| |
Regjeringen legger i proposisjonen fram forslag til ny lov om pasientrettigheter.
For å styrke pasientens rettslige stilling foreslås lovfestet:
| - | rett til vurdering |
| - | rett til fornyet vurdering |
| - | rett til valg av sykehus |
| - | rett til medvirkning og informasjon |
| - | rett til å samtykke til helsehjelp |
| - | rett til innsyn i journal |
| - | særlige rettigheter for barn |
| - | pasientombudsordningen |
Det framholdes at pasientrettighetsloven er en generell lov, og at særbestemmelser i annen spesiallovgivning som vil gå foran pasientrettighetsloven i kraft av å være spesialregler, i det vesentlige foreslås opprettholdt.
Det redegjøres i proposisjonen for tidligere dokumenter om pasientrettigheter som NOU 1992:8 Lov om pasientrettigheter, St.meld. nr. 50 (1993-1994), (jf. Innst.S.nr.165 (1994-1995)), NOU 1995:6 Plan for helse- og sosialtjenester til den samiske befolkning i Norge, NOU 1997:18 Prioriteringer på ny - Gjennomgang av retningslinjer for prioritering innen norsk helsetjeneste, St.meld. nr. 44 (1995-1996) (jf. Innst.S.nr.27 (1996-1997)), St.meld. nr. 23 (1996-1997) (jf. Innst.S.nr.215 (1996-1997)) St.meld. nr. 24 (1996-1997) (jf. Innst.S.nr.237 (1996-1997)), St.prp. nr. 61 (1997-1998) (jf. Innst.S.nr.226 (1997-1998)), St.prp. nr. 63 (1997-1998) (jf. Innst.S.nr.222 (1997-1998)) og lovforslag fra Norsk Pasientforening.
Sosial- og helsedepartementet sendte i august 1997 høringsnotat til lov om pasientrettigheter på høring med høringsfrist i november 1997. Om lag 150 instanser svarte på høringsbrevet. I tillegg er det kommet uttalelse fra enkelte privatpersoner. Det redegjøres for hovedinnholdet i høringsnotatet. Høringsinstansene ble spesielt anmodet om å uttale seg om rett til nødvendig helsehjelp og rett til å nekte/avslutte behandling. I tillegg ble høringsinstansene bedt om å kommentere de økonomiske og administrative konsekvensene særskilt.
De fleste høringsinstansene har kommentert rett til nødvendig helsehjelp, og et stort flertall går inn for alternativet som ikke knytter retten til helsehjelp til en bestemt tidsfrist, men lar det være opp til en individuell vurdering når helsehjelpen skal ytes. Om lag en tredjedel av høringsinstansene har kommentert reglene om rett til å nekte/avslutte behandling, og det store flertall av disse slutter seg i hovedsak til forslaget i høringsnotatet om regler som hjemler adgang til å avslutte behandling eller at pasienten kan nekte å motta livsnødvendig behandling på nærmere fastsatte vilkår selv om pasienten er i en nødrettssituasjon. En tredjedel av høringsinstansene har kommentert reglene om rett til selvbestemmelse, og et stort flertall av disse er i hovedsak positive til lovutkastet. De fleste instanser har uttalt seg om de økonomiske og administrative konsekvensene av lovforslaget. Mange peker på at innføring av rett til spesialisthelsetjeneste vil medføre økte kostnader. De fleste peker også på at lovforslaget vil medføre økt tidsbruk på prosedyrespørsmål, og behandling av klagesaker fremfor direkte pasientbehandling. Når det gjelder rett til fornyet vurdering er et stort flertall av dem som har kommentert forslaget, i hovedsak positive. Om lag en tredjedel av instansene har kommentert rett til valg av sykehus, og det store flertall av disse er positive til bestemmelsen og mener at retten må gjelde over hele landet. Det store flertall som har uttalt seg om rett til medvirkning og informasjon, slutter seg i hovedsak til bestemmelsene i lovutkastet. En tredel av instansene har kommentert klagereglene, og flertallet av disse er i hovedsak positive. Flertallet av dem som har uttalt seg om pasientombudsordningen, støtter de forslag som ligger i lovutkastet, men mange mener at ombudene i tillegg til spesialisthelsetjenesten også bør ha kommunehelsetjenesten som virkeområde.
Det redegjøres for gjeldende rett som er nedfelt i ulike særlover.
Forholdet til annet regelverk kommenteres, og det vises bl.a til at det er opprettet en midlertidig pasientskadeordning som trådte i kraft 1. januar 1988, kalt Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) med regler basert på et objektivisert ansvar. Det vises videre til relevante bestemmelser i folketrygden og i lov om sosiale tjenester m.v.
Det gis en kort orientering om relevant lovgivning i Sverige, Danmark, Finland og Israel.
Sverige har ikke en særskilt lov om pasientrettigheter. Prinsippene om pasienters rettigheter er imidlertid nedfelt i flere ulike lover. Pasientens selvbestemmelsesrett innebærer at han fritt kan avstå fra behandling. Det er i Sverige innført fritt sykehusvalg innenfor den helseregion man tilhører. Det vises ellers til at den svenske regjeringen i juni 1998 la fram en proposisjon om « Patientens ställning » hvor det bl.a er foreslått å styrke pasientens rett til informasjon og å lovfeste retten til fornyet vurdering.
Også i Danmark er pasienters rettigheter nedfelt i flere ulike lover. Det vises til at det der behandles et forslag om lovfesting av pasientenes rett til helsetjenester. I Danmark er det fra 1993 innført fritt sykehusvalg over hele landet for lokalsykehusfunksjoner. En pasientrettighetslov ble vedtatt av Folketinget i juni 1998, og denne inneholder bestemmelser om informasjon og selvbestemmelsesrett, representasjon, sultestreik, avvisning av å motta blod og blodprodukter og livstestamente, journalinnsyn, detaljerte regler om taushetsplikt og bestemmelser om klage over helsepersonell.
Finland har en egen lov om pasientrettigheter som gjelder både privat og offentlig helsetjeneste, og inneholder bestemmelser om rett til helsehjelp, inntak for behandling, rett til informasjon, pasientens selvbestemmelsesrett, mindreårige pasienters stilling, øyeblikkelig hjelp, pasientombud, klage og journalføring. En pasient har rett til, innenfor de ressurser som er til rådighet, nødvendig helsehjelp. Undersøkelse og behandling skal gis i samråd med pasienten, og han kan motsette seg behandling. Loven inneholder imidlertid ikke noe krav om samtykke. For øvrig inneholder loven bestemmelser om klagerett for pasienten og en lovfestet pasientombudsordning.
Israel har nylig vedtatt en lov om pasientrettigheter. Loven gir på nærmere bestemte vilkår pasienten rett til helsehjelp. Det gis også bestemmelser om informert samtykke, samt at det på alle offentlige sykehus skal være etiske komiteer som skal overvåke og informere om de vanskelige situasjonene der pasientens samtykke ikke kan innhentes.
Det redegjøres for relevante internasjonale deklarasjoner, og det vises bl.a til at WHOs Europakontor har utarbeidet en deklarasjon om pasienters rettigheter og et charter om reformer i helsetjenesten. Det vises videre til at Ministerkomiteen i Europarådet i 1996 vedtok en konvensjon om menneskerettigheter og biomedisin og til Den europeiske menneskerettighetskonvensjon artikkel 2 og tilsvarende artikkel 6 i FN-konvensjonen om sivile og politiske rettigheter som bestemmer at enhvers rett til livet skal beskyttes ved lov. Videre nevnes FN-konvensjonen om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter som ble ratifisert av Norge i 1976. Spesielt framholdes at norske myndigheter anerkjenner at samer har rettigheter i forhold til artikkel 27 i FNs konvensjon om sivile og politiske rettigheter fra 1966 og ILO-konvensjon nr. 169 om urfolk og stammefolk i selvstendige stater som ble ratifisert av Norge i 1990, og det drøftes hvordan disse har relevans for pasientrettigheter. Det framholdes at det for individer med samisk kulturell bakgrunn vurderes særtiltak som følge av de grupperettigheter som ligger i urfolkeretten i folkeretten.
I drøftingen av behovet for ny lovgivning framheves det at en samlet lov om pasientrettigheter vil kunne bedre pasientens kunnskap om egne rettigheter, og at slik kunnskap er et viktig bidrag til å styrke pasientens rettsstilling i møtet med helsetjenesten. Det understrekes at rettigheter må virke sammen med andre virkemidler som organisering og finansiering for å fungere godt. Etter departementets syn vil rettigheter på dette området måtte være skjønnsmessige, og derfor mindre presise, slik at rettighetsfesting får mindre verdi som styringsverktøy. Det påpekes at det er en fare for vridningseffekter til fordel for presist definerte lidelser, på bekostning av mer sammensatte og diffuse plager, og at rettighetsfesting kan medføre en ressursvridning fra pasientbehandling til klage- og domstolsbehandling. En sterkere rettighetsfesting kan ifølge departementet også medføre at den politiske styringen med helsevesenet vil bli redusert til fordel for juridisk og medisinsk styring, og at for den enkelte pasient kan rettighetsfesting bidra til å styrke pasientenes maktstilling i helsevesenet.
Forskjellen mellom formelle og materielle rettigheter drøftes, og det framholdes at det etter departementets syn er viktigst å regulere de formelle rettighetene som sikrer pasientenes rettssikkerhet når de har blitt pasienter, og som sikrer en viss rettferdighet ved tildeling av helsetjenester. I proposisjonen er det bare de ubetingede rettigheter som blir omtalt som rettskrav eller materielle rettigheter. Etter departementets vurdering vil formelle rettigheter ivareta de viktigste hensynene bak en pasientrettighetslov, nemlig pasientens rettssikkerhet i vid forstand, og det påpekes at det er usikkert hvor effektive materielle rettigheter faktisk vil være fordi rettigheten vil måtte bli skjønnsmessig og fordi både kriteriene og sanksjonssystemet trolig vil favorisere pasienter med presist definerte lidelser og de mest pågående pasientene.
Det uttales at formålet med pasientrettighetsloven er at helsetjenesten skal lede til bedre helse og livskvalitet for befolkningen og sikre hele befolkningen, uavhengig av alder, kjønn og bosted, god tilgang på helse- og omsorgstjenester av god kvalitet i en offentlig styrt helse- og omsorgssektor. Det uttales at departementets forslag til formålsbestemmelse er basert på verdier som rettssikkerhet, forutberegnelighet, likhet og rettferdighet.
Loven bør etter departementets vurdering gjelde for enhver som oppholder seg i riket og i tråd med det som er vanlig i norsk forvaltningsrett uten at det stilles krav om statsborgerskap. Det stedlige virkeområdet foreslås begrenset til riket. For personer som oppholder seg utenfor fastlands-Norge, skal loven gjelde bare i den utstrekning det bestemmes i forskrift.
Departementet er kommet til at det er mest hensiktsmessig å definere begrepet « pasient » på en måte som mest mulig er i tråd med den alminnelige språklige forståelse, og foreslår at begrepet brukes om personer som gis eller tilbys helsehjelp.
Departementet bemerker at pasientens pårørende etter lovforslaget vil ha flere funksjoner og roller overfor både pasient, helsepersonell og helsetjenesten, og at hvem som skal regnes som pasientens pårørende derfor må defineres, og forholdet mellom de aktuelle personene klargjøres. Departementet foreslår at følgende personer skal anses som pasientens pårørende: ektefelle, registrert partner, person som lever i ekteskaps- eller partnerskapslignende samboerskap med pasienten, myndige barn, foreldre eller den som har foreldreansvaret, myndige søsken, verge eller hjelpeverge. Departementet mener at pasienten innenfor den angitte kretsen av pårørende, skal kunne bestemme hvem som skal være hans eller hennes nærmeste. Dersom pasienten ikke har oppgitt noen som sin nærmeste, skal den som har « varig og løpende kontakt med pasienten » velges.
Departementet bemerker at under definisjonen av helsehjelp bør alle sider av de tjenester helsevesenet yter, være dekket slik at forebyggende, diagnostisk, behandlende og rehabiliterende helsehjelp omfattes, og i tillegg også helsehjelp som ikke har som siktemål å endre pasientens situasjon, men å sørge for at pasientens tilstand ikke forverres.
Det foreslås at en med « helsetjenesten » i loven skal forstå primærhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og tannhelsetjenesten. Etter departementets vurdering er det viktig å angi hvem som regnes som helsepersonell i definisjonsbestemmelsen, og foreslår at helsepersonell i lovens forstand er personer som nevnt i ny lov om helsepersonell § 3.
Departementet har kommet til at forskriften om ventetidsgaranti bør videreføres, og viser til at det er foreslått en hjemmel for slik forskrift i forslag til ny lov om spesialisthelsetjenesten. Departementet mener imidlertid at det ikke ligger til rette for en rettighetsfesting av ventetidsgarantien.
Det vises til at Stortinget i forbindelse med behandlingen av St.meld. nr. 44 (1995-1996) om ventetidsgarantiens kriterier og finansiering vedtok å be Regjeringen legge fram en framdriftsplan for når og hvordan de fleste pasienter i gruppe III skal få 6-månedersgaranti. Det uttales at på bakgrunn av de erfaringer som er gjort med garantiordningen, og fortsatt usikkerhet om i hvilken grad den nye ventetidsgarantien vil innfri målsettingene om redusert ventetid, riktigere prioritering og utjamning av ventetidene mellom norske sykehus, er departementet av den oppfatning at det vil være uheldig å innføre en ny 6-månedersgaranti.
Departementet har vurdert hvorvidt pasienten bør få en rett til å få behandling i utlandet finansiert av fylkeskommunen, hvis fylkeskommunen ikke kan skaffe behandling ved en offentlig finansiert institusjon innen tre måneder, men vil ikke foreslå at det innføres en rett til å få finansiert behandling i utlandet ved brudd på ventetidsgarantien.
Det framholdes at formålet med dagens vurderingsgaranti er å sikre pasienten tilgang til spesialisthelsetjenesten. Departementet vil ytterligere styrke pasientenes muligheter til å få sin helsetilstand vurdert ved å foreslå en rettighetsfesting av dette i § 2-1. Det uttales at rett til å få vurdering i utgangspunkt er et pålegg til yter av spesialisthelsetjeneste om å overholde fristen på maksimalt 30 virkedager, samt skape en trygghet og forventning blant pasientene om rask tilbakemelding. Etter departementets oppfatning bør vurderingen av hva som er forsvarlig ventetid for å få vurdert en tilstand, baseres på sykdommens alvorlighet og ikke på diagnose. Departementet mener således at det vil være uheldig å erstatte den medisinske prioritering og vurderingen av forsvarlighet med differensierte tidsfrister basert på diagnose. Departementet legger til grunn at den medisinske prioriteringen og forsvarlighetsvurderingen må være bestemmende for når pasienten skal ha tilbakemelding, og at fristen på 30 dager må anses som en maksimumsfrist som gjelder i de tilfeller det er forsvarlig å la pasienten vente så lenge. Det følger av forslag til § 7-1 at pasienten eller dennes representant skal kunne anmode den som yter helsehjelp, om at retten til vurdering etterleves. Hvis anmodningen ikke tas til følge, skal det kunne klages til fylkeslegen.
Det foreslås i § 2-2 rett til fornyet vurdering i spesialisthelsetjenesten. Retten bør etter departementets oppfatning oppstå på det tidspunkt pasienten har fått første vurdering. Det er etter forslaget visse begrensninger i retten til å få ny vurdering av sin helsetilstand idet fornyet vurdering bare kan kreves én gang for samme tilstand. Det er også et vilkår at allmennlegen er enig i at det er behov for at spesialisthelsetjenesten foretar en ny vurdering. En ny vurdering vil stå som et selvstendig alternativ til den opprinnelige. Det følger av forslaget til § 7-1 at pasienten eller dennes representant kan anmode den som yter helsehjelp, om at rettigheten etterleves. Hvis anmodningen ikke tas til følge, skal det kunne klages til fylkeslegen.
Det foreslås i § 2-3 rett til fritt sykehusvalg. Det forutsettes at retten er begrenset til den offentlige spesialisthelsetjenesten inkludert statssykehusene, og at hjemfylket skal betale for behandlingen. Pasienten skal etter lovforslaget kunne bestemme hvor behandlingen skal skje, men ikke nivået på behandlingen. Retten til fritt sykehusvalg skal også gjelde distriktspsykiatriske sentra. Barne- og ungdomspsykiatrien skal imidlertid etter forslaget holdes utenfor ordningen med fritt sykehusvalg. Fritt sykehusvalg skal også gjelde for vurdering og fornyet vurdering. Departementet foreslår imidlertid at retten til å få vurdert henvisningen innen 30 dager faller bort, hvis pasienten velger å bli vurdert ved sykehus utenfor bostedsfylket. Departementet går også inn for at fylkeskommunens plikt til å skaffe behandling innen 3 måneder ved annen institusjon faller bort, hvis pasienten velger sykehus utenfor fylkeskommunen. Ellers foreslår departementet at prioritering av pasienter ikke skal kunne skje på grunnlag av bosted, men baseres på et medisinskfaglig skjønn.
Det foreslås at ansvaret for å legge forholdene til rette for at pasienten får nødvendig informasjon påligger eierne av de institusjoner som omfattes av retten til fritt sykehusvalg. Det omfatter innhenting og tilrettelegging av data om ventetider og formidling av informasjonen.
Departementet foreslår at reiseutgiftene skal deles mellom pasienten og folketrygden, og vil komme tilbake til hvordan delingen skal gjennomføres i forbindelse med budsjettet for 2000.
Departementet går inn for at retten til fritt sykehusvalg også skal gjelde i psykiatrien, likevel slik at retten blir tilpasset de særskilte forhold som gjør seg gjeldende der. Departementets vurdering er imidlertid at fritt sykehusvalg ikke skal innføres for barne- og ungdompsykiatrien fordi en bærende idé innen behandlingsapparatet der er at barnet må behandles i sitt nærmiljø og i forhold til sitt nettverk.
Det foretas en drøfting av om det skal innføres en materiell rett til helsehjelp for hele helsetjenesten. Etter departementets syn vil rettigheter først og fremst komme dem til gode som lider av relativt presist beskrevne sykdommer med konkrete behandlingsmuligheter slik at faktisk underprioriterte lidelser vil kunne få enda vanskeligere med å nå opp dersom en slik rett innføres. Det framholdes at prinsippet om at helsehjelp skal ytes på laveste effektive omsorgsnivå harmonerer med retten til nødvendig helsehjelp i kommunehelsetjenesten, mens en rett til spesialisthelsetjeneste vil kunne medføre en prioritering av spesialisthelsetjenester i større utstrekning enn det faglig sett er grunn til. Etter departementets syn vil rettighetsfesting gjøre kostnadskontrollen vanskeligere og vanskeliggjøre fylkeskommunenes ansvar for tjenesteproduksjonen. Det uttales at ressurser som må brukes på klage- og domstolsbehandling, gjør at innføring av rettigheter kan være mindre kostnadseffektivt enn ikke å ha rettigheter.
Det vises til at sosialkomiteen i Innst.S.nr.165 (1994-1995) ga sin tilslutning til å innføre en generell rett til nødvendig helsehjelp også for spesialisthelsetjenesten etter modell av kommunehelsetjenesteloven. Departementet går inn for å videreføre rett til øyeblikkelig hjelp i spesialisthelsetjenesten som i gjeldende rett. Når det gjelder spørsmålet om å rettighetsfeste en rett til spesialisthelsetjeneste ut over det som følger av gjeldende rett, finner departementet ikke grunn til dette. En rettighetsfesting av ventetidsgarantien i pasientrettighetsloven vil etter departementets syn være å videreføre og forsterke de problematiske sidene ved denne, og departementet går derfor ikke inn for dette, men vil videreføre ventetidsgarantien i sin nåværende form.
Departementet har i ny lov om spesialisthelsetjeneste foreslått at både kommunehelsetjenesten og fylkeskommunene pålegges plikt til å utarbeide individuelle planer for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Det uttales at på bakgrunn av at en rett til individuell behandlingsplan i pasientrettighetsloven vil kunne innebære misforståelser med hensyn til hva rettigheten går ut på, fremmer ikke departementet forslag om individuelle planer i pasientrettighetsloven.
Departementet foreslår å lovfeste pasientens medvirkningsrett. Det understrekes at medvirkning alltid vil være basert på frivillighet. Etter departementets vurdering er det tilstrekkelig å sikre pasienten rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Hvis pasienten er uenig i helsepersonellets avgjørelse om metodevalg, kan pasienten kreve fornyet vurdering eller velge å motta behandling på annet sykehus. Det uttales at hovedregelen om at pasienten skal få bestemme hvem som skal delta under behandlingen eller undersøkelsen, i de langt fleste tilfeller skal respekteres. Departementet understreker at erfaringstilbakeføring fra pasienter er en viktig del av medvirkningsretten.
Departementet foreslår å lovfeste en generell rett til informasjon. Etter forslaget skal pasienten få informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og i innholdet i helsehjelpen. Dette omfatter alle former for helsehjelp, og vil således ikke være begrenset til behandling, men også informasjon om diagnose og prognose. Informasjonsplikten vil også gjelde alternative fremgangsmåter, herunder om risiko. Pasienten skal få informasjonen automatisk og uten å be om det. Informasjonen skal være tilstrekkelig for at pasienten kan samtykke i forslaget til helsehjelp og til at pasienten blir i stand til å medvirke ved valg av helsehjelp, bl.a behandlings- eller pleieform, der det er mer enn ett alternativ. Det uttales at etter omstendighetene vil informasjonsplikten gå lenger enn det som er nødvendig for å dekke disse spesifikke formålene. Pasienten kan f.eks. ha behov for informasjon av hensyn til å kunne planlegge sitt framtidige liv. I utgangspunktet skal pasienten selv kunne bestemme at han eller hun ikke skal ha enkelte opplysninger. Helsepersonell skal respektere pasientens ønske om å ikke bli informert.
Det påpekes at retten til å nekte å motta informasjon ikke kan gjelde uinnskrenket, f.eks. hjemler smittevernloven at legen snarest mulig skal gi en smittet person med allmennfarlig smittsom sykdom informasjon om sykdommen, smittsomhet og smittemåter samt personlig smitteveiledning. I tilfelle informasjon ikke gis til pasienten, skal dette begrunnes og nedtegnes i journalen.
Det uttales at det i særlige tilfeller kan tenkes situasjoner der pasienten ikke bør ha rett til informasjon. Det er foreslås derfor at informasjon kan unnlates når det foreligger nødrettssituasjon, enten ved fare for pasienten selv eller av hensyn til de nære omgivelsene.
Det framholdes at pasienter også har rett til etterfølgende informasjon om skader og komplikasjoner.
Det framholdes at informasjon om en pasients helsetilstand er taushetsbelagte opplysninger, slik at pasientens samtykke i utgangspunktet er nødvendig for at pårørende skal informeres. Der pasienten har representant, trer denne inn i pasientens rettigheter, og skal ha informasjon i samme utstrekning som om pasienten selv hadde hatt full evne til å motta informasjon. Foreldre eller andre med foreldreansvaret har rett til informasjon når barnet er under 16 år. Likeledes har de en rett til informasjon når barnet er mellom 12 og 16 år, med mindre barnet motsetter seg det av grunner som bør respekteres. Endelig har foreldre eller andre med foreldreansvaret for barn under 18 år rett til den informasjon som er nødvendig for å oppfylle foreldreansvaret. For å sikre at barneverntjenesten er i stand til å ivareta sitt ansvar, foreslås det at også barneverntjenesten skal ha informasjon når omsorgen for barnet er overtatt etter barnevernloven.
Det framholdes at retten til informasjon tilpasset den enkelte pasients individuelle behov tilsier at det bør skaffes tolk eller pasienten bør bli betjent av samisktalende helsepersonell når dette er nødvendig for at pasienten skal gis informasjon som tilfredsstiller kravene i lovutkastet.
Pasientenes behov for at personlige opplysninger behandles med varsomhet og respekt bør etter departementets vurdering understrekes i loven. Det uttales at dersom helsepersonell på bakgrunn av opplysningsplikt har utlevert taushetsbelagte opplysninger om en pasient, bør pasienten få informasjon om dette i ettertid.
Det vises til at departementet har opprettet et statlig utvalg som skal vurdere og komme med konkrete forslag til lovregulering av forsikringsselskapenes adgang til å innhente, bruke og lagre helseopplysninger og livsstilsopplysninger som grunnlag for individuelle forsikringsavtaler.
Forslaget til § 4-1 innebærer at det lovfestes et generelt krav om informert samtykke i pasientrettighetsloven. Den foreslåtte bestemmelsen innebærer også at pasienten kan trekke tilbake sitt samtykke, og at helsepersonell skal gi nødvendig informasjon om konsekvensene av tilbaketrekkingen. Departementet har foreslått å sidestille uttrykkelig og stilltiende samtykke. Det foreslås en bestemmelse om at departementet kan gi forskrifter om krav til skriftlig samtykke, eventuelt andre formkrav, for visse typer helsehjelp. Den « helserettslige myndighetsalder » foreslås som hovedregel satt til 16 år. Dersom helsepersonellet mener pasienten mangler kompetanse til å samtykke, skal dette begrunnes og nedtegnes i pasientens journal og legges fram for pasienten og dennes nærmeste pårørende. Etter departementets vurdering er det praktisk å lovfeste at helsepersonell kan legge til grunn et antatt eller presumert samtykke.
Departementet viser til at kretsen av pårørende etter definisjonen i lovutkastet også omfatter hjelpeverge og verge, og at dette innebærer at hjelpevergen kan samtykke til at helsehjelp skal gis, eller at slik hjelp ikke skal gis, på vegne av pasienten. Hjelpevergens samtykke skal ikke kunne gå foran pasientens eget, så lenge denne er kompetent til å treffe avgjørelse selv. Departementet mener det er behov for å klargjøre forholdet mellom vergen og umyndiggjorte og foreslår at det presiseres at vergen overtar samtykkekompetansen på vegne av den umyndiggjorte.
Det understrekes at dersom det skal settes i verk tiltak som pasienter motsetter seg, kreves hjemmel i lov. Det presiseres imidlertid at nødrettsreglene kan hjemle adgang til å gripe inn med medisinsk behandling overfor personer uten samtykkekompetanse selv om de motsetter seg dette. Departementet foreslår at nødrettsprinsippet lovhjemles i helsepersonelloven § 7.
Departementet har kommet til at særlige regler om nektelse av behandling bør begrenses til de tre konkrete situasjoner, nemlig behandling ved blodoverføring, behandling ved intravenøs næring og generell livsforlengende behandling. Det foreslås som grunnlag for å nekte eller å avslå behandling at pasienten er myndig og har full samtykkekompetanse, og at pasienten må ha fått og forstått informasjon om følgene for egen helse av nektelsen. Departementet foreslår at synspunkter fra pasientens nærmeste pårørende kan respekteres når denne tilkjennegir pasientens oppfatning, og denne oppfatningen åpenbart bør respekteres. Det understrekes imidlertid at en slik anmodning fra pasientens nærmeste pårørende ikke medfører at helsepersonellet kan unnlate å foreta en selvstendig vurdering og at det vil være helsepersonellet som tar den endelige avgjørelse.
Departementet er kommet til at ordningen med livstestamenter ikke bør lovfestes.
Etter departementets vurdering vil de foreslåtte regler tilfredsstille de krav som stilles i relevante internasjonale konvensjoner.
Etter departementets vurdering er retten til journalinnsyn en svært sentral pasientrettighet som sammen med retten til informasjon danner grunnlag for å utøve mange av de andre rettighetene som foreslås i pasientrettighetsloven. På denne bakgrunn er departementet kommet til at pasientens rett til innsyn i egen journal bare bør begrenses i de tilfeller hvor dette er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten selv, eller innsyn er klart utilrådelig av hensyn til pasientens nærstående.
Bestemmelsene om pårørendes rett til informasjon etter kapittel 3 foreslås gitt tilsvarende anvendelse på innsynsrett i journal. Dersom pasienten ikke kan ivareta sine interesser, skal pasientens nærmeste pårørende ha rett til innsyn i journal. Det foreslås at nærmeste pårørende gis rett til innsyn i journal etter pasientens død med mindre det foreligger særlige grunner for å unnta opplysningene.
Dersom pasienten mener at journalen inneholder feilaktige eller mangelfulle opplysninger eller utilbørlige utsagn, kan pasienten be om at journalopplysninger rettes eller slettes. Det framholdes at som hovedregel bør feil og mangler rettes ved tilføyelser og ikke ved sletting, men etter departementets syn bør pasienten ha mulighet til å få slettet uriktige opplysninger i sin journal. Vilkårene for sletting vil blant annet være at journalen inneholder feilaktige eller misvisende opplysninger som pasienten eller andre som nevnes i journalen krever slettet fordi de representerer en personlig belastning selv om retting blir foretatt. Departementet foreslår at det er fylkeslegen som skal kunne slette journalopplysninger.
Departementet foreslår å videreføre gjeldende rett når det gjelder overføring og utlån av journal. For at pasienten skal vite hvor og til hvem journalopplysninger er overført, skal opplysninger om slik overføring nedtegnes i journalen.
For oversiktens skyld foreslår departementet at det i pasientrettighetsloven vises til den særlige rettigheten til helsekontroll som barn har etter kommunehelsetjenesteloven.
Departementet ønsker å videreføre de rettigheter som framkommer i forskrift om barn på sykehus vedrørende retten til å ha minst en av foreldrene til stede. Det foreslås en utvidelse i det at barns rett til å ha foreldrene til stede ikke bare skal gjelde sykehusopphold, men også ved innleggelse i andre helseinstitusjoner.
Også når det gjelder rett til aktivisering og stimulering, ønsker departementet å videreføre det innholdet som er nedfelt i forskrift om barn på sykehus.
Det framholdes at en viktig side av rettssikkerhetsbegrepet er muligheten til å få prøvet avgjørelser for overordnet organ. Etter departementets vurdering tilsier pasientenes behov for prosessuelt vern av rettighetene at det innføres adgang til å få prøvet og håndhevet sine rettigheter. I § 7-1 er det derfor foreslått innført en rett for pasienten eller dennes representant til å anmode om at rettigheten i pasientrettighetsloven blir etterlevd. I motsetning til de mer formelle klagereglene som fremgår av § 7-2, er denne bestemmelsen ment å virke som en uformell og ubyråkratisk måte å løse tvister mellom pasient og helsetjeneste på.
Det foreslås at i utgangspunktet skal forvaltningslovens regler for klagebehandling gjelde etter pasientrettighetslovens kapittel 7.
Pasienten skal kunne klage på at retten til vurdering ikke blir oppfylt, over brudd på retten til fornyet vurdering, og på at retten til valg av sykehus ikke blir reell. Det framholdes at lang ventetid ikke skal kunne være gjenstand for klage fordi § 2-3 ikke gir pasienten rett til å få gjennomført selve behandlingen, men kun rett til å bli prioritert på lik linje med andre pasienter med samme diagnose og tilstand.
Det framholdes at brudd på pasientrettighetslovens formelle rettigheter som retten til medvirkning, retten til informasjon, retten til å samtykke til helsehjelp og retten til innsyn i journal, kan være vanskelig å dokumentere for pasienten, men det understrekes at etter departementets vurdering kan pasienten ha stor interesse i oppfyllelse også av formelle rettigheter, slik at adgangen til å klage over manglende oppfyllelse av de formelle rettighetene derfor er en sentral rett for pasienten.
Det bør etter departementets syn være adgang til å gå til domstolen for å få fastsatt eller oppfylt sine rettigheter overfor helsetjenesten som en ytterligere prøvingsmulighet etter at klagemulighetene er oppbrukt. Det uttales at innføring av klagerett i pasientrettighetsloven ikke skal begrense adgangen til å fremme klage til Sivilombudsmannen.
Etter departementets vurdering bør klageretten i utgangspunktet begrenses til å gjelde for pasient eller dennes representant eller fullmektig. Pårørende foreslås imidlertid gitt klagerett der de har selvstendige rettigheter.
Det foreslås en klagefrist på fire uker når det gjelder anmodning om etterlevelse av pasientrettighetslovens bestemmelser. Når det gjelder fristen for å klage til fylkeslegen, har departementet ikke funnet grunn til å fravike de alminnelige bestemmelser i forvaltningsloven som oppstiller en klagefrist på tre uker.
Etter departementets vurdering er det mest hensiktsmessig at klager etter pasientrettighetsloven kan avgjøres på et lavest mulig nivå. Dersom den som yter helsehjelp, avviser anmodningen eller mener at reglene er overholdt, skal det kunne påklages til fylkeslegen. Ettersom forvaltningslovens system gjelder med hensyn til fylkeslegens kompetanse i klagebehandlingen, skal fylkeslegen kunne overprøve alle sider av saken, både rettsanvendelsen, overprøvelse av faktum og den skjønnsmessige vurdering. I tillegg skal fylkeslegen kunne prøve om saken er behandlet på riktig måte. Departementet fremmer forslag om at forvaltningslovens regler både når det gjelder behandling av enkeltvedtak og når det gjelder klage og omgjøring, skal gjelde for fylkeslegens behandling av klagesaker.
Departementet ønsker å lovfeste ordningen med pasientombud i alle fylker, og foreslår at det lages en egen formålsbestemmelse for pasientombudene der det framgår at pasientombudene skal arbeide for å ivareta pasientenes interesser og være et middel til å ivareta og øke kvaliteten i helsetjenesten.
Etter departementets vurdering bør pasientombudene inntil videre ha spesialisthelsetjenesten innenfor både somatikk og psykiatri som virkeområde. Det uttales at det på lengre sikt er ønskelig at en pasientombudsordning også omfatter kommunehelsetjenesten, men det foreslås å vente med en lovhjemling av dette inntil man har fått flere erfaringer med ordningen innenfor spesialisthelsetjenesten. Departementet anbefaler at de kommuner som finner det hensiktsmessig, avtaler forsøksordninger med fylkeskommunene hvor ombudsordningene også omfatter kommunehelsetjenesten, og eventuelt også sosialsektoren.
Departementet foreslår at fylkeskommunen skal ha ansvaret for pasientombudsordningene. Det understrekes at pasientombudenes uavhengige rolle må framheves for å redusere mulige inntrykk av å representere den samme myndighet som det klages på. Etter departementets syn må ombudene sikres faglig selvstendighet og uavhengighet som en nødvendig forutsetning for at de skal kunne ivareta sine oppgaver. Ombudene skal ha rett til å ytre seg fritt, og fylkeskommunene skal ikke ha instruksjonsmyndighet overfor pasientombudene i enkeltsaker. For at det ikke skal være tvilsomt at pasientombudene er uavhengige av ansvarlig instans, foreslår departementet at dette lovfestes.
Det foreslås at pasientombudenes oppgaver begrenses til å gi den som ber om det, informasjon, råd og veiledning, samt bistå vedkommende i møte med helsetjenesten. Pasientombudet skal kunne gi uttalelser og vurderinger av konkrete enkeltsaker, men disse skal ikke være bindende. Det er foreslått i lovteksten at pasientombudet, i tillegg til å gi en vurdering av forholdet, skal kunne foreslå konkrete tiltak til forbedringer. Det foreslås videre at pasientombudet skal pålegges å melde fra til klageinstanser eller tilsynsmyndigheter om tilstander som det er påkrevet at disse følger opp.
Departementet foreslår at enhver som mener feil er begått, skal kunne henvende seg til pasientombudet, og at den som henvender seg, skal ha rett til å være anonym. Da pasientombudene ikke skal ha selvstendig avgjørelsesmyndighet, har ikke departementet funnet grunn til å ha saksbehandlingsregler tilsvarende som for behandlingen av enkeltvedtak etter forvaltningsloven, og det vil etter forslaget ikke være adgang til å påklage uttalelsene som ombudene gir.
Det foreslås i § 8-8 en bestemmelse om adgang til å vedta utfyllende bestemmelser om saksbehandling.
Det framholdes at pasientombudets behandling av en sak ikke betyr at klageadgangen til Sivilombudsmannen er avskåret.
Det antas i proposisjonen at en lovfesting av vurderingsgarantien som en individuell rettighet ikke vil ha vesentlige økonomiske konsekvenser.
Ut fra at fornyet vurdering allerede finner sted for mange pasienter og at ordningen har et visst innsparingspotensial, antas det at rett til fornyet vurdering samlet sett ikke vil ha særlige økonomiske konsekvenser.
Det uttales at en aktivitetsøkning som følge av fritt sykehusvalg ikke vil påføre fylkeskommunene økte utgifter, og at alle utgifter som skyldes aktivitetsøkning, vil bæres av staten som med en økning på 2 % innlagte pasienter vil få en utgiftsvekst gjennom ordningen med innsatsstyrt finansiering på ca 300 mill. kroner, dersom en tar utgangspunkt i gjennomsnittskostnadene. En økning i antall poliklinikk-konsultasjoner på 2 % vil føre til en utgiftsøkning for staten på ca 80 mill. kroner.
Departementet legger til grunn at det må utarbeides egne regler for pasienter som velger behandling utenfor hjemfylket. Departementet vil komme tilbake til hvordan delingen av utgiftene mellom folketrygden og pasienten skal gjennomføres, i forbindelse med budsjettet for 2000.
Det uttales at pasientens rett til medvirkning vil kunne generere både besparelser og kostnader, og at størrelsen på disse komponentene bl.a vil avhenge av hvorvidt rettighetsfestingen vil endre helsepersonellets praksis. Departementet vurderer det som lite sannsynlig at praksis vil endres i nevneverdig grad og mener dermed at forslaget ikke vil medføre økonomiske kostnader av betydning.
Det uttales at retten til informasjon i lov om pasientrettigheter ikke vil ha selvstendige økonomiske eller administrative konsekvenser utover de kostnader som følger av at man kan anta at helsepersonellet vil få et økt behov for å dokumentere at informasjon er gitt. Et slikt eventuelt behov ventes å medføre at informasjonsaspektet gis sterkere fokus i pasientjournalen, noe som ikke antas å medføre økonomiske konsekvenser.
Med hensyn til informasjon etter behandling representerer lovforslaget en vesentlig endring i forhold til gjeldende rett. Etter forslaget har pasienten rett til informasjon etter at behandlingen har funnet sted, dersom pasienten er påført betydelig skade eller det er oppstått alvorlige komplikasjoner som følge av helsehjelpen. I de tilfeller der legen umiddelbart etter behandling vet at komplikasjon eller skade har funnet sted, legger departementet til grunn at legen informerer pasienten og tar de nødvendige skritt for å minimalisere konsekvensene for pasienten. Dersom gjenopprettende behandling ikke lar seg gjennomføre, plikter legen etter lovforslaget å informere pasienten om muligheten for å søke erstatning gjennom Norsk pasientskadeerstatning (NPE). Departementet har ingen holdepunkter for å anta at NPEs arbeidsmengde og utbetalinger vil øke i særlig omfang som følge av lovforslaget. Det uttales at med unntak av plikten til å opplyse om muligheten for erstatning, er lovforslagets bestemmelser til en viss grad en formalisering av den praksis man finner hos legene i dag. Kostnadene ved dette vurderes som moderate. Det drøftes hvilke tilleggskostnader som vil kunne inntreffe ved tilfeller der skade bli avdekket først etter flere år. Det konkluderes med at det er knyttet svært stor usikkerhet rundt kostnadsanslag forbundet med rett til informasjon etter behandling. Departementet finner det derfor ikke riktig å gjøre forsøk på tallfesting, men anser at det mest presise som kan sies om kostnadene, er at de i de fleste år vil være fraværende, men at kostnadene i de år de oppstår, vil kunne være store.
Lovfesting av krav til samtykke er en videreføring av gjeldende rett og vil således ikke gi økonomiske konsekvenser. Krav til dokumentasjon av at samtykke er gitt, vil øke noe. Kostnadene dette medfører, er antatt små og vanskelig identifiserbare og blir ikke tallfestet i proposisjonen.
Departementet anser kostnader ved at helsepersonell får ansvar for formelle prosedyrer ved representasjon for pasienter, som små og vanskelig målbare.
Når det gjelder rett til journalinnsyn, foreslås det en mindre utvidelse av gjeldende rett, men dette antas ikke å få økonomiske eller administrative konsekvenser.
Forslag om barns særlige rettigheter medfører ingen vesentlig endring i gjeldende rett og dermed ingen økonomiske eller administrative konsekvenser.
Lovforslag om klageregler vil kreve personellressurser, og spesielt vil det være behov for juridisk kompetanse. Det understrekes at klageretten vil kunne være kostnadsbesparende ved at helsepersonell i vissheten om at klager kan forekomme, etablerer bedre kvalitetssikringssystemer for å forhindre klager, og at klagereglene således kan bidra til å heve kvaliteten/standarden på helsetjenesten, og derigjennom virke effektiviserende. Ressursbehovet ved klagebehandling anslås til inntil ett nytt årsverk i gjennomsnitt pr. kommune/fylkeskommune, og inntil et halvt nytt årsverk i gjennomsnitt pr. fylkeslege. Kostnadene anslås til inntil 10 mill. kroner for kommune/fylkeskommune og inntil 5 mill. kroner for fylkeslegen.
Etablering av pasientombud i alle fylkeskommuner vil kunne begrense veksten i antallet klager til fylkeslegene. Det uttales at den økonomiske gevinsten som følge av dette er vanskelig å beregne. Hvis en skjønnsmessig antar at lovfesting av pasientombudsordningen pga økt publisitet vil generere 50 % aktivitetsøkning i forhold til i dag, blir gjennomsnittlig kostnad pr. pasientombud 1,35 millioner kroner. Kostnaden ved å opprette pasientombud i de fylker som ikke har et slikt ombud, anslås til mellom 2 og 4 mill. kroner. Eventuell kompensasjon til fylkeskommunene vil bli tatt opp i den ordinære budsjettprosess.
Det uttales at man må forvente at ny pasientrettighetslov vil medføre en begrenset økning i saksmengde for domstolene. Departementet finner det lite sannsynlig at rettssaker vil oppstå i nevneverdig omfang, og vurderer kostnadene ved domstolsbehandling til å være nær null. Et annet spørsmål er hvorvidt rettsapparatet avsier dommer som vil medføre vesentlig høyere krav til standard og kvalitet i helsetjenesten. Departementet vurderer risikoen for slike utfall av rettssaker for svært liten.