Rundskriv
§ 5-25 - Stønad ved yrkesskade
Utarbeidet av Rikstrygdeverket Helsetjenestedivisjonen
Navnebruk endret 27.09.2006 av Arbeids- og velferdsdirektoratet, Pensjon og ytelser, Helsetjenester
Endret 01.04.2009 jf. nytt etatsnavn i forbindelse med overføringen av helsetjenesteforvaltningen til Helsedirektoratet 01.01.2009. NAV Helsetjenesteforvaltning er endret til HELFO.
Sist endret 01.04.2009 av HELFO jf overskriften:
§ 5-25 - Stønad ved yrkesskade - Fremgangsmåte
Formål
Formålet med bestemmelsen i lovens § 5-25 er å gi særlige regler ved dekning av utgifter til helsetjenester ved yrkesskade. I de tilfeller som omfattes av bestemmelsen dekkes nødvendige utgifter utover folketrygdens ordinære stønadssystem, jf. folketrygdlovens § § 13-1 og 5‑1.
§ 5-25 omfatter ikke psykologhjelp, behandling hos kiropraktor eller behandling for språk- og taledefekter. I disse tilfeller ytes stønad ved yrkesskade etter folketrygdens ordinære stønadsregler.
Omfang
§ 5-25 omfatter alle som har en godkjent yrkesskade, se folketrygdlovens § § 13-3 og 13‑4.
Arbeids- og velferdsdirektoratets kommentarer
[Endret 9/06]
Inntil Arbeids- og velferdsdirektoratets utarbeider et helhetlig rundskriv til folketrygdlovens § 5-25 , gir dette rundskriv en oversikt over relevante steder i forskrift og rundskriv til folketrygdlovens kapittel 5 hvor særlige regler som gjelder ved yrkesskade er omtalt.
05-00 Generell del - Stønad ved helsetjenester
Yrkesskade er generelt omtalt under “Forholdet til andre bestemmelser”.
§ 5-1 - Formål m.m.
Det fremgår av § 5-1 at formålet med stønad etter kapittel 5 er å gi hel eller delvis kompensasjon for medlemmers nødvendige utgifter til helsetjenester. Dette innebærer at folketrygden, hvis ikke annet er nevnt i regelverket, også ved yrkesskade kun dekker utgifter til behandling eller hjelpemidler som er omfattet av kapittel 5.
§ 5-4 - Legehjelp
Se § 3 nr. 2 i forskrift Nr. 1 til § 5‑4.
Se innledningen til bokstav “E. Særskilte takster” under kapittel II (takster for privatpraktiserende lege) i forskrift Nr. 1 til § 5‑4.
Se “§ 3 Dekning etter honorartakstene” i rundskriv § 5‑4 Lege I.
Se “Fastlønnet lege i kommunen” i vedlegg 1 til rundskriv § 5‑4 Lege I.
§ 5-6 - Tannlegehjelp
[Endret 1/08, 1/09]
Se § 2 fjerde ledd, jf § 1 første ledd i forskrift til § 5-6.
Se merknader til ”§ 2 Særlige bestemmelser om takster, stønad og egenandel” i rundskriv § 5‑6 Tannbehandling.
§ 5-7 - Psykologhjelp
Se punkt om yrkesskade under “Kapittel II - takster” i rundskriv § 5‑7 Psykolog.
§ 5-8 - Fysioterapi
[Endret 9/04]
Se § 3 andre ledd i forskrift til § 5‑8.
Se punkt om yrkesskade under “§ 3 Godtgjørelse etter honorartakst” i rundskriv § 5‑8 Fysioterapeut.
§ 5-9 - Behandling hos kiropraktor
Se under “§ 5 Antall behandlinger m.m.” i rundskriv § 5-9 Kiropraktor.
§ 5-14 - Viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr
[Endret 2/05, 7/07]
Stønad for legemidler som brukes til behandling av en godkjent yrkesskade vurderes etter § 5-25 jf Høyesteretts dom HR-2007-00813-A. Se dette rundskrivets kapittel § 5-25 overskrift ”Nødvendige legemidler”
Viagra og andre perorale legemidler ved erektil dysfunksjon
[Tilføyd 2/05, Utgår 7/07]
Forsendelse
[Tilføyd 8/03]
Medlem som får tilsendt legemiddel skal ikke dekke frakt, porto og eventuelt oppkravsgebyr når apoteket kan kreve utgiftene refundert etter regler fastsatt av Statens Helsetilsyn.
Ordningen omfatter imidlertid ikke utgifter som dekkes av andre refusjonsordninger. Dvs. at i de tilfeller forsendelsen gjelder legemiddel til et medlem på grunn av yrkesskade som går inn under kapittel 13 i lov om folketrygd, dekkes utgiftene i medhold av bestemmelsene i folketrygdlovens § 5‑25.
§ 5-16 - Utgår fra og med 01.01.2004
Reiseutgifter for medlemmet
[Endret 5/04]
Folketrygdloven § 5-16 til § 5-18 er opphevet fra og med 01.01.2004.
Se om syketransport under forskrift til pasientrettighetsloven § 2‑6 og spesialisthelsetjenesteloven § 5‑5 (forskrift om dekning av utgifter ved reise for undersøkelse eller behandling) med tilhørende rundskriv (Hovednummer 71).
Under Hovednummer 71 finnes følgende omtalt, som relaterer seg til yrkesskade:
For ”Skoleskyss”, se avsnitt om yrkesskade under §1”Generelle bestemmelser,”
For “Egenandel”, se avsnitt om yrkesskade under § 6 ”Egenandeler
For ”tapt arbeidsinntekt”, se avsnitt om yrkesskade under § 10 ”Tapt arbeidsinntekt ved yrkesskade”
§ 5-22 - Bidrag til spesielle formål
[Endret 2/05]
Se punktet ovenfor om § 5-14 Viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr i dette rundskrivet .
Se punkt om yrkesskade under “Generelle vilkår” i rundskriv § 5-22 Bidrag.
Se § 8 i retningslinjer Nr. 1 til § 5-22 Opptreningsinstitusjon.
§ 5-25 - Stønad ved yrkesskade
[Endret 5/04]
Første ledd
Det ytes i hovedsak ikke stønad til andre helsetjenester enn ellers ved yrkesskade, jf. folketrygdlovens § 5‑1 .
Det ytes derfor ikke stønad til annen behandling enn det som er omfattet av kapittel 5.
Likeledes ytes det i hovedsak ikke stønad til andre hjelpemidler enn det som er omfattet av kapittel 5, se § 5‑14 og § 5‑15 .
Briller står i denne sammenheng i en særstilling. Etter langvarig praksis er briller å anse som omfattet av begrepet “hensiktsmessige hjelpemidler” i § 5-25 selv om briller for øvrig ikke er omfattet av kapittel 5. Nødvendige utgifter til briller ved yrkesskade kan derfor dekkes etter § 5 - 25.
Det er et vilkår at synssvekkelsen har direkte sammenheng med yrkesskaden og nødvendiggjør behov for brille.
Folketrygden dekker nødvendige utgifter. Dette innebærer at det i tillegg til utgifter til nødvendig brilleglass, kan ytes stønad til nøktern innfatning. Utgifter til innfatning under 800 - 1000 kroner ansees som nøkternt.
Folketrygden yter ikke stønad til dekning av merutgifter (utgifter utover hva briller ville ha kostet) som følge av et ønske om også å kunne benytte kontaktlinser på grunn av at synssvekkelsen skyldes yrkesskade. Slike merutgifter må medlemmet selv betale. Det samme gjelder ønske om solbriller, farget glass o.l. dersom dette ikke er begrunnet i selve yrkesskaden.
Det ytes ikke stønad til tekniske hjelpemidler, f.eks. bil eller rullestol, med hjemmel i § 5-25 selv om hjelpemidlet er nødvendig på grunn av yrkesskade. Stønad til tekniske hjelpemidler ytes etter kapittel 10.
Nødvendige medisiner
[Tilføyd 7/07]
Etter folketrygdlovens § 5-25 yter folketrygden full dekning for nødvendige utgifter til legemidler ved skade eller sykdom som regnes som yrkesskade etter folketrygdlovens kapittel 13 .
Dekningen til legemidler og medisinsk forbruksmateriell etter § 5-25 er ikke begrenset av vilkårene i §§ 5-14 og § 5-22, jf. Høyesteretts dom HR-2007-00813-A.
Fremgangsmåte
[Tilføyd 2/05, endret 11/05, 7/07, 4/09]
Saksbehandler i Helseøkonomiforvaltningen (HELFO) må påse at det foreligger et vedtak om godkjent yrkesskade/yrkessykdom i saken. Vi gjør oppmerksom på at følgeskader til en godkjent yrkesskade (såkalt avledet eller sekundær skadefølge) også kan godkjennes som yrkesskade.
I henhold til § 5-25 er det et krav at det skal foreligge sammenheng mellom den godkjente yrkesskaden og behovet for bruk av legemidlet. Den godkjente yrkesskaden må være den mest sannsynlige årsak til dagens behandlingsbehov. Dersom det er tvil om det foreligger årsakssammenheng mellom yrkesskaden og behovet for legemidlet skal saken forelegges rådgivende lege for uttalelse.
Videre skal HELFO vurdere om legemiddelet er nødvendig for å behandle yrkesskaden. I dette ligger det at markedsført preparat skal forsøkes før ikke-markedsført preparat, og der det er aktuelt, skal det forskrives foretrukket legemiddel. Ved forskriving av vanedannende legemiddel skal det foreligge erklæring fra relevant spesialist om at faren for avhengighet er vurdert som underordnet. Det gis dekning inntil den doseringen legen angir i erklæringen.
Pasienter skal ikke betale egenandel for legemidler som er nødvendig til behandling av godkjent yrkesskade. Vedtak om innvilgelse dekning av legemidler med hjemmel i § 5-25 må fremvises på apotek.
Vedtaket kan gis gyldighet for inntil ett år. HELFO kan fatte vedtak som er gyldig mer enn ett år dersom lidelsen er av varig karakter. Dersom det er tvil om lidelsen er av varig karakter skal saken forelegges rådgivende lege for uttalelse. Vedtaket kan ikke gis gyldighet for mer enn tre år.
Andre ledd
Med “hjemtransport” forstås transport til vedkommendes hjemsted. Som hjemsted anses fast eller midlertidig bosted eller fast eller midlertidig oppholdssted. Ved vurderingen av reisens nødvendighet må det tas rimelig hensyn til skadens art, alvorlighetsgrad og omfang.
Utgiftene godtgjøres fullt ut etter billigste forsvarlige reisemåte, herunder nødvendige utgifter til kost og losji under reisen. (Se forskrift om syketransport nevnt under.)
Transport fra ulykkessted til behandlingssted, samt reise fra behandling, omfattes av forskrift til pasientrettighetsloven § 2-6 og spesialisthelsetjenesteloven §5-5 (forskrift om dekning av utgifter ved reise for undersøkelse eller behandling) med tilhørende rundskriv (Hovednummer 71). For skoleskade, se under ”Skoleskyss” se avsnitt om yrkesskade under §1”Generelle bestemmelser.”
71-11 - Offentlige poliklinikker
Se § 3 nr. 2 i forskrifter for godtgjørelse av utgifter til legehjelp som utføres poliklinisk ved helseinstitusjoner på fylkeskommunal helseplan og ved statlige helseinstitusjoner (rundskriv 71-11).
§ 10-7 bokstav i - Ortopediske hjelpemidler m.m.
[Endret 5/04]
Se under “Yrkesskade” i rundskriv §10—7 bokstav i - Ortopediske hjelpemidler.