Vedlegg

BASISFULLMAKT

(ERKLÆRING OM FRITAK FOR TAUSHETSPLIKT)

 

Vår referanse:

 

Navn:		Adresse:
Fødselsdato:		Skadedato:

Undertegnede har meldt om personskade etter ulykke ................. Jeg er innforstått med at selskapet vil kunne trenge opplysninger for å kunne behandle saken, og gir derfor ……………………………………[selskap] fullmakt til å innhente følgende opplysninger:

·        Journalnotater fra lege / legevakt / sykehus i tilknytning til eventuell innleggelse eller undersøkelse umiddelbart etter ulykken.

·        Legeerklæringer / epikriser fra den/de leger som har undersøkt meg etter ulykken.

·        Utskrift av trygdekontorets oppdaterte saksrapport. Denne inneholder en summarisk oversikt over trygdekontorets registrerte opplysninger om arbeidsforhold, pensjonsgivende inntekter, fremsatte krav om stønader, pensjoner, sykmeldingsperioder med diagnose og navn på leger, stønader og tjenestepensjoner som utbetales av trygdekontoret der type stønad og perioder fremgår. Oversikten gjelder både tiden før og etter ulykken.

·        Trygdekontorets eventuelle legeerklæringer, inkludert sykmeldinger og vedtak etter ulykken samt kopi av melding dersom skaden også er en yrkesskade.

Fullmakten gjelder ikke identifiserbare opplysninger om andre enn den som har underskrevet, og heller ikke opplysninger fremkommet ved genetisk testing  (ref. bioteknologiloven).

 

Opplysningene kan innhentes fra (fyll ut navn og adresse nedenfor):

Legevakt		Sykehus
Min faste lege / Legesenter		Andre leger / Legesenter
Trygdekontor (også navn på evt. tidligere trygdekontor)		Andre aktuelle instanser

De angitte kilder løses med dette fra taushetsplikten tilsvarende denne fullmakten. Skulle selskapet finne det nødvendig med opplysninger utover dette, må det innhentes særskilt fullmakt. Det er en forutsetning at opplysningene oppbevares og behandles konfidensielt av selskapet. (Jf lov om personopplysning.)

Fullmakten kan når som helst trekkes tilbake ved melding til selskapet.

 

Sted: …………….…..

Dato:…………

Underskrift:………………………………