Blank-ett

Ant. sid-er

Tittel

Sist endret

Bruksområde

Fylles ut av

Bestilles eller kopieres

E 001

4

Anmodning om opplysninger, blanketter mv.

14.11.94

Opplysninger (blanketter) til/fra andre EØS-land

Fylles ut av FFU, evt. TK i tilfeller da TK kan ta direkte kontakt med utenlandske institusjoner

Kopieres

E 101

4

Attest om den lovgivning som skal anvendes

04.2000

Utsending av personer til arbeid i et annet EØS-land i inntil ett år

Blanketten dokumenterer medlemskap i utsenderlandets trygdeordning

Fylles ut av FFU eller av TK og sendes oppdragsgiver

Granada

E 102

4

Forlengelse av utsending eller selvstendig virksomhet

04.2000

Forlengelse av E 101 med inntil 12 mnd

Fylles ut av arbeidsgiver/ selvstendig næringsdrivende og sendes trygde-myndighetene i arbeidslandet

Resten av blanketten fylles ut av trygdemyndig-hetene i arbeidslandet, som sender et eksemplar tilbake til utsenderlandets trygdemyndig-heter

I Norge er det FFU som både fyller ut og mottar blanketten

Granada

E 103

3

Utøvelse av retten til å velge

14.11.94

Lokalansatte ved ambassader, konsulater mv.

Fylles ut av FFU til norske statsborgere som er lokalt ansatt ved norske diplomatiske stasjoner i andre EØS-land

Mottas av TK fra lokalansatte ved utenlandske diplomatiske stasjoner i Norge

Kopieres

E 104

3

Attest om sammenlegging av trygde-, arbeids- eller botidsperioder

14.11.94

Medlemskap i en trygdeordning i et EØS-land, vanligvis ved flytting

Dokumenterer hvilke tidsrom en person har vært omfattet av fraflyttingslandets trygdeordning, for evt. å fylle vilkår om forutgående trygdetid/ opptjeningstid

Fylles ut av TK ved flytting fra Norge eller av FFU dersom vedkommende har hatt ytelser fra FFU

Innhentes av TK fra andre EØS-land der vedkommende har arbeidet

Kopieres

E 105

2

Attest om arbeidstakerens eller den selvstendig nærings-drivendes familie-medlemmer som skal tas i betraktning ved beregning av kontantytelser ved arbeidsuførhet

14.11.94

Sykepenger:
Fylles ikke ut når den yrkesaktive er medlem i folketrygden

Rehabiliterings-penger: Brukes for å beregne forsørgingstillegg

Sykepenger:
Fylles ut av TK bare ved forespørsler fra andre land

Rehabiliterings-penger: Fylles ut av TK og sendes til andre EØS-land når det skal beregnes forsørgings-tillegg

Fylles ut av TK ved forespørsler fra andre land

Kopieres

E 106

4

Attest om rett til naturalytelser ved sykdom, svangerskap eller fødsel for personer bosatt i et annet land enn det kompetente land

04.2000

Gir rett til helsetjenester i bostedslandet på lik linje med andre bosatte, men utgiftene dekkes i utgangs-punktet av det land der den yrkesaktive er medlem i trygden

Fylles ut av TK i to eks. når vedkommende arbeider i Norge og er bosatt i et annet EØS-land, f.eks. grensearbeidere

Fylles ut av FFU til sjøfolk på norske skip, arbeidstakere på norsk kontinental-sokkkel og til personer som er medlem i folketrygden på grunnlag av art. 17-avtale, som er bosatt i et annet EØS-land

Mottas av TK fra personer som er medlem i et annet EØS-lands trygdesystem

Kopieres

E 107

3

Anmodning om attest for rett til naturalytelser

14.11.94

Brukes for å rekvirere manglende E106/109/111/ 112/ 119/120/121/123/128

TK kan bare fylle ut E106/109/111/119/ 123/128

Fylles i all hovedsak ut av FFU

TK kan fylle ut blanketten for personer som er bosatt eller oppholder seg i Norge, når de er omfattet av trygdeordningen i et annet EØS-land

Mottas av TK/ FFU i 2 eks. fra andre EØS-land

Kopieres

E 108

2

Melding om suspensjon eller opphør av rett til naturalytelser ved sykdom eller svangerskap

14.11.94

Stoppmelding i forhold til blanketter som gir rett til helsetjenester

Fylles ut av det TK som har utstedt den blankettensom skal stoppes, og sendes trygde-myndighetene i annet EØS-land

Kopieres

E 109

4

Attest for registrering av arbeidstakerens eller den selvstendig nærings-drivendes familiemedlem-mer og føring av oversikt

04.2000

Brukes i stedet for E 106 når familie-medlemmene ikke er bosatt i samme EØS-land som arbeidstakeren

Fylles ut av TK for familie-medlemmer til personer som arbeider på land i Norge

Kopieres

E 110

4

Attest vedrørende ansatte som utfører internasjonal transport

14.11.94

Likestilles inntil videre med E 111 og E 128 for denne persongruppen

Dokumenterer rett til helsetjenester

Fylles ut av arbeidsgiver

Norge benytter ikke denne

Kopieres

E 111

2

Attest for rett til naturalytelser under opphold i en medlemsstat

06.06.96

Ved midlertidig opphold i et annet EØS-land

Dokumenterer rett til helsetjenester ved akutt behov i oppholdslandet på lik linje med oppholdslandets borgere

Pensjonister har rett til de helsetjenester som blir nødvendig under oppholdet

For utsendte arbeidstakere og studenter kan blanketten suppleres med E 128

Gyldighet høyst ett år

TK/FFU — fylles ut for ett år om gangen

Granada

E 111B

2

Attest for rett til naturalytelser under opphold i en medlemsstat

14.11.94

Gjelder bare sykehusinnleggelse for selvstendig næringsdrivende fra Belgia

Fylles ut av Belgia

Kopieres

E 112

3

Attest om fortsatt rett til løpende ytelser ved sykdom, svangerskap eller fødsel

14.11.94

Godkjenning av reise til annet EØS-land for å motta behandling

Fylles bare ut av RTV ved Helsetjeneste-kontoret

E 113

2

Sykehus-behandling

Melding om innleggelse og utskriving

14.11.94

Brukes for å underrette om sykehusinnleggelse til land som har utstedt E 110/111/128/119

Mottas av TK for egne medlemmer i utlandet. Ved avslag på stønad gir TK melding på E 001, del B

Fylles ut av FFU ved sykehus-innleggelse i Norge av personer fra andre EØS-land

Kopieres

E 114

2

Tilståelse av større naturalytelser

14.11.94

Ved behov for proteser, større bandasjer osv.

Fylles ut av FFU for personer som er omfattet av trygdeordningen i et annet EØS-land

Kopieres

E 115

3

Krav om kontantytelser på grunn av arbeidsuførhet

14.11.94

Brukes ved krav om kontantytelser ved sykdom, fødsel og adopsjon sammen med E 116/117/118

Fylles ut av TK for yrkesaktive som er omfattet av trygde-ordningen i et annet EØS-land når de blir syke mv. i Norge

Blanketten sendes sammen med E116 til trygde-myndigheten i annet EØS-land

FFU mottar blanketten fra andre EØS-land

Kopieres

E 116

3

Legeerklæring vedrørende arbeidsuførhet (sykdom, svangerskap og fødsel, yrkesskade, yrkessykdom)

14.11.94

Brukes sammen med E 115

Fylles ut av behandlende lege jf E 115

Kopieres

E 117

2

Tilståelse av kontantytelser ved svangerskap og fødsel og arbeidsuførhet

14.11.94

Svar på E 115 om tilståelse eller avslag på kontanytelser

Fylles ut av FFU

TK kan motta E 117/E 118 fra andre EØS-land

Kopieres

E 118

2

Melding om at arbeidsuførhet ikke er anerkjent eller er opphørt

14.11.94

Avslag på E 115 eller opphør av kontantytelse ved sykdom, fødsel og adopsjon

Angir grunnlaget for avslaget/opphøret

Fylles ut av FFU i tillegg til E 117

TK kan motta E 117/118 fra andre EØS-land

Kopieres

E 118 vedlegg

3

Ankeadgang og frister for anke

14.11.94

Informasjon om regler for ankeadgang og frister for anke i de forskjellige EØS-land

Vedlegges E118 ved avslag

Kopieres

E 119

4

Attest for rett til ytelser ved sykdom, svangerskap eller fødsel for arbeidsløse og deres familie-medlemmer

14.11.94

Arbeidsløse som reiser til et annet EØS-land for å søke arbeid

Arbeidsløse har rett til de helsetjenester som blir nødvendig under oppholdet etter oppholdslandets lovgivning

Gyldighet høyst tre måneder, men retten opphører straks dersom vedkommende får arbeid i oppholdslandet

Fylles ut av TK når arbeidskontoret har utstedt E 103, som bekrefter at personen får reise ut for å søke jobb

Kopieres

E 120

4

Attest for rett til naturalytelser for personer som har satt fram krav om pensjon og for deres familie-medlemmer

14.11.94

Brukes midlertidig inntil kravet om pensjon er avgjort

Fylles ut av FFU

Kopieres

E 121

4

Attest for registrering av pensjonister og deres familie-medlemmer og føring av oversikt

04.2000

Brukes når personer med pensjon fra folketrygden flytter til et annet EØS-land

Brukes for å dokumentere utflyttede pensjonisters rett til helsetjenester i tilflyttingslandet for folketrygdens regning

Fylles ut av FFU

Mottas av TK fra pensjonister som bosetter seg i Norge og mottar pensjon fra andre EØS-land

Familie-medlemmer skal levere egne blanketter

Kopi av alle E 121 skal sendes FFU

Kopieres

(E 122)

Utgått

E 123

3

Attest for rett til naturalytelser fra trygdeordning for yrkesskader og yrkes-sykdommer

14.11.94

Gir rett til helsetjenester etter bosteds/oppholds-landets regler i forbindelse med yrkesskade/yrkes-sykdom

Ikke begrenset til øyeblikkelig hjelp

Fylles ut av TK for personer bosatt i Norge eller som arbeider på land i Norge ved midlertidig opphold eller flytting til andre EØS-land

Ellers RTV/FFU

Kopieres

E 124

3

Krav om gravferdshjelp

14.11.94

Søknad om gravferdsstønad fra det landet der avdøde var medlem i trygden

TK fyller ut blanketten når søkeren (de etterlatte) hører til et lokalt TK

Mottas av TK fra de etterlattes bostedsland når avdøde var medlem i folketrygden med tilknytning til et TK

Ellers FFU

Kopieres

E 124 tillegg

1

Tilleggs- opplysninger til bruk for portugisiske institusjoner

14.11.94

Brukes i saker med Portugal

TK

Kopieres

E 125

3

Individuelt oppgjør av faktiske utgifter

14.11.94

FFU

Kopieres

E 126

3

Fastsetting av refusjonstakster for naturalytelser

14.11.94

Ved oppgjør for helsetjenester som er betalt av medlemmet under opphold i et annet EØS-land

Fylles ut av TK og sendes sammen med kvitteringer til FFU

Kopieres

E 127

3

Oppgave over månedlige fastsatte beløp

04.2000

Regning på gjennomsnittelige utgifter til helsetjenester som folketrygden skal betale for personer med pensjon fra folketrygden bosatt i et annet EØS-land (E 121)

FFU

Kopieres

E 128

2

Attest om rett til nødvendige naturalytelser under opphold i en medlemsstat

04.2002

Dokumenterer rett til nødvendig behandling for arbeidstakere, selvstendig nærings-drivende, studenter og deres familiemedlemmer som følger med

Fylles ut av TK etter anmodning for de grupper som er tilknyttet TK ved arbeid/studier i andre EØS-land

Ellers FFU

Granada

E 128B

2

Attest om rett til nødvendige naturalytelser under opphold i en medlemsstat

04.2002

Gjelder bare sykehusinnleggelse for selvstendig næringsdrivende fra Belgia

Fylles ut av Belgia

Granada

E 201

2

Attest om sammenlegging av trygdetid eller botid

04.1998

Brukes ved søknad om frivillig medlemskap/fortsatt frivillig medlemskap

TK fyller ut og sender til FFU

Brukes sjelden

Kopieres

E 202

9

Behandling av krav om alderspensjon

04.1998

Ved krav om alderspensjon fra et annet EØS-land

Fungerer som kravblankett

Fylles ut av TK i tillegg til E 205 N og E 207 og sendes FFU

Granada

E 202 Ekstra side 1

1

Felt 12 ”Barn”
Tilleggs-opplysninger

Brukes for å gi tilleggsopplysninger om barn

TK

Kopieres

E 202 Ekstra side 2

1

Felt 10.2
Tilleggs-opplysninger til bruk for portugisiske institusjoner

Brukes i saker med Portugal

TK

Kopieres

E 202 Ekstra side 3

1

Tilleggs-opplysninger til bruk for norske institusjoner

Fylles ut av andre EØS-land

Kopieres

E 203

9

Behandling av krav om pensjon til gjenlevende ektefelle og barn

04.1998

Ved krav om gjenlevendepensjon og barnepensjon fra et annet EØS-land

Fungerer som kravblankett

Fylles ut av TK i tillegg til E 205 N og E 207 og sendes FFU

Granada

E 203 Ekstra side 1

1

Felt 11 ”Andre søkere bortsett fra barn” Tilleggs-opplysninger til bruk for italienske institusjoner

Brukes i saker med Italia

TK

Kopieres

E 203 Ekstra side 2

1

Felt 15 ”Barn”

Tilleggs-opplysninger

Brukes for å gi tilleggsopplysninger om barn

Erstattes i Norden av nordisk vedlegg til E 401/411

TK

Kopieres

E 203 Ekstra side 3

1

Felt 12 (12.8)

Tilleggs-opplysninger til bruk for portugisiske institusjoner

Brukes i saker med Portugal

TK

Kopieres

E 203 Ekstra side 4

1

Felt 15 ”Barn”

Tilleggs-opplysninger til bruk for portugisiske institusjoner

Brukes i saker med Portugal

TK

Kopieres

E 203 Ekstra side 5

1

Tilleggs-opplysninger til bruk for norske institusjoner

Fylles ut av andre EØS-land

Kopieres

E 203 Ekstra side 6,7 og 8

3

Tilleggs-opplysninger til bruk for svenske institusjoner

Brukes i saker med Sverige

TK

Kopieres

E 204

9

Behandling av krav om uførepensjon

04.1998

Ved krav om uførepensjon fra et annet EØS-land

Fungerer som kravblankett

Fylles ut av TK i tillegg til E 205 N, E 207 og evt. E 213 og sendes FFU

Granada

E 204 Ekstra side 1

1

Felt 12 ”barn”

Tilleggs-opplysninger

Brukes for å gi tilleggsopplysninger om barn. Ersattes i Norden av nordisk vedlegg til E 401/E 411

TK

Kopieres

E 204 Ekstra side 2

1

Felt 9 (9.10)

Tilleggs-opplysninger til bruk for portugisiske institusjoner

Brukes i saker med Portugal

TK

Kopieres

E 204 Ekstra side 3

2

Tilleggs-opplysninger til bruk for finske institusjoner

Brukes i saker med Finland

TK

Kopieres

E 204 Ekstra side 4

1

Tilleggs- opplysninger til bruk for norske institusjoner

Brukes i saker med Norge

Fylles ut av andre EØS-land

Kopieres

E 205 N

3

Attest om trygdetid i Norge

04.1998

Bekreftelse på trygdetid

Fylles ut av TK og sendes sammen med E 202 eller E 203 eller E 204 og E 207

Granada

E 205 B

4

Attest om trygdetid i Belgia

04.1998

Brukes i saker med Belgia

Trygde-myndighetene i Belgia

Kopieres

E 205 DK

3

Attest om trygdetid og botid i Danmark

04.1998

Brukes i saker med Danmark

Trygde-myndighetene i Danmark

Kopieres

E 205 D

3

Attest om trygdetid i Tyskland

04.1998

Brukes i saker med Tyskland

Trygde-myndighetene i Tyskland

Kopieres

E 205 GR

3

Attest om trygdetid i Hellas

04.1998

Brukes i saker med Hellas

Trygde-myndighetene i Hellas

Kopieres

E 205 E

3

Attest om trygdetid om Spania

04.1998

Brukes i saker med Spania

Trygde-myndighetene i Spania

Kopieres

E 205 F

3

Attest om trygdetid i Frankrike

04.1998

Brukes i saker med Frankrike

Trygde-myndighetene i Frankrike

Kopieres

E 205 IRL

3

Attest om trygdetid i Irland

04.1998

Brukes i saker med Irland

Trygde-myndighetene i Irland

Kopieres

E 205 I

3

Attest om trygdetid i Italia

04.1998

Brukes i saker med Italia

Trygde-myndighetene i Italia

Kopieres

E 205 L

3

Attest om trygdetid i Luxembourg

04.1998

Brukes i saker med Luxembourg

Trygde-myndighetene i Luxembourg

Kopieres

E 205 NL

4

Attest om trygdetid i Nederland

04.1998

Brukes i saker med Nederland

Trygde-myndighetene i Nederland

Kopieres

E 205 A

3

Attest om trygdetid i Østerrike

04.1998

Brukes i saker med Østerrike

Trygde-myndighetene i Østerrike

Kopieres

E 205 P

3

Attest om trygdetid i Portugal

04.1998

Brukes i saker med Portugal

Trygde-myndighetene i Portugal

Kopieres

E 205 FIN

4

Attest om trygdetid i Finland

04.1998

Brukes i saker med Finland

Trygde-myndighetene i Finland

Kopieres

E 205 S

3

Attest om trygdetid i Sverige

04.1998

Brukes i saker med Sverige

Trygde-myndighetene i Sverige

Kopieres

E 205 GB

3

Attest om trygdetid i Storbritannia og Nord-Irland

04.1998

Brukes i saker med Storbritannia og Nord-Irland

Trygde-myndighetene i Storbritannia og Nord-Irland

Kopieres

E 205 IS

3

Attest om trygdetid i Island

04.1998

Brukes i saker med Island

Trygde-myndighetene i Island

Kopieres

E 205 FL

4

Attest om trygdetid i Liechtenstein

04.1998

Brukes i saker med Liechtenstein

Trygde-myndighetene i Liechtenstein

Kopieres

E 206

4

Attest om ansettelses-perioder i gruver og lignende virksomhet

04.1998

Land som har spesielle ordninger for gruvearbeidere

Brukes primært i saker med Tyskland

Som E 205 N men for gruvearbeidere

TK

Kopieres

E 207

3

Opplysninger om medlemmets trygdetid

04.1998

Opplysninger fra søkeren

Bekreftelse på arbeidsperioder og bostedsperioder

Fylles ut av TK/søker og sendes sammen med E 202 eller E 203 eller E 204 og E 205 N

Granada

E 207 Ekstra side 1

1

Tilleggs-opplysninger til bruk for svenske institusjoner

Brukes i saker med Sverige

TK

Granada

E 210

3

Melding om vedtak i sak som gjelder krav om alderspensjon/ uførepensjon/ pensjon til gjenlevende ektefelle

04.1998

Melding om avslag eller innvilgelse av pensjon

Størrelsen på pensjonen angis

FFU

Granada

E 211

2

Samlet melding om vedtakene

04.2002

Fylles ut av det behandlende landet og sendes til søkeren

Granada

(E 212)

Utgått

04.1998

E 213

12

Detaljert legeerklæring

04.1998

Legeerklæring i forbindelse med at krav om uførepensjon skal sendes til et annet land (med unntak av Norden og Tyskland)

Fylles ut av behandlende lege/TK

Sendes sammen med E 204, E 205 N, E 207

Granada

E 213 Ekstra side 1

1

Tilleggs-opplysninger til bruk for nederlandske institusjoner

Brukes i saker med Nederland

Lege/TK

Kopieres

E 213 Ekstra side 2

1

Tilleggs-opplysninger til bruk for institusjoner i Storbritannia og Nord-Irland

Brukes i saker med Storbritannia og Nord-Irland

Lege/TK

Kopieres

E 213 Ekstra side 3

1

Tilleggs-opplysninger til bruk for norske institusjoner

Fylles ut av andre EØS-land

Kopieres

E 215

5

Administrativ rapport om en pensjonist

04.1998

Skal bidra til å korte ned behandlingstiden i pensjonssaken

Brukes sjelden

Norge benytter ikke denne

Granada

E 215 Ekstra side 1

1

Tilleggs-opplysninger til bruk for norske institusjoner

Fylles ut av andre EØS-land

Kopieres

E 401

4

Attest om familieforhold til bruk for tilståelse av familieytelser

29.01.96

Til dokumentasjon for antall familiemedlemmer, alder, bopel, stilling, slektskapsforhold, foreldreansvar, forsørgelse

TK Bruk fortrinnsvis ”Nordisk vedlegg til E 401/E 411- Informasjon om ytelser for barn og ytelser til barn” sammen med E 401 innen Norden

Kopieres

E 402

4 inkl. ved-legg

Attest om fortsatt utdanning for tilståelse av familieytelser

29.01.96

Det søkes om særlige familieytelser til personer under utdanning

Kopieres

E 403

4 inkl. ved-legg

Attest om læretid og/eller yrkesrettet opplæring for tilståelse av familieytelser

29.01.96

Det søkes om særlige familieytelser til lærlinger eller personer med yrkesrettet opplæring

Kopieres

E 404

3

Legeattest for tilståelse av familieytelser

29.01.96

I de tilfeller en familieytelse er betinget av helsetilstand

Kopieres

E 405

3

Attest om sammenlegging av trygdetid, ansettelsestid og perioder som selvstendig næringsdrivende eller om på hverandre følgende ansettelses- perioder i flere medlemsland mellom forfallsdatoene fastsatt i disse landenes lovgivning for utbetaling av ytelsene

29.01.96

Kopieres

E 406

2

Attest om legeundersøkelse etter fødselen

29.01.96

Kopieres

E 407

3

Legeattest for tilståelse av særlig eller forhøyet barnetrygd til funksjons- hemmede barn

29.01.96

Kopieres

E 411

3

Anmodning om opplysninger i forbindelse med rett til familieytelser i familie-medlemmenes bostedsland

29.01.96

Gir opplysninger om rett til familieytelser i familiemedlemmers bostedsland

TK sender blanketten til barnets bostedsland ved førstegangs tilståelse av barnetrygd og deretter en gang per år

Dersom Norge er sekundærland skal E 411 innhentes fra bostedslandet

TK

Bruk fortrinnsvis ”Nordisk vedlegg til E 401/E 411- Informasjon om ytelser for barn og ytelser til barn” sammen med E 411 innen Norden

Kopieres

Nor-disk vedlegg til
E 401/
E 411

2

Informasjon om ytelser for barn og ytelser til barn

04.04.96

Opplysninger om barnetrygd mellom de nordiske land for beregning av differanseytelser

Brukes sammen med E 401/E 411 innen Norden

RTV, Bibliotek og informa-sjon-senteret