Rundskriv

Hovednr. 41 - Nordisk konvensjon om trygd 41-05 Naturalytelser ved sykdom, svangerskap og fødsel

Utarbeidet av Rikstrygdeverket 22.12.2004

Endret 05.11 2007 av Arbeids- og velferdsdirektoratet, Pensjon og ytelser jf overskriftene:

5.2.7 - Nærmere om refusjonsoppgjøret
5.3.1 - Etterfølgende oppgjør - blankett E 126

Kapittel 5 - Naturalytelser ved sykdom, svangerskap og fødsel

5.1 Generelt

Forordningens regler om naturalytelser ved sykdom, svangerskap og fødsel skal anvendes tilsvarende for de personer som omfattes av nordiske konvensjon, jf. artikkel 4.

Det er det enkelte lands interne lovgivning som avgjør hva som skal forstås med ”naturalytelser”. Forordningen har ingen egen definisjon. For Norges del regnes helsetjenester etter folketrygdloven kapittel 5 og hjelpemidler etter § 10-7 som naturalytelser. Det samme gjelder helsetjenester etter lov om helsetjenester i kommunene, lov om spesialisthelsetjenesten og lov om psykisk helsevern.

EØS-reglene om naturalytelser er omtalt i EØS-rundskrivet nr. 40-05.

5.2 Dekning av merutgifter ved hjemreise — Artikkel 7

5.2.1 Innledning

Den som er bosatt og har rett til naturalytelser i et nordisk land, og som under et midlertidig opphold i et annet nordisk land mottar helsetjenester, har rett til å få dekket merutgifter ved hjemreise til bostedslandet. Det er en forutsetning at vedkommende på grunn av sykdommen må benytte en dyrere reisemåte enn han/hun ellers ville ha benyttet. Bestemmelsen tilsvarer artikkel 10 i den nordiske konvensjonen om sosial trygghet av 1992.

Retten til dekning av merutgifter gjelder ikke når hensikten med oppholdet er å få sykebehandling. Også tilfellene der det er innhentet tillatelse til å reise til et annet nordisk land for å få faller utenfor, jf. artikkel 7 nr. 2.

5.2.2 Formål

I tillegg til at den som mottar tidkrevende syke­behandling som regel vil foretrekke å bli ferdig behandlet på sitt hjemsted, gir bestemmelsen en mulighet for oppholdslandet til å vurdere kostnadene ved å gi vedkommende fortsatt medisinsk behandling opp mot kostnadene ved å dekke vedkommendes merutgifter til transport hjem til bosettingslandet.

5.2.3 Hjemreise

Med hjemreise menes all transport av pasient for avtalt fortsatt behandling ved sykehus/annen institusjon i bosettingslandet eller hele reisen fra oppholdsstedet og fram til hjemstedet.

Regelen skal anvendes ved hjemreise etter behand­ling så vel i som utenfor sykehus.

5.2.4 Merutgifter

Med merutgifter menes utgifter som skyldes at hjemreisen på grunn av pasientens helsetil­stand må foretas på en annen og mer kostnadskrevende måte enn hva som hadde vært tilfellet om vedkommende ikke var blitt syk. Typiske utgifter vil kunne knytte seg til bruk av ambulanse, fly og av ledsager på reisen.

Som merutgift regnes ikke kostnader som oppstår ved at en person, etter å ha fått nødvendig behandling, må reise på en dyrere måte enn opprinnelig planlagt på grunn av en forsinkelse i reiseprogram eller liknende. Som eksempel kan nevnes tilfel­ler der en person som er på biltur, blir syk. Dersom vedkommen­de etter å ha fått behandling er i stand til å reise hjem med bil, vil kostnadene ved å måtte ta toget fordi reisefølget er reist videre med bilen, ikke bli å regne som merutgift. Det regnes heller ikke som en merutgift dersom behandlingen har medført at vedkommende blir forsinket og derfor ikke kan reise hjem som planlagt med charterfly, men må kjøpe billett på ordinært rutefly. I et slikt tilfelle vil den ekstra utgiften til rutefly ikke bli regnet som en merutgift, selv om vedkommende ikke får tilbake det som allerede er betalt for charterflyreisen. Ekstrautgiften er i disse tilfellene en følge av forsinkelsen og ikke av sykdommen. Dersom vedkommende må ha en ledsager på hjemreisen, vil utgiftene til ledsageren imidlertid være en merutgift som dekkes etter artikkel 7.

Hjemsendelse av båre etter dødsfall inntruffet under opphold i et nordisk land, faller utenfor bestemmelsen. Kostnader i denne forbindelse kan ikke dekkes som merut­gifter etter artikkel 7 i konvensjonen.

Utgifter ved hjemsendelse til Norge av båre etter dødsfall, dekkes imidlertid etter forskrift nr. 2 til folketrygdloven § 7-4 når et medlem i folketrygden dør under midlertidig opphold i et annet nordisk land, se punkt 7.3 i dette rundskrivet og rundskrivet til folketrygdloven kapittel 7.

5.2.5 Beregning av merutgiftene

Ved beregning av merutgiftene legges til grunn de faktiske kostnadene for reisen helt fram til hjemstedet/nytt behandlingssted i hjemlandet. Fra disse kostnadene trekkes som hovedregel de beregnede utgiftene for billigste rutegående transport. Dersom det kan dokumenteres i det enkelte tilfelle at vedkommende ville tatt seg hjem for en annen kostnad, legges denne til grunn.

I tilfeller der hjemreisen kan foretas som opprinnelig planlagt, foreligger ingen merutgift.

Pasienten skal selv betale den del av utgiftene som tilsvarer det en normal hjemreise ville kostet. Som nevnt ovenfor skal prisen på billigste rutegående transportmiddel legges til grunn, med mindre en annen kostnad klart kan dokumenteres.

5.2.6 Merutgiftene må være dokumentert

For at merutgiftene skal kunne dekkes, er det et vilkår i artikkel 7 at de har oppstått ”som en følge av sykdommen”. Dette innebærer et behov for dokumentasjon. Helt avgjørende for spørsmålet om refusjon vil være at det før hjemreisen foreligger en medisinsk uttalelse i form av en legeerklæring. Av erklæringen må det klart framgå at pasientens helsetilstand er av en slik art at det er nødvendig å benytte en mer kostnadskrevende reiseform enn den planlagte, jf. administrasjonsavtalen artikkel 5 nr. 1.

Beslutningen om refusjon skal som hovedregel tas av oppholdstedets institusjon før hjemreisen foretas, jf. administrasjonsavtalen artikkel 5 nr. 2.

I unntakstilfeller kan likevel refusjonspørsmålet avgjøres i ettertid på grunnlag av ovennevnte legeerklæring, jf. administrasjonsavtalen artikkel 5 nr. 3. Dette kan være tilfellet i situasjoner der det av praktiske årsaker ikke har vært mulig for den medisinske sakkyndige å få kontakt med oppholdsstedets institusjon, f.eks. i helger og på offentlige fridager, eller i saker der det finnes urimelig å belaste pasienten økonomisk på grunnlag av at det ikke er tatt forhåndskontakt.

5.2.7   Nærmere om refusjonsoppgjøret

[Endret 11/07]

Oppholdslandet kan før hjemreisen innkreve pasientens del av reiseutgiftene. Dette bør også forsøkes gjort så langt som mulig. I visse tilfeller, bl.a. av hensyn til pasienten, må oppholdslandet imidlertid legge ut for hele reisen. I slike tilfeller kan pasienten etter at reisen har funnet sted, kreves for det beløp som svarer til hans/hennes del av utgiftene. Når det er forhåndskontakt mellom pasient/lege og oppholdsstedets institusjon, er det viktig at pasienten blir informert om hva som dekkes etter konvensjonen, og hva som faller utenfor og må dekkes av pasienten selv. Dette fordi det i praksis har vist seg vanskelig å få inndrevet pasientens del av utgiftene i de tilfellene der oppholdsstedets institusjon har lagt ut for hele hjemreisen uten at pasienten har fått den nevnte informasjonen. Ved behov skal de nasjonale forbindelsesorganene bistå ved innkreving av pasientens del av utgiftene. Konvensjonen gir imidlertid ikke adgang til å holde igjen ytelser for å dekke slike krav.

I de tilfellene der det ikke har vært noen forhåndskontakt, vil oppholdslandet refundere utgiftene mot regning. Er det pasienten selv som har betalt reisen, kan oppholdsstedets institusjon gjøre direkte fradrag i refusjonsbeløpet for den del pasienten selv skal betale.

Saker etter konvensjonen artikkel 7 behandles av NAV HTF på vedkommendes oppholdssted. ( Skjema NAV 41-05.07)

5.3 Avkall på refusjon - artikkel 15

De nordiske land har i artikkel 15 nr. 1 gitt avkall på refusjon mellom landene av utgifter til naturalytelser. Når noen under et midlertidig opphold i et annet nordisk land mottar naturalytelser, sender ikke oppholdslandet krav til det kompetente landet for å få dekket utgiftene. Dette er en forenklet oppgjørsform.

I tilfeller der det gis tillatelse til å reise til et annet nordisk land for å motta behandling, gjelder ikke refusjonsavkallet, jf. artikkel 15 nr. 2.

5.3.1 Etterfølgende oppgjør - blankett E 126

[Endret 11/07]

Når noen under et midlertidig opphold i et annet nordisk land har mottatt naturalytelser og har måttet betale full pris for ytelsene, kan vedkommende ta med seg kvitteringer og regninger hjem og kontakte NAV HTF i Norge for å få refundert det beløpet som vedkommende ikke selv skulle ha betalt.

Behandlingen av slike saker er regulert i administrasjonsavtalen artikkel 10 og vedlegg 3.

Blankett E 126 med utfylt del A og vedlagt kvitteringer og regninger sendes til trygdeorganet i det andre nordiske landet for å få oppgitt hvilke beløp som skulle vært dekket. Se nærmere om oppgjøret i Hovednr.40 — Kapittel 5 — Rett til naturalytelser (helsetjenester) pkt 5.9.6.2 . Når svar kommer, utbetaler NAV HTF det vedkommende har krav på.