imidlertid teoretisk sett bygd på tanken om at profesjonar er autonome samanslutningar, av grunnar som eg skal kome til, auvhengig av om dette er empirisk korrekt eller ikkje.

  • En tredje distinksjonen går mellom to måtar som tanken om at profesjonar er eller bør vere autonome samanslutningar kan utfordrast på. Denne tanken kan utfordrast sosiologisk. Det kan tenkast at empiriske studier viser at profesjonar er autonome samanslutningar i langt mindre grad enn vi trur. Men denne tanken kan óg utfordrast politisk. Det kan vere eit politisk prosjekt å undergrave profesjonane som autonome samanslutningar. Eg trur utfordringa frå neoliberalismen mot profesjonane er av denne typen.

Grovt sagt er det mi oppfatting at profesjonsetikk krev at vi avgrensar profesjonar frå andre yrkesgrupper organisatorisk, og ikkje berre epistemisk. Profesjonar er kunnskapsbaserte yrke, men dei er også noko meir enn det. Ei epistemisk avgrensing er utilfredsstillande som grunnlag for å skjøne kva profesjonsetikk er, fordi ho ikkje kan gjere greie for det som har vore særeige ved moderne profesjonar, nemleg større eller mindre indre sjølvkontroll i forvaltninga av eit samfunnsoppdrag. Men det tyder óg at det teoretiske fundamentet for profesjonsetikk kan vere i utakt med den empiriske røyndomen, om profesjonar ikkje er autonome samanslutningar. Og det tyder at politiske prosjekt som har som mål å undergrave profesjonar som autonome samanslutningar, óg vil undergrave grunnlaget for profesjonsetikk slik vi skjønar det i dag. Det er den reelle utfordringa frå neoliberalismen.                                                  

 

                                                 II

Spørsmåla om profesjonar er samanslutningar eller ikkje, kva slags samanslutningar dei eventuelt er, og om vi er på veg frå ein periode der profesjonar var samanslutningar til ein periode der dei ikkje lenger kan sjåast slik, er empiriske sosiologiske og historiske spørsmål. Ein skulle tru - og mange vil meine - at slike sosiologiske og historiske spørsmål ikkje er relevante for etikken. Men om profesjonsetikk har eit politisk grunnlag, er slike spørsmål derimot høgst relevante. Dei er relevante fordi dei går inn i kjerna på dei empiriske vilkåra for den politikken som profesjonsetikk bygger på.

Det klassiske profesjonsomgrepet - slik ein finn det til dømes hos Parsons (19) - inneber at profesjonar er samanslutningar. Profesjonar vert avgrensa både organisatorisk og epistemisk. Ein klassisk måte å definere profesjonar på er å seie at ein profesjon er eit sosial fellesskap som forvaltar eit yrkesområde organisert som eit yrke på ein marknad (Høstmark Tarrou 2004, 55). I klassisk profesjonsteoretisk litteratur vart profesjonar ofte omtala som "professional associations" (Millarson 19). Andre element i ei slik oppfatting er at profesjonar har monopol på rekruttering til og utøving av eit yrke, og at dei har ein type autonomi. Profesjonar har dessutan eit samfunnsoppdrag. Samfunnsoppdraget legitimerer dei andre trekka: profesjonell autonomi, monopol på yrkesområdet i kraft av utdanning, o.l. Samfunnsoppdraget krev visse ting av profesjonane, mellom anna at eigeninteresser vert haldne i sjakk. Om eg skjønar kjerna i dette profesjonsomgrepet rett, er samfunnsoppdraget gjeve til profesjonen som samanslutning ("association"), og ikkje til dei profesjonelle som einskildindivid.

Denne måten å skjøne profesjonar på har fått mykje kritikk, utan at eg skal ta det opp her. Eitt element i kritikken gjeld realismen i denne måten å skjøne profesjonar på i moderne samfunn. Eit anna element i kritiken går på at oppfattinga er naiv i høve til profesjonar og profesjonelle yrkesutøvarar sine eigeninteresser. Det som imidlertid synest vere særeige med dei nyare profesjonalismedebattane er at det i beste fall er uklårt om dei går laus på sjølve kjerneideen, nemleg at profesjonar er samanslutningar - "associations". Ein del av debattantane synest å gå over frå ein organisatorisk og epistemisk måte å avgrense profesjonar på til ein meir rein epistemisk måte. Det kan få store følgjer for kva profesjonsetikk er og kva som er grunnlaget for profesjonsetikken. Om profesjonar er samanslutningar, er profesjonsetikk først og fremst eit sett av normer og verdiar for ei samanslutning av yrkesutøvarar. Det er samanslutninga  - til dømes lækjarprofesjonen eller advokatprofesjonen - som er profesjonsetikken sin primære addressat, i den tydinga at det er samanslutninga som har fått samfunnsoppdraget og som i siste instans har ansvaret for at oppdraget vert utført på eit moralsk sett fullnøyande vis. Den individuelle yrkesutøvaren har eit moralsk ansvar for samfunnsoppdraget som medlem av ei samanslutning. Og det er samanslutninga som har det primære ansvaret for å halde dei einskilde yrkesutøvarane sine eigeninteresser i sjakk. Kontrollen med eigeninteresser (og andre ting) er institusjonell, ikkje primært individuell. Og han er primært intern, ikkje ekstern.

I Julia Evetts sin oversiktsartikkel over profesjonalismedebattane (Evetts 2003) er det imidlertid uklårt om profesjonar vert oppfatta som samanslutningar, av minst to grunnar. Først, ho synest å definere ein profesjon først og fremst som ein yrkeskategori, der det særeigne ligg i desse yrka sin kunnskapsbasis (vitskapleg kunnskap). Vekta vert lagd på at profesjonar er ein særeigen type kunnskapsbaserte yrke. Avgrensinga er primært epistemisk. Dette utelukkar ikkje at profesjonar er samanslutningar óg. Men det er heller ikkje inkludert blant kjenneteikna deira at dei er det. For det andre ser ho ikkje noko poeng i å trekke ei linje mellom profesjonar og andre kunnskapsbaserte yrke. I den grad det går ei grense mellom lækjarar og sveisarar, er grensa ein funksjon av ulikskapar i kunnskapsgrunnlaget og ikkje ein funksjon av organisasjonsmåte. Det går dermed inga klår grense mellom yrke der utøvarane sine eigeninteresser må haldast i sjakk og yrke der det kan vere relativt stort spelerom for eigeninteresser. IT-konsulentar i ei databedrift utøver óg eit kunnskapsbasert yrke. Men det står dei i og for seg fritt til å forfølge eigeninteressene innanfor dei ramene som ein marknad set. Dersom ein profesjon er ei samanslutning med eit samfunnsoppdrag og det samfunnsoppdraget krev at dei som har fått oppdraget held eigeninteresser i sjakk, er ein profesjon óg ein mekanisme for kontroll av eigeninteresser. Som slik er han då også ein mekanisme for instituisjonalisert intern mistillit. Det er profesjonen som bærar av det moralske ansvaret og som eigen internkontrollør som må halde styr på utøvarane sine eigeninteresser. I den grad det oppstår mistanke om at profesjonenen ikkje held orden i eige hus - ein mistanke som oppstår jamnleg i relasjonen mellom lækjarar og lækjemiddelindustrien - er profesjonen i byrjinga på ei legitimitetskrise.

Etter mitt syn er spørsmålet om profesjonar er samanslutningar eller ikkje det sosiologiske kjernespørsmålet når det gjeld vilkåra for den politikken som profesjonsetikk må bygge på. Om profesjonar er samanslutningar, gjev det meining å seie at dei har eit samfunnsoppdrag, og at den individuelle profesjonelle yrkesutøvaren har eit moralsk ansvar som medlem av ei samanslutning med eit slikt oppdrag. Den individuelle yrkesutøvaren sitt ansvar kan skjønast som resultatet av ei to-stegs delegering. Om profesjonar ikkje er samanslutningar, kan ein ikkje skjøne grunnlaget for den individuelle utøvaren sitt ansvar på denne måten. Om profesjonar var samanslutningar, men det er eit politisk prosjekt å bryte ned slike samanslutningar, er dette eit politisk prosjekt som anten tek sikte på å reforhandle samfunnsoppdraget, eller, alternativt, å kvitte seg med ideen om at visse samanslutningar kan ha slike samfunnsoppdrag i det heile.

                                               III

Det særeigne med profesjonsetikk er at han har eit politisk grunnlag. Vi må skjøne politikken for å skjøne etikken. Det vert feil å sjå på ein profesjonsetikk - til dømes lækjarar, sjukepleiarar, psykologar, advokatar eller revisorar sine etiske kodeksar - som spesielle forlengingar av det Tranøy (1998) kallar "allmenmoralen". Grunnen til at dette vert feil, er ikkje først og fremst at det finst mange profesjonsetiske normer som ikkje har analoge normer i allmenmoralen. Mange profesjonsetiske normer og verdiar er faktiske ganske analoge med allmenmoralen, sjølv om dette ikkje gjeld andre normer og verdiar. Grunnen er at det først og fremst er det politisk grunngjevne samfunnsoppdraget som motiverer profesjonsetiske normer og verdiar. Slike etiske kodeksar ville ikkje ha eksistert, dersom ikkje samfunnsoppdraget hadde eksistert og legitimert verksemda.

Det vert også feil å forstå profesjonsetikk som forlengingar av religiøse etikkar, sjølv om det i historisk tyding har vore ein nær samanhang mellom utviklinga av visse yrkesetikkar og religiøse verdiar. Sjukepleien er eit døme på dette. Profesjonane sine oppdrag er ikkje av religiøs karakter, og religiøse verdisystem har berre perifer interesse i høve til dei sentrale profesjonsetiske problemstillingane. Alle moralfilosofiske system som ikkje har rom for at etikk kan bygge på politikk, vil også kome skeivt ut som grunnlag for å skjøne kva ein profesjonsetikk er.

Ein enkel måte å få fram dette poenget på, er å spørje, ikkje kva profesjonsetiske normer og verdiar tyder for profesjonelle yrkesutøvarar, men kva dei tyder for meg som samfunnsborgar. Som samfunnsborgar er eg potensiell pasient, potensiell brukar eller potensiell klient for mange profesjonar. Og eg er - saman med dei andre samfunnsborgarane - profesjonane sin oppdragsgjevar. For meg som samfunnsborgar er fungerande profesjonsetikkar først og fremst eit vern - som rett nok ikkje er perfekt - mot til dømes slike ting som:

  1. Subversive hensikter
  2. Illegitim forfølging av eigeninteresser
  3. Illegitime interessesamanblandingar
  4. Illegitim politisering
  5. Perverse insentiv
  6. Lågt fagleg nivå, manglande oppdatering av kompetanse, det at eg i fagleg tyding ikkje får det eg har  krav på.

Denne lista er ikkje komplett. Lista si konkrete utforming vil vere avhengig av profesjonen sitt samfunnsoppdrag. Ein kan, til dømes - og etter mitt syn heilt legitimt - spørje om studentar har eit krav på høgare utdanningsinstitusjonar som ikkje har innebygde perverse insentiv med omsyn til kvaliteten på utdanninga. Perverse insentiv er - i denne samanhangen - insentiv som kan freiste elles kvalitetsmedvitne lærarar til å senke kvalitetskrav for å stette andre krav. Når studentar er stykkprisfinansierte og institutta ikkje er finansierte gjennom faste grunnløyvingar, men ut frå gjennomstrøyminga av studentar, oppstår eit problematisk tilhøve mellom finansiering og kvalitet, dersom høgare utdanningsinstitusjonar har eit samfunnsansvar. Freistinga kan bli for stor til å senke kvaliteten for å berge økonomien. Det er, som Albert Hirschmann har peika på, store ulikskapar mellom å konkurrere på grunnlag av pris og på grunnlag av kvalitet (Hirschmann 1971). Når kvalitet og pris møtest på uheldige måtar, kan perverse insentiv undergrave kvaliteten til føremon for prisen. Ei drøfting av slike perverse insentiv i utdanningsinstitusjonar er eit sentralt stykke profesjonsetikk. Grunnen er at perverse insentiv rører ved det sosiologiske grunnlaget for den politikk som profesjonsetikkar kviler på, nemleg vilkåra for å kunne gjennomføre samfunnsoppdraget.

Poenget er at, frå mitt perspektiv som samfunnsborgar gjev ei slik liste berre god meining som ein serie krav eg har til nokon som har som samfunnsoppdrag å tene mine (legitime) interesser, anten desse interessene dreier seg om handsaming, omsorg og pleie under sjukdom, eller om rett til hjelp for å få ein rettvis rettargang. For den profesjonelle utøvaren av eit yrke er slike normer og verdiar retningslinjer for handling og for korleis moralske problem og dilemma bør møtast. For meg som samfunnsborgar er slike normer og verdiar imidlertid ikkje handlingsrettleiande. I staden er dei å oppfatte som mekanismar for internkontroll, eller som mekanismar for institusjonalisert indre mistillit i profesjonen skjøna som ei samanslutning. Eg har ein grunn til å lite på profesjonelle utøvarar av eit yrke i den grad eg har grunn til å tru at profesjonen som samanslutning held orden i eige hus og handlar i samsvar med samfunnsoppdraget. Og det er samfunnsborgarane sitt perspektiv som er det primære når det gjeld profesjonsetikkar, ikkje dei profesjonelle utøvarane sitt perspektiv.

La meg kort oppsummere, før eg går vidare:

  1. Profesjonsetikk har eit politisk grunnlag. Det er feil å sjå på dei som forlengingar av "allmenmoralen". "Allmenmoralen" har ikkje eit politisk grunnlag, og han er heller ikkje grunnlaget for profesjonsetikkar.
  2. Det politiske grunnlaget for profesjonsetikk ligg i profesjonane - skjøna som samanslutningar - sine samfunnsoppdrag. Utan samfunnsoppdraga, ingen profesjonsetikk. For å skjøne etikken, må ein skjøne politikken.
  3. Frå profesjonsutøvarane sine perspektiv er profesjonsetiske normer og verdiar handlingsrettleiande. Frå samfunnsborgarane sine perspektiv er dei først og fremst mekanismar for internkontroll eller mekanismar for institusjonalisert indre mistillit, som gjev dei visse garantiar for at dei får det dei har krav på.
  4. Det er samfunnsborgarane sine perspektiv som er dei primære. Profesjonsetikk er handlingsrettleiande for profesjonsutøvarar fordi samfunnsborgarane har visse legitime krav og interesser, som profesjonsutøvarane er sett til å forvalte. 

                    

                                              IV

Ein del av dei problemstillingane som eg nemnde på lista i det forrige avsnittet dreier seg om dei eg vil kalle institusjonelle former. Institusjonelle former kan opne opp for slike ting som perverse insentiv og illegitime samanblandingar av interesser. Eg skal kort drøfte eit anna døme, som er instruktivt.

Eit svært interessant framlegg vart prsentert av  Welsh og Pringle (BMJ, 323, 28. juli 2001). Dette er ein liten "editorial" i tidsskriftet. Dei opnar med å seie at "In today's British health service the experiences of patients and the insights of doctors and nurses highlight demoralisation and fragmentation" (s. 177). Løysinga ligg i "correcting years of underinvestment, but the nature of that investment must be appropriate: new buildings and staff are not enough" (s. 177). Dei innfører så Robert Putnam (1993) sitt skilje mellom fysisk, menneskeleg og sosial kapital: "All three have been run down in the NHS since 1948" (s. 177). Men "the greatest loss over the past 50 years may have been in squandered social capital. Social capital consists of those social networks of mutual trust and the associated norms of reciprocity that made the NHS 'ours'. The NHS is essentially a national partnership between the citizens and those who work in it. For all partnerships the defining element is trust and generalized reciprocity - the willingness to contribute, confident that at time of need in the future there will support in return" (s. 177).

Poenget er at "the accumulated capital deficit" i helsevesenet ikkje kan bli bøtt på gjennom berre å ta opp ein dimensjon. Politikarar må skjøne at sosial kapital er ein eigen og viktig dimensjon, som er minst like viktig som fysisk og menneskeleg kapital: "In the absence of trust and mutual obligation staff become mired in mistrust and self preservation" (s. 177). Dessutan, "managers need to understand why the NHS's social capital has been eroded. Organizational and management structures grounded in market economics have undermined the community's sense of shared ownership. A hospital positioned 20 miles from the surrounding towns may make exquisite economic sense but ignores the social capital" (s. 177-178). Hovudpoenget her er at "The social responsibility of doctors, nurses, and other staff - their professionalism - is devalued by focussing primarily on econbomic and performance accountability" (s. 178). Til sist, politikarar og administratorar "must rethink organizational roles, nurturing the principle of subsidiarity. Decision making should be located as closely as possible to the place where actions are taken. The performance of organizations is most effectively governed when subsidiarity is applied" (s. 178).

Hovudpoenga i analysen synest å vere desse: NHS har vore systematisk underfinansiert sidan krigen. Dette har medført at både lækjarar og pasientar kan merke demoralisering og fragmentering. Det største tapet har vore i sosial kapital, dvs. i tillit og generell resiprositet. Dette er viktig, fordi NHS er eit partnarskap, der det er essensielt at "vi" opplever NHS som "vårt". Ein viktig del av dette er at tillit og generell resiprositet - viljen til å bidra, i tiltru til at om ein sjølv skulle trenge hjelp i framtida, "there will be support in return" - har forvitra. Organisasjons- og styringssystem grunna i marknadsøkonomien har underminert samfunnet si kjensle av "shared owenership". Løysinga på dette er ikkje berre å pøse inn meir utstyr (fysisk kapital) og folk (menneskeleg kapital), men å gjennopprette nettverk basert på tillit og generell resiprositet. Fokus kun på det økonomiske og på "performance accountability" devaluerer dei profesjonelle sitt sosiale ansvar og profesjonaliteten deira. Welsh og Pringle føreslår at politikarar og administratorar må innføre subsidiaritetsprinsippet, for avgjerder bør bli lokalisert så nær som mogleg til den staden der handlingar vert utførde.      

Eg skal kort skissere kva denne løysinga inneber, og går då ut over Welsh og Pringle sin artikkel. Welsh og Pringle føreslår subsidiaritetsprinsippet som eit alternativ til ein organisasjons- og styringsmodell som bygger på "economic and performance accountability". Utan at dette vert sagt,  tenker dei her truleg anten på "New Public Mangement" generelt eller på evidensbasering meir spesielt. Begge bygger på "performance accountability", "New Public Management" bygger i tillegg på "economic accountability". Begge har dessutan i tillegg det ved seg at dei opererer med profesjonseksterne evalueringskriterier, kriterier som uttrykker mistillit til profesjonane sine evner og vilje til å halde orden i eige hus. Profesjonsekstern "performance accountability" vil stri mot tanken om profesjonell autonomi, både på institusjonelt og individuelt nivå. Det interessante med dette framlegget - som har vekt lite debatt - er for det første at det er politisk og at det føreslår ei institusjonell ordning som kan få dramatiske følgjer. Men for det andre er det imidlertid eit døme på ein type framlegg som ein bør drøfte i profesjonsetikken, men som ein ikkje kan drøfte fornuftig utan også å drøfte politikken som ligg bak det. Subsidiaritetsprinsippet er sentralt i katolsk sosialfilosofi, og det spelar ein viktig rolle i EU-jusen, då som eit argument for bestemde former for føderalisme. I EU-jusen er dei anna, meir standard, tolking av prinsippet som vert lagt til grunn, nemleg at avgjerder skal lokaliserast på lågast mogleg kompetansenivå. [1] Welsh og Pringle si tolking av det er difor ikkje den einaste moglege. 

I den tolkinga som Welsh og Pringle legg til grunn, er etter mitt syn det viktigaste punktet det som vert kalla "the place where actions are taken". For at prinsippet skal kunne fungere, må det vere mogleg å lokalisere handlingar (eller oppgåver) til bestemde "plassar". I EU-systemet vil dette typisk vere omstridd. Skal til døme dei oppgåvene som må løysast for å få miljøproblema under kontroll, lokaliserast på nasjonalstatleg eller på mellomstatleg nivå? Typisk vil dette krevje anten ein type konsensus eller ein type avgjerd. Ein alternativ måte å lokalisere handlingar i høve til plassar på vil vere å seie at visse oppgåver høyrer "naturleg" heime på den eller den "plassen", andre oppgåver høyrer "naturleg" heime på andre plassar. I så fall ligg det ein aristotelisk problematikk under prinsippet: Prinsippet føreset ein slags aristotelisk kosmologi der oppgåver har "naturlege" plassar: Visse oppgåver høyrer naturleg heime i familien, andre oppgåver høyrer naturleg heime i staten. Å tolke prinsippet aristotelisk eller å tolke  det i retning av konsensus- eller avgjerdsbasering når det gjeld å knyte oppgåver til "plassar", har betydelege konsekvensar for korleis prinsippet i praksis vil fungere.

I aristotelisk tolking vil prinsippet fungere som eit prinsipp for vertikal maktspreiing. Det vil delegere avgjerdsmakt nedover, men det vil ikkje eintydig delegere all avgjerdsmakt mot botnen av eit hierarki. Det vil spreie avgjerdsmakt vertikalt langs ein kosmologisk grunngjeven akse. Ein aristotelisk kosmologi er hierarkisk oppbygd, slik at ulike oppgåver vil ha sin "naturlege" plass på ulike nivå i hierarkiet. Systemet er velfungerande om alle oppgåver vert løyste på det nivået der dei "naturleg" høyrer heime. Problemet med ei aristotelisk tolking av prinsippet er imidlertid at den aristoteliske kosmologien ikkje lenger er truverdig.

Tolkar ein grunnlaget for prinsippet meir moderne og hevdar at det føreset konsensus eller politiske avgjerder om på kva "plassar" ulike oppgåver høyrer heime, vert dei praktiske konsekvensane av å innføre prinsippet meir upredikerbare. Prinsippet vert også då eit prinsipp for vertikal maktspreiing. Men det kan ikkje lenger bygge på ein uproblematisk tanke om at oppgåver og plassar har ein kosmologisk grunngjeven samanhang som er heva over politikken. Skil vi mellom eit regionalt nivå, eit statleg nivå og eit mellomstatleg nivå, vil den maktdelinga mellom desse nivåa som prinsippet fører til, vere avhengig av kva avgjerder som allereie har blitt tekne om kvar oppgåvee høyrer heime. Vert mange oppgåver lagde på regionalt nivå og ein del på mellomstatleg nivå, vil prinsippet truleg føre til svake nasjonalstatar og sterke regionar. Vert det gjort omvendt, får vi ein sterk overstatleg organisasjon i kombinasjon med svake nasjonalstatar og svake regionar. Blir for mange oppgåver lagde til det nasjonalstatlege nivået, vil det truleg medføre både svak regionalisering og svake mellomstatlege institusjonar. Om for mange oppgåver får sin plass på toppen av eit hierarki, vil ein svært topptung organisasjon bli resultatet. Får for mange handlingar får sin plass på botnen av eit hierarki, vert eit fragmentert lokalstyre, i kombinasjon med svak sentral leiing og manglande makt på mellomnivå resultatet. Om dei fleste oppgåver får sin plass på toppen og på botnen av eit hierarki, får vi ein kombinasjon av sterk topp-makt og sterk regionalisering. EU er eit døme: Dei sentrale EU-organa får meir og meir makt, og regionaliseringa blomstrar samstundes. Men det nasjonalstatlege nivået, som ligg i midten, vert svekka. Om for mange oppgåver får sin plassi midten av eit hierarki, får vi truleg sterk byråkratisering i midten i kombinasjon med svak leiing og svakt lokalstyre. Subsidiaritetsprinsippet, i Welsh og Pringle si tolking av det, spreier makt til å ta avgjerder etter ein ide om kvar dei relevante oppgåvene bør utførast. Den politiske debatten, gjeve at prinsippet vert innført, vil difor primært måtte stå om dette: På kva nivå bør den eller den oppgåva utførast?

Brodden i Welsh og Pringle sitt framlegg ser vi dersom vi spør kva profesjonelle yrkesutøvarar som er der helsefaglege handlingar vert utførde, eller nærast mogleg der slike handlingar vert utførde. Relevante helsefaglege handlingar er diagnostisering, handsaming, pleie og omsorg. Dei profesjonelle som er på den staden der slike handlingar vert utførde, eller som er nærast mogleg den staden, er lækjarar, sjukepleiarar, pyskologar og ein variert skog av terapeutar. Å lokalisere avgjerdsmakt på den staden der dei relevante helsefaglege handlingane vert utførde, inneber dermed å lokalisere avgjerdsmakt til dei yrkesutøvarane som er på denne staden. Prinsippet om subsidiaritet kan i denne forma difor tolkast som eit sterkt forsvar for profesjonell autonomi for desse gruppene. Men det er eit forsvar som hos Welsh og Pringle bygger på ein ide om organisatorisk effektivitet, og ikkje på ein moralsk kodeks. Det er (trur eg) bygt på tanken om at ein organisasjon vil fungere best dersom dei som veit kvar skoen trykker, også er dei som er best i stand til å ta avgjerder om kva slags utbetringar skoen treng for at han skal trykke mindre.

Ei av dei problematiske sidene ved prinsippet i denne tolkinga er at det også kan sjåast på som eit forsvar for ikkje-innblanding. Prinsipet har blitt brukt ikkje berre som forsvar for bestemde former for føderalisme, men også som eit argument å begrense velferdsstatsordningar. David A. Bosnich seier til dømes at: ”This principle is a bulwark of a limited government and personal freedom. It conflicts with the passion of for centralization and bureaucracy characteristic of the welfare State” (Bosnich 1996, s. 1). Tanken er der at høgare nivå i eit organisasjonshierarki (eller i eit samfunn) berre skal løyse oppgåver som dei lågare nivåa ikkje er kompetente til eller ikkje greier å løyse sjølve. Om det finst oppgåver som det lågare nivået ikkje kan løyse sjølv, kan det høgare nivået handle "subsidiert", på vegne av det lågare nivået (derav namnet på prinsippet). Dette vert eit argument for å avgrense velferdsstatsordningar dersom ein kombinerer det med tanken om at moderne velfersstatar i  for stor grad har teke på seg å løyse oppgåver som individa er betre i stand til å løyse sjølve. Dei moderne velferdsstatane har teke på seg oppgåver som gjer at dei går langt ut over det å handle "subsidiært". Når det gjeld dei oppgåvene som eit nivå kan løyse sjølv, bør ikkje høgare nivå blande seg inn i kva som vert gjort. Denne tanken om ikkje-innblanding står sterkt i dei fleste variantar av føderalisme som vert grunngjevne med prinsippet.

Overført til organisering av helsevesenet inneber dette at høgare nivå berre skal handle "subsidiært" dersom det er oppgåver som lågare nivå ikkje kan løyse sjølve. Elles skal dei ikkje blande seg inn. Når prinsippet grunngjev sterk profesjonell autonomi for dei yrkesutøvarane som står på den plassen der oppgåvene skal løysast, grunngjev det samstundes ein ganske sterk tanke om at høgare nivå i helsevesenet ikkje bør blande seg inn i dei avgjerdene som vert tekne på denne plassen. Det sentrale normative problemet som innføring av prinsippet om subsidiaritet i helsevesenet reiser, er at det kan kome i strid med mange ulike former for "accountability". Det forsvaret for ikkje-innblanding som prinsippet kan brukast til å lage, er truleg så sterkt at det kan kome i konflikt både med profesjons-eksterne og profesjons-interne mekanismer for kontroll av profesjonelle yrkesutøvarar. Men det er ein annan diskusjon, som eg ikkje skal ta her.

 

                                               V

Eg held det synet på profesjonsetikken sin status som eg har skissert ovanfor for å vere plausibelt. Det er eit typisk moderne perspektiv. Det særeigne ved perspektivet er at profesjonane sitt politiske oppdrag og samfunnsborgarane sine perspektiv vert det primære, profesjonsutøvarane sine perspektiv vert sekundære. Kjerna i synet er at profesjonsetikk dreier seg om politisk motiverte etisk kodeksar. Det er imidlertid avgjerande viktig for dette synet at profesjonar er samanslutningar, "professional associations". Synet heng på at det er profesjonane som samanslutningar som har eit samfunnsoppdrag, og som står som ein slags garantistar overfor meg som samfunnsborgar for at samfunnsoppdraget blir forvalta på ein fullnøyande måte. 

For meg er det imidlertid uklårt om debattane om profesjonalisme - eller sentrale deltakarar der - freistar å undergrave tanken om at profesjonar er samanslutningar, og erstatte dette med tanken om at det er ein særeigen type kunnskapsbaserte yrke, med uklåre og flytande grenser til andre yrke, som bygger på andre slags kunnskap. Eg trur óg, utan at eg her skal grunngje det, at det er eit sentralt element i visse variantar av neoliberalistisk politikk de facto å undergrave profesjonane som samanslutningar. Denne politikken vert ofte presentert som det å få "kontroll" over profesjonane eller skjere ned på autonomien deira, eller å gjere dei meir "ansvarlege" ("accountable"). Men dette er litt overflatiske karakteristikkar. Kjerna i ein slik politikk er, slik eg ser det, anten ei reforhandling av samfunnsoppdraget, eller ei avskaffing av grupper med slike samfunnsoppdrag. Det finst altså både ei sosiologisk og ei politisk utfordring til tanken om at profesjonar er relativt autonome samanslutningar.

Om dette er tilfelle, får det fleire slags følgjer for profesjonsetikken. Eg skal nemne tre slike.

  1. Først, om profesjonar ikkje er samanslutningar, kven eller kva er det då som har samfunnsoppdraget? Kven er den eller dei politiske aktørane, som gjennom eit samfunnsoppdrag er grunnlaget for ein profesjonsetikk? Det finst berre to moglege svar på dette spørsmålet: Anten er det dei individuelle profesjonelle utøvarane av eit yrke som har samfunnsoppdraget. Eller så vert heile tanken om at individ eller grupper kan ha slike samfunnsoppdrag avskaffa. Resultatet blir anten ei radikalt individualisering av profesjonelt ansvar, eller ei avskaffing av tanken om at det finst eit særeige profesjonelt ansvar i det heile.
  2. For det andre, dersom profesjonar er samanslutningar, er den individuelle profesjonelle yrkesutøvaren sitt ansvar eit resultat av ein to-stegs delegeringsprosess. Samfunnsoppdraget har blitt delegert til profesjonen som samanslutning og profesjonen delegerer det til utøvaren via bestemde former for sertifisering. Men kva er grunnlaget for den individualle profesjonsutøvaren sitt ansvar, dersom profesjonar ikkje er samanslutningar?
  3. For det tredje, dersom profesjonar er samanslutningar,  er det relativt enkelt å skjøne grunnlaget for den institusjonaliserte indre sjølvkontrollen som er ein del av garantien overfor meg som samfunnsborgar for at eg får det eg har krav på, som pasient, brukar eller klient. Grunnlaget er samanslutninga - assosiasjonen av utøvarar - som kontrollerer seg sjølv og held eigeninteresser i sjakk på den måten. Det er det at samanslutningen utøver kontroll over seg sjølv som gjer at vi kan snakke om ein intern, eventuelt ein autonomt utøvd kontroll. Men om profesjonar ikkje er samanslutningar, kan vi ikkje skjøne grunnlaget for kontroll på denne måten. Det vert ikkje lenger mogleg å snakke om ein intern institusjonalisert sjølvkontroll. Alternativet er å skjøne all kontroll og all institusjonalisert mistillit som noko profesjonseksternt. Og det vert eit profesjonseksternt trykk mot den einskilde profesjonelle.

Når Julia Evetts nemner "operasjonaliseringa" av kravet om "accountability" som eitt av dei sentrale etiske spørsmåla som profesjonalismedebattane reiser, er dette eit svært treffande poeng. "Accountability" kan operasjonaliserast på mange vis. Essensen i det Evetts skriv, er imidlertid at "accountability" i moderne freistnader på å omdanne profesjonane, har blitt "operasjonalisert" i retning av prosedyrer for ekstern kontroll over dei profesjonelle sine handlingar, ikkje i retning av ei utdjuping av eksisterande prosedyrer for autonom intern sjølvkontroll utøvd av samanslutningane sjølve. Døme på dette er "management by objectives" (målstyring), evidens-basering i medisin og andre fag, "audit", "managed health care" og fleire andre. Evetts sitt poeng er ekstremt viktig, av den enkle grunnen at det treffer den politikken som profesjonsetikk bygger på. Å skifte frå eit regime med autonom intern sjølvkontroll til eit regime med ekstern kontroll er å reforhandle samfunnsoppdraget som profesjonell yrkesutøving kviler på, eventuelt å avskaffe samfunnsoppdraget og handsame profesjonelle på lik linje med andre yrkesutøvarar. Det er dessutan å individualisere ansvaret gjennom å avskaffe det "mellomliggande" nivået i kjeda av garantiar overfor oppdragsgjevarane, nemleg dei institusjonelt baserte imperativa for samanslutninga sin indre sjølvkontroll.

Å avskaffe samanslutninga er samstundes å avskaffe det institusjonelle grunnlaget for indre sjølvkontroll i yrket. Det som står att, er den profesjonelle sin individuelle sjølvkontroll i kombinasjon med ei ytre kontrollerande makt.

                                              VI

Eg har nemnt nokre døme på det eg ser som sentrale profesjonsetiske problem: "operasjonaliseringa" av kravet om "accountability", perverse insentiv i institusjonar med samfunnsoppdrag, reforhandling av, eventuelt avskaffing av, det samfunnsoppdraget som profesjonar har, individualisering av profesjonelt ansvar o.l. Eg kunne ha nemnt langt fleire slike problem.

Desse problema har noko svært viktig sams: Dei gjeld i stor grad den politikken - og dei sosiologiske vilkåra for den politikken - som profesjonsetikk kviler på. Om profesjonsetiske diskusjonar skal bli noko meir - og noko viktigare - enn berre drøftingar av etiske retningslinjer i tradisjonell tyding og undersøkingar av det som skjer i mikrosamhandlingane mellom profesjonelle og klientane, pasientane eller brukarane deira, må profesjonsetikarar óg drøfte politikk. Utfordringa som til dømes neoliberalismen reiser for profesjonane, kan ikkje møtast gjennom drøfting av og eventuelt raffinering av profesjonsetiske normer. Utfordringa må møtast gjennom direkte debatt om den politikken som profesjonsetikk bygger på i moderne samfunn. Er relativt autonome samanslutningar av denne typen politisk ønskverdige eller ikkje?

[1] Ein annan måte å formulere prinsippet på, er denne: ”nothing should be done by a larger and more complex organization which can be done as well by a smaller and simpler organization. In other words, any activity which can be performed by a more decentralized entity should be.” (Bosnich 1996, s. 1).

                                                                                                                   Harald Grimen

Oppdatert: 20. mai 2005
Redigert av: Cathrine Magelssen