Legemiddelanmeldelse: Forsteo

Særlig overvåking
På grunn av at det er påvist osteosarkomutvikling i en dyrestudie (2) er dette legemidlet under særlig overvåking (1). Vi ber leger være nøye med å rapportere om skjelettpatologi, inklusive svulster.

Indikasjon
Behandling av etablert osteoporose hos postmenopausale kvinner. Signifikant reduksjon i forekomsten av vertebrale frakturer, men ikke hoftefrakturer er vist.

Dosering og administrasjonsmåte
Anbefalt dose er 20 mg gitt en gang daglig ved subkutan injeksjon i låret eller i mageregionen. Pasienten må gis opplæring i riktig injeksjonsteknikk. Bruksanvisning er tilgjengelig i pakningen. Maksimum total behandlingstid  bør være 18 måneder. Pasienten bør få tilskudd av kalsium og vitamin D dersom inntaket i kosten er lavt. Pasientene kan fortsette med annen osteoporosebehandling etter avsluttet Forsteo behandling. Se preparatomtalen for detaljer (2).

Klinisk effekt
Virkningsmekanisme
Teriparatide er rekombinant fremstilt og identisk med den aktive delen av endogent humant parathyroideahormon (PTH). PTH stimulerer til bendannelse ved direkte effekt på osteoblaster. Indirekte økes tarmabsorbsjonen av kalsium. Den tubulære reabsorpsjonen av kalsium og utskillelsen av fosfat i nyrene økes også.

Reduksjon av frakturer
Det er utført fem kliniske studier for å påvise effekten av Forsteo. Hovedstudien og en støttestudie har frakturdata som primært endepunkt mens de andre tre har BMD som primært endepunkt.
Hovedstudien var en dobbel blind, multisenter, randomisert, placebo-kontrollert studie hvor effekt og sikkerhet av 20 og 40 mg Forsteo subkutant/dag ble evaluert hos postmenopausale kvinner med etablert osteoporose og vertebrale brudd. Planlagt studietid var 36 måneder, men studien ble avsluttet tidligere etter at det ble påvist økt forekomst av osteosarkom i en dyrestudie. Det foreligger data for inntil 23 måneders behandling. Alle pasienter ble tilbudt 1000 mg kalsium og minst 400 IE vitamin D/dag. Av 1637 randomiserte pasienter ble 
1326 pasienter vurdert med røntgenbilder før og etter behandling.

Tabell 1. Antall (%) postmenopausale kvinner med nye vertebrale frakturer   

a p < 0,001 sammenlignet med placebo  

Tabell 1 viser at Forsteo 20 mg/dag signifikant reduserte antall nye vertebrale frakturer sammenlignet med placebo. Man må i gjennom- snitt behandle 11 postmenopausale kvinner med vertebrale brudd i 
19 måneder for å hindre et nytt brudd (NNT=11).

Etter behandling i 19 måneder (median) økte BMD i lumbalområdet og hofte med respektive 9% og 4% sammenlignet med placebo 
(p < 0,001). Det er ikke vist at behandling med Forsteo reduserer hoftefrakturer.

Fordi hovedstudien ble avsluttet tidligere enn planlagt, ble det utført en åpen studie for å vurdere langtidseffekter etter avsluttet behandling med Forsteo. 1930 pasienter (fra 7 studier) som tidligere hadde fått Forsteo ble inkludert. Alle pasientene fikk tilbud om tilskudd av kasium og vitamin D samtidig som alle fikk annen behandling for osteoporose (mest bisfosfonater). Man fant en signifikant reduksjon i antall pasienter med minst en ny vertebral fraktur i løpet av 18 mnd (median) fra seponering av Forsteo. Hos kvinner fant man også en signifikant reduksjon av ikke-vertebrale frakturer. Denne studien er imidlertid vanskelig å tolke fordi osteoporosebehandlingen ikke var standardisert.

Det foreligger ikke sammenlignende studier med Forsteo og bisfosfonater hvor frakturer er det primære endepunktet.

Hos menn med osteoporose er det utført en dobbelblind, randomisert, placebokontrollert studie som inkluderte 437 menn og hvor behandlingen varte i opp til 14 mnd. Man fant en statistisk signifikant økning i lumbal- og hofte BMD. Frakturer var ikke et endepunkt i studien, og behandling av menn er ikke en godkjent indikasjon.
  
Sikkerhet og bivirkninger
De hyppigst rapporterte bivirkningene hos pasienter som har brukt Forsteo er kvalme, smerter i ekstremiteter, hodepine og svimmelhet. Forsteo øker urinsyrekonsentrasjonen i serum, men hyperurikemien har ikke ført til økning av urinsyregikt, artralgi eller urolitiasis i studiene. Forsteo bør imidlertid brukes med forsiktighet hos pasienter med nyresteinsproblematikk pga faren for forverring av denne tilstanden. Forsteo er kontraindisert ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon og bør brukes med forsiktighet hos pasienter som har moderat nedsatt nyrefunksjon. Studier på rotter har vist økt forekomst av osteosarkom (se avsnitt om Særlig overvåking). Effekter som kan ventes ved overdosering er foruten de vanlige bivirkningene hyperkalsemi og risiko for ortostatisk hypotensjon.

Farmakokinetikk og farmakodynamikk
Se preparatomtalen for nærmere detaljer (2).

Kontaktperson
Sofie Hexeberg, overlege
Avdeling for legemiddelbruk

Litteratur

1. Legemidler under særlig overvåking
2. Preparatomtale for Forsteo.